臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病理生理復(fù)習(xí)指導(dǎo)

1、病理生理1.二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房的影響: 跨瓣壓升高,左心房壓升高.2.左心房壓升高對肺循環(huán)的影響:引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高導(dǎo)致勞力性呼吸困難.3.肺動(dòng)脈高壓對右心室的影響:嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和右心衰,可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全. 二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室.嚴(yán)重時(shí)可有左心室的失用性萎縮.1 成人主動(dòng)脈瓣口3.0cm2瓣口面積減小一半時(shí),收縮期無明顯跨瓣壓差.瓣口1.0cm2時(shí),左心室收縮壓明顯升高,跨瓣壓差顯著2左心室對慢性主動(dòng)脈瓣狹窄造成的壓力負(fù)荷增加的主要代償是通過進(jìn)行性室壁向心性肥厚以平衡左心室收縮壓升高,維持正常收縮期室壁應(yīng)力與左心室排血量.

2、3嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血的機(jī)制1左心室壁增厚,心室收縮壓升高和射血時(shí)間延長,增加心肌氧耗2左心室肥厚,心肌毛細(xì)血管密度相對減少3舒張期心腔內(nèi)壓力增高,壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈4左心室舒張末壓升高導(dǎo)致舒張期主動(dòng)脈-左心室壓降低,減少冠狀動(dòng)脈灌注壓.臨床表現(xiàn)癥狀 1呼吸困難 首次發(fā)作常以運(yùn)動(dòng),精神緊張,性交或房顫為誘因并多先有勞力性呼吸困難.隨狹窄加重,出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難,端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難,甚至發(fā)生急性肺水腫2有以下情況i.突然大咯血,通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄,可為首發(fā)癥狀ii陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰iii急性肺水腫時(shí)咳大量分紅色泡沫狀痰iv肺梗死伴咯血3咳嗽 常見

3、,冬季明顯. 4 聲嘶 體征 中度二尖瓣狹窄常有二尖瓣狹窄面容,雙顴紺紅. 1二尖瓣狹窄的心臟體征:1心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@2心尖區(qū)可聞及S1和開瓣音,提示前葉柔順,活動(dòng)度好;若瓣葉鈣化僵硬,則S1減弱,開瓣音消失;3心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音,?？捎|及舒張期振顫.竇性心律時(shí),由于舒張晚期心房收縮,促使血流加速,使雜音增強(qiáng).房顫時(shí)不再有雜音舒張晚期的雜音增強(qiáng)2肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征;胸骨下左緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng),S2的肺動(dòng)脈成分亢進(jìn).由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張,在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音(Graham Stell雜音).右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不

4、全時(shí),胸骨左緣第4,5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音,吸氣時(shí)增強(qiáng).癥狀 1呼吸困難 勞力性呼吸困難見于晚期肺淤血.進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難,端坐呼吸和急性肺水腫2心絞痛,常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā),休息后緩解.3暈厥或接近暈厥 多發(fā)生能夠于直立,運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻.少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生.由腦缺血引起. 體征1心音:S1正常.若主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬,則S2主動(dòng)脈瓣成分減弱.常為單一性,嚴(yán)重者呈逆分裂.肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的S4,并可能捫及.先天性主動(dòng)脈瓣狹窄或瓣葉活動(dòng)度佳者,可在胸骨左,右緣聽到主動(dòng)脈瓣噴射音,不隨呼吸改變.如瓣葉鈣化僵硬則消失 2收縮期噴射性雜音;在S1稍后或緊隨噴射音開始,止于S2前,為吹

5、風(fēng)樣,粗糙,遞增-遞減型,在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響,向頸動(dòng)脈,胸骨左下緣或心尖區(qū)傳導(dǎo),常伴震顫. 3. 其他動(dòng)脈脈搏上升緩慢,細(xì)小而持續(xù)(細(xì)遲脈 plusus tardus).在晚期,收縮壓和脈壓均下降.嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄者,同時(shí)觸診心尖部和頸動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)明顯延遲.心尖搏動(dòng)相對局限,持續(xù)有力,若左心室擴(kuò)大,可向左下移位.有典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí),診斷容易.若合并關(guān)閉不全的和二尖瓣狹窄,多為風(fēng)心病.單純主動(dòng)脈瓣狹窄,年齡<15歲,以單葉瓣畸形多見;16-65歲,以先天性二葉瓣鈣化可能性大.>65歲,以退行性老年鈣化性病變多見.確診依賴于超聲心動(dòng)圖診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期

6、雜音伴X線或心電圖示左心房增大,一般可診斷.超聲心動(dòng)圖可確診.鑒別診斷1.經(jīng)二尖瓣口的血流增加:嚴(yán)重二尖瓣反流,大量左至右分流的先天性心臟病(如室間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉),高動(dòng)力循環(huán)(甲狀腺功能亢進(jìn),貧血)時(shí)心尖區(qū)可有短促隆隆樣舒張中期雜音,常跟隨于增強(qiáng)的S3后. 2Austin- Flint雜音3左房粘液瘤:瘤體阻塞二尖瓣口,產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音,其前有腫瘤撲落音,瘤體常導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全.其他疾病如發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,ESR增快和體循環(huán)栓塞等.主動(dòng)脈瓣狹窄雜音如傳導(dǎo)至胸骨左下緣或心尖時(shí),應(yīng)與二尖瓣/三尖瓣關(guān)閉不全,或室間隔缺損的全收縮音鑒別.此外，應(yīng)與胸骨左緣的其他收縮期雜音鑒別. 主動(dòng)脈

