電解質(zhì)紊亂的心電圖表現(xiàn)

電解質(zhì)紊亂的心電圖體現(xiàn)副標(biāo)題序言人體電解質(zhì)濃度和平衡情況是影響心肌細(xì)胞的電生理特征的主要原因，當(dāng)人體的電解質(zhì)平衡發(fā)生紊亂時(shí)，心電圖也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的異常變化。高鉀血癥正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥；超出7.0mmol/L，為嚴(yán)重高鉀血癥。高鉀血癥常見于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯降低時(shí)、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓綜合征等。靜脈輸鉀過多，腎上腺皮質(zhì)功能減退、酸中毒等也可發(fā)生高鉀血癥高鉀血癥1.心電圖體現(xiàn)不同范圍的血清鉀濃度，患者心電圖體現(xiàn)各不相同，主要表目前如下幾種方面：

（1）血清鉀在5.5~6.5mmol/L時(shí)，心電圖體現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短。

（2）血清鉀在6.5~7.0mmol/L時(shí)，心電圖上體現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進(jìn)一步增高變尖，呈帳篷狀。高鉀血癥（3）血清鉀7.0~8.0mmol/L，心房肌受到克制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯。（4）血清鉀高于8.0mmol/L，心房肌較心室肌對(duì)鉀更為敏感，心房肌激動(dòng)已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所克制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時(shí)的竇性激動(dòng)經(jīng)過結(jié)間束達(dá)成房室結(jié)進(jìn)入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失，但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律。

（5）血清鉀高于10mmol/L，心室肌普遍受到克制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏。高鉀血癥高鉀血癥2.處理措施（1）急性嚴(yán)重高鉀血癥：既要對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性，也要迅速降低血鉀濃度。對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5~10min注完，假如需要，可在1~2min后再靜注1次，以迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時(shí)間短，故在靜脈推注后，接著應(yīng)連續(xù)靜脈滴注。可在生理鹽水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20~40ml靜脈滴注。鈣對(duì)血鉀濃度無(wú)影響。高鉀血癥降低血鉀的措施：主要目的是將血漿與細(xì)胞外鉀臨時(shí)移入細(xì)胞內(nèi)?？伸o脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%~50%葡萄糖液60~100ml，每2~3g葡萄糖加胰島素1U靜脈推注，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml，內(nèi)加胰島素15U。滴速：如遇心力衰竭和腎臟病患者，輸注速度宜慢；假如要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%~50%。在滴注過程中親密監(jiān)測(cè)血鉀變化及低血糖反應(yīng)。亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150~250ml靜脈滴注。此措施對(duì)有代謝性酸中毒患者更為合適。高鉀血癥注意：碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。對(duì)用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。透析為最快和最有效措施，可采用血液透析或腹膜透析。高鉀血癥（2）輕中度高鉀血癥首先要清除高鉀血癥的病因，或治療引起高鉀血癥的原因，停止可造成血鉀升高的藥物，采用低鉀飲食，每天攝入鉀限于50~60mmol。陽(yáng)離子互換樹脂以降低腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。低鉀血癥1.心電圖體現(xiàn)（1）低鉀血癥患者常出現(xiàn)U波振幅增大，可達(dá)0.2mV以上，超出T波振幅，U波增高以V2~V4導(dǎo)聯(lián)最明顯，其對(duì)診療低血鉀具有相對(duì)特異性。（2）T波低平或倒置。（3）ST段壓低≥0.05mV。（4）QTU間期延長(zhǎng)。（5）P波增高。（6）心律失常：室性早搏、室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫抖。低鉀血癥低鉀血癥2.處理措施（1）重癥患者：出現(xiàn)心律不齊、迅速心室率、嚴(yán)重心肌病、家族性周期性麻痹等，應(yīng)靜脈滴注鉀制劑，常用制劑為氯化鉀。低鉀血癥靜脈補(bǔ)鉀過程中應(yīng)注意：

①尿量每天在700ml以上，或每小時(shí)尿量為30ml，在補(bǔ)鉀過程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

②補(bǔ)鉀溶液的鉀濃度一般為0.3%的氯化鉀，每天補(bǔ)氯化鉀量一般為3～8g。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴(yán)重者每天可補(bǔ)鉀240mmol。低鉀血癥③滴速：以緩慢靜滴為原則。補(bǔ)鉀速度一般不宜超出20mmol/h（1.5g/h）。一般每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀為1g，嚴(yán)重者可每小時(shí)補(bǔ)2g。

