臨床醫(yī)學(xué)重點總結(jié)——高血壓

1、 高血壓原發(fā)性高血壓一、血壓分類和定義：原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。長期高血壓成為多種心血管疾病的重要危險因素，并影響重要臟器，如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官功能衰竭。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、高血壓：收縮壓>140mmHg和/或舒張壓>90mmHg即診斷為高血壓。2、單純收縮期高血壓：收縮壓>140mmHg，而舒張壓<90mmHg。三、流行病學(xué)：1、與年齡呈正比 2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 3、地理分布差異4、季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季5、與飲食習(xí)慣有關(guān)6、與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)7、與人群肥胖程度

2、和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)8、有一定的遺傳基礎(chǔ)四、病因：(一)遺傳因素 (二)環(huán)境因素 (三)其他因素五、發(fā)病機(jī)制】遺傳與環(huán)境因素：(一)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，(二)腎性水鈉潴留，(三)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAs)激活，(四)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常，(五)胰島素抵抗。六、病理：1、心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。2、腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。短暫性腦缺血發(fā)作。3、 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。4、 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。七、臨床表現(xiàn)

3、及并發(fā)癥：（一）臨床表現(xiàn)：1、癥狀：大多起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特殊臨床表現(xiàn)。約15無癥狀，僅在測血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。（1）常見癥狀：頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。（2）少見癥狀：視力模糊、鼻出血等。（3）累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。2、體征：心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音。周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點檢查的項目。（二）并發(fā)癥：1、心臟：左心室肥厚、擴(kuò)大，可導(dǎo)致心衰；并發(fā)冠心病、心絞痛、心梗及猝死。2、腦：可并發(fā)腦出血、腦血栓及短暫腦缺血發(fā)作等。3、腎：并發(fā)腎動脈硬化，可出

4、現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害、腎衰竭。4、血管：主動脈夾層、周圍血管病變等。八、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血，尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，血尿酸、血電解質(zhì)和心電圖。2、超聲心動圖3、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：動態(tài)血壓曲線呈現(xiàn)雙峰一谷， 24小時平均值<130/80mmHg，白天均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。4、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。5、血漿腎素活性(PRA)。6、眼底檢查：級，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；級，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動、靜脈交叉壓迫；級，眼底出血、滲出；級，視神經(jīng)乳頭水腫。九、診斷和鑒別診斷：1、高血壓診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱

5、或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。2、左、右上臂的血壓相差<10-20mmHg，右側(cè)>左側(cè)。如果左、右上臂血壓相差較大，提示一側(cè)鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變，例如大動脈炎、粥樣斑塊。3、懷疑直立性低血壓者：測量平臥位和站立位(1秒和5秒后)血壓。4、鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性5、評估靶器官損害和相關(guān)危險因素6、危險度分層：結(jié)合心血管疾病危險因素、靶器官損害及并發(fā)癥作出危險分層。危險度分層：分、級及低危、中危、高危、極高危。（一）心血管疾病危險因素1、男性>55歲，女性>65歲2、吸煙3、糖尿病4、血TC>5.72mmol/L，或LDLC>3.3

6、mmol/L，或HDLC<1.0mmol/L5、早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)6、腹型肥胖(腹圍：男性85cm，女性80cm)，或體重指數(shù)(BMI)>28kg/m27、高敏C反應(yīng)蛋白(hCRP)1mg/dl8、缺乏體力活動（二）用于分層的靶器官損害：1、左心室肥厚(心電圖或超聲心動圖)2、頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度(IMT)O9mm3、血肌酐輕度升高：男性115-133umol/L，女性107124umol/L4、微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性22mg/g，女性31mg/g。（三）用于分層的并發(fā)癥：1、心臟疾

7、病：心絞痛，心肌梗死，冠狀動脈血運重建，心力衰竭2、腦血管疾?。耗X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病，血肌酐升高：男性>133umol/L或女性>124umol/L，臨床蛋白尿>300mg/24h4、血管疾病：主動脈夾層，外周血管病)5、高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫十、治療：治療原則：個體化用藥，聯(lián)合用藥，按病情選藥（一）非藥物治療：1、合理膳食：低鹽、低脂、低糖。2、適量運動：適當(dāng)?shù)挠醒踹\動。3、戒煙限酒。4、情緒調(diào)節(jié)。（二）藥物治療：1、利尿劑：氫氧噻嗪 氯噻嗪 小劑量應(yīng)用。注意水、電解質(zhì)紊亂及對血脂、血糖、血尿酸代謝的影響。2、受