7、狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病鑒別: 1先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄的雜音最響在右鎖骨下. 2先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄難以鑒別.前者常合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,無噴射音,S2非單一性3梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移,使左心室流出道梗阻,產(chǎn)生收縮期中或晚期噴射性雜音.胸骨左緣最響,不向頸部傳導(dǎo),有快速上升的重搏脈.超聲心動(dòng)圖可資鑒別.并發(fā)癥1.房顫2急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥.患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺,不能平臥,咳粉紅色泡沫狀痰,雙肺布滿干濕性羅音.不及時(shí)搶救可致死3血栓栓塞4右心衰竭5感染性心內(nèi)膜炎6肺部感染1.心律失常2心臟性猝死3感染性心內(nèi)膜炎4體循環(huán)栓塞5心衰6胃腸道出

8、血心臟瓣膜病 (Valvular heart disease) (表二)狹窄二尖瓣主動(dòng)脈瓣治療A.一般治療:1預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)4呼吸困難者減少體力活動(dòng),限制鈉鹽攝入.避免和控制急性肺水腫的因素. B并發(fā)癥的處理: 1大量咯血:坐位,用鎮(zhèn)靜劑,靜脈注射利尿劑以降低肺靜脈壓2 急性肺水腫 處理原則與左心衰所致肺水腫處理原則相似,但注意1避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主,減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥,應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng),減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物;2正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益,僅在房顫伴快速心室率時(shí)可靜注毛花甙丙以減慢心率3房顫 治療目的為控制滿意心室率,爭取

9、恢復(fù)和保持竇性心律,預(yù)防血栓栓塞. 4預(yù)防栓塞5 預(yù)防右心衰C介入和手術(shù)治療 1經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 緩解二尖瓣狹窄的首選方法2閉式分離術(shù) 少用3直視分離術(shù) 瓣葉嚴(yán)重鈣化,病變累及腱索和乳頭肌,左心房內(nèi)有血栓的患者4人工瓣膜置換術(shù).適應(yīng)癥:1嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化,畸形,不宜作分離術(shù)者2二尖瓣狹窄合并明顯關(guān)閉不全者A內(nèi)科治療 主要目的為確定狹窄程度,觀察狹窄進(jìn)展情況,為手術(shù)指征的患者選擇合理手術(shù)時(shí)間;措施1預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎2無癥狀的輕度狹窄每2年復(fù)查1次中重度患者6-12個(gè)月復(fù)查1次3如有頻發(fā)房性期前收縮,應(yīng)予以抗心律失常藥物,預(yù)防房顫.主動(dòng)脈瓣狹窄患者不能耐受房顫,一但發(fā)生,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為竇性

10、心律. 4心絞痛治療5心衰患者應(yīng)限制鈉鹽攝入,可用洋地黃和小心應(yīng)用利尿劑.B外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法.重度狹窄伴心絞痛,暈厥或心衰為手術(shù)的主要指征.C經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)癥: 1嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克2嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄急需非手術(shù)治療,因有心衰而具有極高手術(shù)危險(xiǎn)者,作為以后人工瓣置換的過度3嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女4嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣的狹窄，但拒絕接受手術(shù)治者病理分類按面積分:輕度:1.5cm2-2.0cm2中度:1.0cm2-1.5cm2重度<1.0cm2. 按瓣膜病變分:隔膜型:瓣葉間粘連,瓣膜輕-中度增厚,以小瓣為主,主瓣仍可輕度活動(dòng);漏斗型:主瓣也發(fā)生嚴(yán)重增厚,失去活動(dòng)性,瓣葉間粘連嚴(yán)重,瓣膜口縮小呈魚口狀.>1cm2為輕度狹窄，0.751cm2為中度狹窄，<0.75cm2為重度狹窄主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣炎引起,少數(shù)先天性發(fā)育異?；駻S引起瓣膜鈣化所致.風(fēng)濕性者常與二尖瓣病變合并發(fā)生聯(lián)合瓣膜病變.在心室收縮期,左心室血液排出受阻,左心室因壓力性負(fù)荷升高而發(fā)生代償性肥大.血液在加壓請卡快速通過狹窄的主動(dòng)脈瓣口,產(chǎn)生旋渦與震動(dòng),引起主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性雜音.久之,左心室失代償,相繼出現(xiàn)左心衰,肺淤血,肺動(dòng)脈高壓及右心衰.臨床上可先后出現(xiàn)心絞痛,脈壓減小,X線檢查靴形心發(fā)病機(jī)制多由風(fēng)濕性心內(nèi)