美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會婦產(chǎn)科臨床緊急準(zhǔn)備共識解讀(全文)

1、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會 " 婦產(chǎn)科臨床緊急準(zhǔn)備 " 共識解讀(最全版)2014 年 3 月 美 國 婦 產(chǎn) 科 醫(yī) 師 學(xué) 會 (American College of Obstetricians and Gynecologists ， ACOG) 及其病人安全與質(zhì)量提高委 員會(Committee on Patie nt Safety and Quality Improveme nt, CPSQI)發(fā)布了 590 號專家共識婦產(chǎn)科臨床緊急準(zhǔn)備 1，替代了 2011 年 4 月公布的 487 號共識 2 ，納入更多的臨床研究，堅持把產(chǎn)科快速反應(yīng)團 隊(rapid respons

2、e team, RRT)列為高危孕產(chǎn)婦管理模式1,2。一、概述產(chǎn)科是高?？剖抑?，突發(fā)情況多，病情變化快，產(chǎn)科醫(yī)生隨時可能 面臨患者的突發(fā)急癥，如災(zāi)難性產(chǎn)科出血、子癇、子宮破裂、產(chǎn)婦呼吸心 跳驟停等。早期識別潛在的病情惡化征象，規(guī)范管理產(chǎn)科急癥，包括配備 急救車或急救箱、建立快速反應(yīng)團隊、開展多學(xué)科協(xié)作、擬定應(yīng)急預(yù)案、 使用"現(xiàn)狀-背景-評估-建議 "(situation-background-assessment-recommendation， SBAR) 標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式、實施急癥的培訓(xùn)和模擬演練，及時有效的干預(yù)可減少母嬰死 亡和不良結(jié)局?！窘庾x】 在美國過去的幾十年間，

3、與分娩相關(guān)的嚴(yán)重母體并發(fā)癥上 升了 75%, 尤其產(chǎn)后出血發(fā)生率較前上升 114% 3。 2014 年 Lancet 報道 全球 73% 的孕產(chǎn)婦死亡系直接產(chǎn)科原因所致，其中產(chǎn)后出血是首位因素 (占 27.1%) ，東亞地區(qū)更是占到了 35.8% ，而大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn) 婦死亡是可以避免的 4 。應(yīng)對產(chǎn)科急癥需要有計劃的開展多學(xué)科合作， 提 前配備資源，建立早期預(yù)警系統(tǒng)，指定應(yīng)急人員，定期演練以確保人人都 知道面臨危急事件時自己的角色或職責(zé)，出色的溝通和有效的團隊協(xié)作可 大大提高應(yīng)急反應(yīng)的效率和效果。二、計劃 針對潛在危急事件提前擬定計劃，應(yīng)涵蓋與實際情景或患者相關(guān)的潛 在和現(xiàn)存風(fēng)險的評

4、估。【解讀】 擬定該類計劃頗具挑戰(zhàn)性，應(yīng)結(jié)合既往常見或罕見的急癥 發(fā)生情況。 強調(diào)全體人員共同參與審計方案和多學(xué)科協(xié)商， 使計劃最優(yōu)化 此外，緊急情況下，一線醫(yī)務(wù)工作者如床旁護士，可基于其評估立即啟動 干預(yù)，建立批判性思維，充分發(fā)揮 "發(fā)起者 "的角色，積極參與救治工作， 而不是像傳統(tǒng)的等待產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)布指令 5 。三、在門診提前配備急救物資將所有已知的必要的物資置于中心可及的位置，確保急癥發(fā)生時不因 尋找物資而浪費時間，常見的做法是配備急救車?！窘庾x】 應(yīng)基于證據(jù)和實際需求配備急救車的物資，適時調(diào)整，及 時補充易耗損及過期的物品。事先配備的物資應(yīng)涵蓋所有門診潛在急癥所 需，