8、體阻滯劑：適合于心率快、心絞痛、心肌梗死后合并高血壓者。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。支氣管哮喘、重癥心衰、心室率過緩?fù)庵苎懿〉壬饔谩?、鈣拮抗劑：二氫吡啶類、維拉帕米、地爾硫卓，用長效制劑。4、ACEI：對伴有心衰、心梗、心絞痛、糖尿病、腎臟病等合并癥者尤為適宜。高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄禁用。常引起干咳。5、ARB：對ACEI不能耐受者，適宜心梗后、并發(fā)心衰、腎病、糖尿病者。6、-受體阻滯劑：易出現(xiàn)體位性低血壓，適宜于其它藥物無效者。高血壓急癥的救治一、常見高血壓急癥1、惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳

9、頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。2、高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動脈痙攣(椎基動脈、頸內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等)累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。3、高血壓腦?。河捎谶^高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或

10、全身抽搐。4、腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。二、高血壓急癥的治療（一）治療原則：（1）迅速降低血壓；選擇有效降壓藥，靜脈給藥，盡早口服降壓藥。（2）開始24小時，血壓降低2025，48小時內(nèi)血壓不低于160100mmHg。在隨后的12周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。 （二）降壓藥選擇與應(yīng)用1、硝普鈉：起始劑量25ug/min,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，停止滴注后，作用僅維持35min。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌肉顫動。長期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。2、硝酸甘油：起始劑量10ug/min，降壓起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失。主要用于急性心力衰

11、竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動過速、面部潮紅，頭痛和嘔吐等。常見繼發(fā)性高血壓的診斷要點：一、腎動脈狹窄臨床表現(xiàn)特點：1、多見于青年人和老年人，起病急，病情重。2、血壓異常增高，舒張壓多在120mmHg以上3、50%以上患者，上腹部有粗糙的收縮期雜音。4、眼底血管病變明顯，并伴有心、腦和腎臟并發(fā)癥。5、腎靜脈血漿腎素活性測定結(jié)果為病測高于分健測1.5倍以上。6、靜脈法數(shù)字減影造影和選擇性腎動脈造影可確定狹窄部位。二、腎實質(zhì)性高血壓：急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎和腎結(jié)核等。1、患者分別有鏈球菌感染史、尿路感染史禾結(jié)核感染史2、高血壓出現(xiàn)之前，已有浮腫和尿液改變（蛋白尿、血尿、管

12、型）。3、輔助檢查：慢性腎盂腎炎尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性和（或）尿中有膿球、管型。 腎結(jié)核尿中可查到結(jié)核桿菌等。三、原發(fā)性醒固酮增多癥：為腎上腺皮質(zhì)病變1、高血壓一般不呈惡性演進(jìn)，但對降壓藥反應(yīng)差。2、低血鉀伴有四肢軟弱無力，嚴(yán)重都現(xiàn)出現(xiàn)麻痹。3、高血鈉，代謝性堿中毒。4、血漿醛固酮明顯增高。5、血漿腎素活性明顯減低。6、腹后壁充氣造影、放射性核素腎上腺掃描和CT檢查，對定位診斷有意義。四、嗜鉻細(xì)胞瘤：主要為腎上腺髓質(zhì)腫瘤1、多數(shù)有陣發(fā)性高血壓，注射組織胺可誘發(fā)。2、具有出汗、心率快、低熱和煩躁等交感神經(jīng)表現(xiàn)。3、可伴有糖耐量減退，血糖增高。4、尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（VMA）增高。5、酚妥拉明試驗陽性6、B型超聲檢查和CT檢查可腫瘤部位。五、皮質(zhì)醇增多癥：為腎上腺皮質(zhì)增生成皮質(zhì)腫瘤，分泌過量皮質(zhì)激素所致。1、高血壓伴有向心性肥胖和皮膚紫紋。2、尿中17羥皮質(zhì)類固醇增高，往往伴有低血鉀癥和類固醇性糖尿病。3、地塞米樺抵制試驗陽性。4、化驗皮質(zhì)醇增加。5、核素腎上腺掃描、B型超聲波和CT檢查可幫助確定病變部位。六、大動脈疾