個(gè)人健康信息調(diào)查表

1、個(gè)人健康信息調(diào)查表知己個(gè)人健康信息調(diào)查表一、基本情況1 .姓名身份證號2.性別口男口女3.出生日期4.民族口漢口回口壯口滿口其他5.婚姻狀況口未婚口已婚口離異口喪偶口其他6.文化程度口小學(xué)口初中口高中與中?？诳诳诒究埔陨?.職業(yè)口機(jī)關(guān)干部口醫(yī)藥衛(wèi)生口教師口科技人員口金融口公司職員口工人口農(nóng)民口待業(yè)口離退休口家務(wù)口其他8 .通訊地址9聯(lián)系電話二、目前健康狀況1.總體來講，您的健康狀況是：口非常好口好口一般口差2.您過去一段時(shí)間感到疲勞的程度：口無疲勞口稍微疲勞口很疲勞口非常疲勞3.同一年前相比，您的體重是：口增加口基本不變口下降口不清楚4.在年內(nèi)，您曾試圖減過體重嗎?口否口是5.您近半年內(nèi)測過血

2、壓嗎？口未測口測過6.您近半年內(nèi)測過血脂嗎？口未測口測過7.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：否口是8.是否后慢性腹瀉、便秘、大便/、止常:否口是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血壓口高脂血癥口肥胖口冠心病口 腦 卒 中 口 脂 肪 肝 口 痛 風(fēng) 口 下 肢 動(dòng) 脈 閉 塞 口 多 囊 卵巢綜合征10.家族史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病腦卒中肥胖下肢動(dòng)脈閉塞代謝綜合征父殺口口口口口口口口母親口口口口口口口口工作或日常生活中（8小時(shí)）坐著的時(shí)間：口幾乎全部口多于4小時(shí)口少于4小時(shí)口幾乎沒有近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：口步行口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事一般情況下，外

3、出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘？口010口11-30口31-60口60日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)常口有時(shí)口很少口沒三、膳食與運(yùn)動(dòng)1 .膳食結(jié)構(gòu)1.1每日主副食比例：副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量：不吃1.3奶和奶制品攝入量：不吃1.4平均每天吃蔬菜：2兩5平均每天吃水果：不吃5平均每天吃雞蛋：1個(gè)1.7平均每天吃魚和肉：1兩ed717-Numbered_10bc7661-36de-48c0-8d6c-3cccf7388f72-Num每人每月植物油消費(fèi)量:4斤口8兩口每天吃口兩餐口主副食各半口主食為輔口口經(jīng)常吃口偶爾吃口口經(jīng)常吃口偶爾吃口口5-7兩口2-4兩口口34兩口02兩口口2個(gè)口1個(gè)口口5-7兩口2-4兩口口3-4斤口2-3斤口口6-7兩口4-5兩口603.精神和睡眠情況在過去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？口大部分時(shí)間口比較多時(shí)間口小部分時(shí)間口沒有此感覺在過去一個(gè)月時(shí)間里，您生活得充實(shí)嗎？口大部分時(shí)間口比較多時(shí)間口小部分時(shí)間口沒有此感覺您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？口是口否睡眠狀況：口很差口差口一般口良好睡眠時(shí)間：口10小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查總膽固醇甘