5、如子癇抽搐、過敏反應(yīng)、低血壓等，可根據(jù)實際需要配備一個簡便的 急救包，并建立對病情不穩(wěn)定患者的轉(zhuǎn)運計劃。同時，應(yīng)急團隊領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng) 具有初步管理臨床急癥、合理利用現(xiàn)場資源、啟動隨時可用的應(yīng)急反應(yīng)團 隊的能力 1 。四、在住院部建立早期預(yù)警系統(tǒng)產(chǎn)科危急重癥往往是突如其來并且是災(zāi)難性的，如羊水栓塞、子宮破 裂或重型胎盤早剝。然而，許多危機事件發(fā)生前會經(jīng)歷一段病情不穩(wěn)定期， 及時的干預(yù)有助于避免災(zāi)難發(fā)生。臨床醫(yī)生或護士必須及早識別病情惡化 征象，這些征象俗稱"扳機點"，通常未被認(rèn)為是緊急事件而忽略。一旦出 現(xiàn)這些病情惡化的征象，即要求醫(yī)療團隊根據(jù)預(yù)案立即采取進一步措施， 正確及早識別

6、這些征象，并納入應(yīng)急預(yù)案。類似的預(yù)案有母嬰健康保密調(diào) 查機構(gòu)(Confidential Enquiry into Maternal and Child Health ， CEMACH)推薦的英國改良版產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)(the Modified EarlyObstetric Warning System， MEOWS)。見表 1 1 。英何發(fā)乩產(chǎn)”Mil怖莽辱撫SMELttfcW150 -164 jf 伽円 10毗If Hit> lflM耳1旳ISI4 Mbed<¥ W>21"MR J 4 P-時mi科Nr和“：常彎“卄；。寸-n it -3 伸"

7、岸0科轉(zhuǎn)Wit!件痛昏i占錄吋甲蟲疣哺訐fr張卑葉比措舟墉成話堿 時練轡療審表1英國改良產(chǎn)科早期預(yù)警參數(shù)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)充分評估相對應(yīng)的事件，訓(xùn)練所有的醫(yī)護人員在交流過程 中采用對患者救治更有利的 SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式。團隊合作和有效溝通 的欠缺被認(rèn)為是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。團隊按照預(yù)案 規(guī)范化響應(yīng)和實踐可以提高醫(yī)療救治效率和持續(xù)改進質(zhì)量，且有利于評估 醫(yī)療干預(yù)的有效性。解讀】 CEMACH 推薦常規(guī)使用 MEOWS 以及時識別、治療和轉(zhuǎn)運病情危重的孕產(chǎn)婦， 認(rèn)為 MEOWS 是察覺病情變化趨勢、 提醒臨床采取 措施或呼救最簡單的方法。該系統(tǒng)適用于所有的孕婦及產(chǎn)后婦女，早期啟 動能

8、減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡率 6。Singh等7對CEMACH推薦的單參 數(shù) MEOWS 進行前瞻性驗證，結(jié)果顯示 MEOWS 對預(yù)測產(chǎn)科并發(fā)癥敏感 度高，特異度合理，建議將其用于床旁評估，其優(yōu)點是應(yīng)用簡單，但缺乏 危險分層和分級響應(yīng)。此外， Carle 等8 也對產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)做了綜合 加權(quán)的驗證研究，但至今仍沒有任何國家或國際組織提出一個產(chǎn)科早期預(yù) 警系統(tǒng) "金標(biāo)準(zhǔn) " 。產(chǎn)科危急事件突發(fā)時，醫(yī)護人員采取迅速而恰當(dāng)?shù)募本却胧┛墒够颊?獲得最佳預(yù)后。然而，在緊急情況下，往往是即便有許多醫(yī)護人員在場， 都可能會遺漏救治的重要步驟。因此，提前制定標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)急預(yù)案十分重 要，可確

