心臟起搏器安置方法及術(shù)中測(cè)試

1、1 1湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 張翼2 2 選擇靜脈途徑 導(dǎo)線安置和參數(shù)測(cè)試 起搏器的埋置 術(shù)后處理3 3 頭靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)與頸外靜脈4 4鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頭靜脈頭靜脈主動(dòng)脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈頸外靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈膈肌膈肌肺肺5 5頭靜脈頭靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈6 6v目前： 頭靜脈 q優(yōu)點(diǎn) ： 1. 手術(shù)操作安全 2. 幾乎無(wú)并發(fā)癥 3. 無(wú)遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂 4. 靠近起搏器囊袋7 78 89 9v 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1. 1. 技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線 2.

2、DDD2. DDD起搏時(shí)的導(dǎo)線徑路起搏時(shí)的導(dǎo)線徑路缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1. 1. 手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥血腫、氣栓、血腫、氣栓、 氣胸等氣胸等 2. 2. 遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能 3. 3. 局部感染時(shí)處理困難局部感染時(shí)處理困難v 其它其它: : 頸外、頸內(nèi)靜脈頸外、頸內(nèi)靜脈1010111112121313141415151616 需與導(dǎo)線粗細(xì)匹配； 熟知使用方法；171718181919202021212222v頭靜脈粗，可以同時(shí)或兩次插入兩根導(dǎo)線。v一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。v鎖骨下靜脈同時(shí)放入兩根導(dǎo)線v鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線2323242425

3、2526262727q 直接進(jìn)入法：要求引導(dǎo)鋼絲有一定的硬度及彈性。直接進(jìn)入法：要求引導(dǎo)鋼絲有一定的硬度及彈性。鋼絲末端做成鋼絲末端做成1010 2020的弧度，當(dāng)電極位于右心的弧度，當(dāng)電極位于右心房三尖瓣開(kāi)口上方時(shí)，旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲，使電極尖端房三尖瓣開(kāi)口上方時(shí)，旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲，使電極尖端朝向脊柱側(cè)稍使推力電極即可隨血流進(jìn)入右心室。朝向脊柱側(cè)稍使推力電極即可隨血流進(jìn)入右心室。圖圖1 1 將直引導(dǎo)絲做成將直引導(dǎo)絲做成1010 2020的弧度的弧度注：為了便于心內(nèi)膜電極經(jīng)上腔靜脈和通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，可將直引導(dǎo)絲之尖端做成1010 2020圖圖2 2 電極導(dǎo)管尖端位于右房三尖電極導(dǎo)管尖端位于右房三尖

4、瓣開(kāi)口上方瓣開(kāi)口上方圖圖3 3 稍加推力電極隨血流進(jìn)入右稍加推力電極隨血流進(jìn)入右心室心室圖圖2 2 電極進(jìn)入右心室心尖部電極進(jìn)入右心室心尖部2828q 電極后退法電極后退法: :應(yīng)用電極后退法時(shí)應(yīng)用電極后退法時(shí), ,電極必須具有足電極必須具有足夠的柔性而易于彎曲成襻。夠的柔性而易于彎曲成襻。當(dāng)電極進(jìn)入右心房后，當(dāng)電極進(jìn)入右心房后，將其尖端頂住心房側(cè)壁使成弧形，緩緩后撤指引鋼將其尖端頂住心房側(cè)壁使成弧形，緩緩后撤指引鋼絲，同時(shí)向前推進(jìn)無(wú)指引鋼絲的電極導(dǎo)管使其形成絲，同時(shí)向前推進(jìn)無(wú)指引鋼絲的電極導(dǎo)管使其形成襻，繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，使形成的襻隨血流經(jīng)襻，繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，使形成的襻隨血流經(jīng)三尖

5、瓣進(jìn)入右心室而電極導(dǎo)管尖端仍留在心房?jī)?nèi)。三尖瓣進(jìn)入右心室而電極導(dǎo)管尖端仍留在心房?jī)?nèi)。當(dāng)電極導(dǎo)管襻已充分進(jìn)入右室后，緩緩將指引鋼當(dāng)電極導(dǎo)管襻已充分進(jìn)入右室后，緩緩將指引鋼絲向電極導(dǎo)管送入，同時(shí)向外牽拉電極導(dǎo)管，當(dāng)指絲向電極導(dǎo)管送入，同時(shí)向外牽拉電極導(dǎo)管，當(dāng)指引鋼絲進(jìn)入電極導(dǎo)管末端時(shí)即可固定在右室心尖部。引鋼絲進(jìn)入電極導(dǎo)管末端時(shí)即可固定在右室心尖部。2929圖圖1 1 將電極導(dǎo)管尖端頂住心房側(cè)壁將電極導(dǎo)管尖端頂住心房側(cè)壁 使成弧形使成弧形圖圖2 2 后撤部分指引鋼絲，無(wú)指引鋼絲后撤部分指引鋼絲，無(wú)指引鋼絲 部分電極導(dǎo)管在心房中形成襻部分電極導(dǎo)管在心房中形成襻圖圖3 3 將電極導(dǎo)管襻送入右心室，其尖