9、保救治工作有條不紊的進行 9 。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身實際情況 針對常見急癥 （如產(chǎn)后出血、子癇發(fā)作、緊急剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)婦呼吸心 跳驟停等 ）擬定個體化應(yīng)急預(yù)案，納入啟動標(biāo)準(zhǔn) （如早期預(yù)警系統(tǒng) ）、規(guī)范救 治流程、指定和分配團隊成員角色及任務(wù)，具體的預(yù)案取決于工作環(huán)境和 可利用的資源。五、建立快速反應(yīng)團隊 快速反應(yīng)團隊由多學(xué)科的臨床醫(yī)生及其相關(guān)者組成包括高級執(zhí)業(yè)護 士、呼吸治療師及行使標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急模式的第一反應(yīng)人員。 RRT 的啟動應(yīng)該 與事件同步，當(dāng)緊急事件、啟動事件或者任何潛在危急重癥發(fā)生時，所有 的常規(guī)醫(yī)療小組成員都有責(zé)啟動快速反應(yīng)團隊 5 建立RRT是一個多步驟的過程，包括確定團隊成員

10、，確立RRT啟動標(biāo) 準(zhǔn)，培訓(xùn)和演練應(yīng)急預(yù)案，建立改善流程和質(zhì)量的反饋通路， 定期評估RRT 行動的有效性。RRT包括以下4部分。1 .發(fā)起人員：發(fā)起人員(activators)是啟動整個反應(yīng)團隊的人員，任何一個醫(yī)療小組 成員都有責(zé)任啟動RRT;特殊情況下，患者、家屬或任何了解患者病情的 相關(guān)人員也可啟動；一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，達(dá)到啟動閾值，即可呼叫RRT介入干預(yù)。2 .反應(yīng)人員：反應(yīng)人員(responders)的角色應(yīng)清楚設(shè)定，通常由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī) 生、資深助產(chǎn)士領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)救治工作， 穩(wěn)定患者病情并決定進一步干預(yù)方案， 包括轉(zhuǎn)移到高級治療區(qū)進行救治，修訂當(dāng)前的治療方案，呼叫主管醫(yī)生或 護士。發(fā)起人

11、員也可作為反應(yīng)人員。當(dāng)反應(yīng)人員到達(dá)時，發(fā)起人員向其匯 報病情，從而進一步評估病情，幵展救治行動。RRT成員之間采用SBAR的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，清楚簡潔地交流信息，以確?；颊叩玫窖杆倬戎?。在 應(yīng)急早期，RRT成員應(yīng)進行討論或簡單交流明確各自的任務(wù)，建立救治目 標(biāo)，預(yù)測結(jié)局和可能發(fā)生的事件，交換患者的關(guān)鍵信息從而制定治療方案。 團隊溝通旨在加強正在實施的方案并評估需調(diào)整的計劃，同時回顧"情景意識"、排除問題，必要時修訂現(xiàn)有方案。3 .質(zhì)控人員：質(zhì)控人員(quality improvement)在應(yīng)急事件之后，回顧快速反應(yīng)團隊 在啟動、反應(yīng)和結(jié)局等各方面表現(xiàn)，評估優(yōu)勢與不足，提高團

12、隊質(zhì)量，把 每一次的評估和整改意見記錄在案，便于回顧和管理。4 .管理人員：管理人員(admi ni strati on)負(fù)責(zé)合理分配資源，以改善、提高治療質(zhì)量，監(jiān)督RRT人員的任命，購買設(shè)備并協(xié)調(diào)參與RRT醫(yī)護人員的教育培訓(xùn)。國際多個相關(guān)機構(gòu)均倡議將 RRT列為高危孕產(chǎn)婦管理模式，認(rèn)為RRT可提升孕產(chǎn)婦的安全性1。但是，成功實施RRT還需要克服物流、政治、 制度、社會、經(jīng)濟、人為等障礙10,11，而高級醫(yī)護人員的領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵12 o【解讀】多數(shù)住院患者心肺驟停前和轉(zhuǎn)入加強監(jiān)護病房(in te nsivecare unit , ICU)前，常會有病情惡化的癥狀和生命體征的改變13,14,15。R