6、端將電極導(dǎo)管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房?jī)?nèi)仍留在右房?jī)?nèi)圖圖4 4 將指引鋼絲緩緩送入電極內(nèi)，使將指引鋼絲緩緩送入電極內(nèi)，使 電極導(dǎo)管變直電極導(dǎo)管變直圖圖5 5 邊送入指引鋼絲邊牽拉電極導(dǎo)管，邊送入指引鋼絲邊牽拉電極導(dǎo)管， 使襻逐漸縮小使襻逐漸縮小圖圖6 6 電極導(dǎo)管尖端固定于右室心尖部電極導(dǎo)管尖端固定于右室心尖部3030心室導(dǎo)線的放置心室導(dǎo)線的放置31313232333334343535 感知度感知度(R(R波波) 5mv) 5mv 電壓閾值：電壓閾值： 1.0V (2mv) 2mv 電壓閾值：電壓閾值： 1.5V (8圈）3、導(dǎo)線到位后，先不旋出并保留Stylet，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測(cè)閾值（

7、1.5v0.4ms，阻抗3001500）4、X線透視下旋入，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)不超過(guò)20圈，觀察到gap分開(kāi)（可通過(guò)不同影像位置）5、再次測(cè)試閾值，是否符合要求（也許會(huì)略高于未旋入時(shí)閾值）6、緩慢抽出Stylet，觀察導(dǎo)線頭端是否固定7、若不符合要求， X線下逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)直至gap消失， 完全回縮，重新調(diào)整至理想部位 73731.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來(lái)？ 2.X線透視下，5076伸出螺旋時(shí)有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來(lái)？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去可以嗎？5.用多大的撕開(kāi)鞘？螺旋伸出有多長(zhǎng)？6.是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？7.測(cè)試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？74741.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋

8、了半天，螺旋不出來(lái)？ 2.X線透視下，5076伸出螺旋時(shí)有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來(lái)？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去可以嗎？術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題解答術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題解答 1-41-4答案1答案2答案3-對(duì)于初用者來(lái)說(shuō)，定位后，先測(cè)試，再旋入；-若在不同位置不斷旋入旋出，可能引起多片心肌 水腫，不利于數(shù)據(jù)測(cè)試；C:E_USERPDTleads5076compar.mov答案475755.用多大的撕開(kāi)鞘？螺旋伸出有多長(zhǎng)？6.是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？7.測(cè)試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？答案5：7F撕開(kāi)鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包裝盒內(nèi)5根Stylet（鋼絲）， 其中有二根不同J型曲度鋼絲；答

9、案7：-由于電極頭表面積與非高阻抗電極相似，因此300-1000常見(jiàn)；-若閾值不理想，過(guò)5-10分鐘再測(cè)，多數(shù)可以下降；-避免在同一部位反復(fù)旋入旋出，造成穿孔和心肌損傷；術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題解答術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題解答 5-75-77676PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PULSEWIDTHMEASUREPAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180模式AAI,AOO,VVI,VOO頻率30-200/min感知0.

10、5-20mv輸出振幅0.1-10v測(cè)量阻抗范圍200-4000ohms脈寬0.06-2.0ms不應(yīng)期250ms空白期起搏:125ms, 感知:75ms高21.1cm寬8.1cm厚3.6cm重量510gm(連電池)電池類(lèi)型標(biāo)準(zhǔn) 9v堿性電池壽命14天(典型)77771.1. 起搏起搏感知感知發(fā)發(fā)光二光二極極管管2.2. 鎖定鎖定/ /解鎖鍵解鎖鍵3. 3. 鎖定指示符鎖定指示符4. 4. 頻率旋鈕頻率旋鈕5.5. 輸出旋鈕輸出旋鈕6.6. 感知感知度旋鈕度旋鈕7.7. 脈寬旋鈕脈寬旋鈕8.8. 脈寬顯示鍵脈寬顯示鍵9.9. 電極電極阻抗測(cè)試鍵阻抗測(cè)試鍵10.10.暫停鍵暫停鍵11.11.開(kāi)機(jī)鍵開(kāi)

11、機(jī)鍵12.12.關(guān)機(jī)鍵關(guān)機(jī)鍵13.13.緊急起搏鍵緊急起搏鍵14.14.下部屏幕下部屏幕15.15.感知度圖解表感知度圖解表16.16.輸出電壓圖解表輸出電壓圖解表1717. .上部屏幕上部屏幕18.18.頻率圖解表頻率圖解表19.19.電池指示燈電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE1918161517312345678910111213147878鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動(dòng)符號(hào)鎖定符號(hào)7979顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時(shí)低電壓提示80801. P/R波振幅2. 閾值3. 阻抗4. 膈肌刺激試驗(yàn)81811. 開(kāi)機(jī)后，將起搏頻率調(diào)整為低于病人自身心率10次/分以下（或最低值）； 輸出調(diào)整為0.1v；脈寬為0.42ms；隨后再將隨后再將53185318與心電圖機(jī)和測(cè)試導(dǎo)線連與心電圖機(jī)和測(cè)試導(dǎo)線連 接接2. 通過(guò)心電圖機(jī)得到腔內(nèi)心電圖，調(diào)整5318感知度數(shù)值，得到P/R波幅度； P波高度2.0 mv，R波高度5.0 mv（急性期）3. 將輸出頻率調(diào)至比自身快10次以上，輸出調(diào)