13、RT目的在于及時識別患者病情惡化，立即評估、分類和治療，并能迅速 啟動相關(guān)人員和物資，最大程度地改善患者結(jié)局。RRT的實施可減少ICU以外心臟驟停事件、非計劃 ICU入住和非預(yù)期死亡16,17,18。發(fā)生產(chǎn)科 急癥時需要一個擁有清晰交流、強有力的領(lǐng)導(dǎo)者、恰當(dāng)決策、快速有序的 團隊，以保障母嬰良好結(jié)局?？焖俜磻?yīng)團隊是一個由受過特殊訓(xùn)練，能在 患者出現(xiàn)病情惡化征兆時迅速做出反應(yīng)的人員組成的醫(yī)療團隊。RRT的快速反應(yīng)顯著縮短了急癥剖宮產(chǎn)時決定至切皮的時間5。在美國，大多數(shù)的RRT是以護士為主導(dǎo)19，而澳大利亞95%的醫(yī)院是以住院醫(yī)師或進修醫(yī) 師為主導(dǎo)20 0RRT的目標(biāo)并不是取代其他醫(yī)生或者護士管理

14、患者的責(zé)任，重點在于管理患者的過程中快速識別患者病情變化、迅速處理、防止病情 進一步惡化，避免心跳呼吸驟停等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生 21。值得強調(diào)的 是，呼叫住院醫(yī)師并不能取代 RRT 的啟動和干預(yù)。為了保障重癥孕產(chǎn)婦的安全，提供標(biāo)準(zhǔn)、有效、及時的救治， RRT 需 確立 RRT 啟動標(biāo)準(zhǔn)， 培訓(xùn)和演練應(yīng)急預(yù)案， 建立改善流程和質(zhì)量的反饋通 路，定期評估 RRT 行動的有效性 11,22。六、快速反應(yīng)團隊與臨床情景意識情景意識是指個體感知任務(wù)環(huán)境信息、理解其意義并預(yù)測其未來發(fā)展 趨勢的能力 23。情景意識被認(rèn)為在后續(xù)決策、團隊協(xié)作和任務(wù)管理中必 不可少，對患者安全至關(guān)重要 23,24,25。情景意

15、識可應(yīng)用于個人、團隊 和系統(tǒng)。無論是發(fā)起人員還是反應(yīng)人員，急癥發(fā)生時，基于自己的認(rèn)知、 經(jīng)驗及專業(yè)知識，收集當(dāng)前臨床情景相關(guān)信息，加以整合和理解，進行評 估和預(yù)判，形成個人情景意識，以決定進一步的行動。準(zhǔn)確的臨床情景意 識對救治行動是不可或缺的，對無論個人或團隊表現(xiàn)都十分重要。RRT 是一個多學(xué)科協(xié)作的團隊，每一位成員都為"救治患者"這一共同目標(biāo)而努力。急癥發(fā)生時，大量的信息涌現(xiàn)出來，每一個成員對當(dāng)前情景 的評估和行動對其他成員的行動有著本質(zhì)的影響。在統(tǒng)一救治的過程中， 團隊成員必須明白與其角色和職責(zé)相關(guān)的信息，交流分享，形成團隊情景 意識。擁有高水平情景意識 （包括個人及

16、團隊 ）的 RRT 更可能做出有效的決 定和采取合適的行動 24。七、團隊培訓(xùn)和模擬演練為加強快速反應(yīng)團隊的應(yīng)急能力，應(yīng)定期對其進行培訓(xùn)及模擬演練， 針對發(fā)生幾率較高的產(chǎn)科急癥進行模擬演練，如產(chǎn)后出血。多學(xué)科協(xié)作是團隊和溝通訓(xùn)練的理想模型，制定溝通策略（如Team STEPPS 26），設(shè)置針對結(jié)構(gòu)欠佳團隊以及特定臨床情景下的綜合培訓(xùn)課程，加強應(yīng)急預(yù)案的宣教，提高RRT成員對應(yīng)急預(yù)案的熟知度?！窘庾x】 通過共同訓(xùn)練，可以克服交流和團隊合作中的障礙。有效 的演練可以提高反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)護滿意度和患者結(jié)局。利用培訓(xùn)和模擬 演練可使 RRT 更快、更好地應(yīng)對突發(fā)情況， 從而最大限度地改善患者預(yù)后 27,28。八、結(jié)束語