④細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)比較慢，在停止靜脈補(bǔ)鉀后，還應(yīng)繼續(xù)口服鉀制劑1周，才干使細(xì)胞內(nèi)缺鉀得到完全糾正。低鉀血癥⑤對(duì)靜脈補(bǔ)鉀療效不好，低鉀血癥難以完全糾正時(shí)，應(yīng)檢驗(yàn)血鎂濃度。在缺鎂情況下，低鉀血癥難以糾正，補(bǔ)鎂后，血鉀不久恢復(fù)正常水平。

⑥低鉀血癥合并有低鈣血癥時(shí)，補(bǔ)鉀過程中可出現(xiàn)手足搐搦癥，此時(shí)應(yīng)予以補(bǔ)鈣。對(duì)于輕度低鉀患者，口服氯化鉀緩釋片即可。高鈣血癥高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.75mmol/L，稱為高鈣血癥。血清鈣在3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象，處理不及時(shí)可生命危險(xiǎn)。高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補(bǔ)鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進(jìn)，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。高鈣血癥1.心電圖體現(xiàn)（1）主要體現(xiàn)為ST段縮短或消失。（2）QT間期縮短，與ST段縮短或消失有關(guān)。（3）T波低平或倒置。（4）嚴(yán)重高鈣血癥患者，PR間期延長(zhǎng)，QRS波群輕度增寬。（5）心律失常：多種早搏，竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫抖等。高鈣血癥高鈣血癥2.處理措施（1）輕度高鈣血癥：是指血鈣濃度在2.75～3.00mmol/L。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。（2）中度高鈣血癥：指血鈣濃度在3.0～3.5mmol/L。主要措施涉及：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”；假如欲使血鈣下降快些，可用袢利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用袢利尿藥，可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L。假如血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。高鈣血癥（3）重度高鈣血癥：指血鈣在3.5mmol/L以上，即高鈣危象。不論有無(wú)癥狀均應(yīng)緊急處理。治療措施涉及：①擴(kuò)充血容量：可使血鈣稀釋，增長(zhǎng)尿鈣排泄。只要患者心臟功能能夠耐受，在監(jiān)測(cè)血鈣和其他電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。②增長(zhǎng)尿鈣排泄：用袢利尿劑可增長(zhǎng)尿鈣排泄。③降低骨的重吸收：用雙磷酸鹽以降低骨的重吸收，使血鈣不被動(dòng)員進(jìn)入血液。④治療原發(fā)性疾病。低鈣血癥1.心電圖體現(xiàn)

（1）ST段平坦延長(zhǎng)。

（2）QT間期延長(zhǎng)，T波時(shí)間不延長(zhǎng)。

（3）嚴(yán)重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置。

（4）在合并低鉀血癥時(shí)，U波增大。

（5）低鈣血癥可引起多種早搏，傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

（6）低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提升，發(fā)生心臟停搏。在低鈣血癥糾正后來(lái)，心電圖可恢復(fù)正常。低鈣血癥低鈣血癥2.處理措施

有低鈣血癥癥狀和體征的患者應(yīng)予以治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當(dāng)血鈣濃度降低到1.5mmol/L如下時(shí)，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強(qiáng)，口周及指尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口喉及支氣管痙攣，心肌收縮功能障礙。若總鈣濃度不不小于7.5mg/dl（1.875mmol/L），不論有無(wú)癥狀均應(yīng)進(jìn)行治療。低鈣血癥若低鈣血癥癥狀明顯，應(yīng)立即處理。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml（含Ca2+

90mg）稀釋后靜脈注射（不小于10min），注射后立即起作用，必要時(shí)可反復(fù)使用以控制癥狀。注射過程中應(yīng)親密監(jiān)測(cè)心率，尤其是使用洋地黃的患者，要預(yù)防嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。低鈣血癥若癥狀性低鈣血癥反復(fù)發(fā)作，可在6~8h內(nèi)輸注10～15mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對(duì)靜脈刺激大。Ca2+濃度應(yīng)不不小于200mg/100ml，預(yù)防外滲后造成對(duì)靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血癥必須同步予以糾正。慢性低鈣血癥患者首先要治療基本病因，如低鎂血癥、維生素D缺乏等。另外，予以口服鈣和維生素D制劑進(jìn)行治療。高鎂血癥1.心電圖體現(xiàn)（1）PR間期延長(zhǎng)。

（2）QRS波群增寬。

（3）QT間期延長(zhǎng)。

（4）嚴(yán)重時(shí)可有P波振幅降低。高鎂血癥2.處理措施

（1）因?yàn)殁}對(duì)鎂有拮抗作用，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣常能緩解癥狀，前者常用量為10～20ml，后者常用量5～10ml，緩慢注射。

（2）如根據(jù)需要可采用呼吸支持治療、升壓藥治療、抗心律失常治療等。

（3）采用增長(zhǎng)尿鎂的排出或血液透析，降低患者體內(nèi)血鎂濃度，嚴(yán)格控制鎂的攝入，必須時(shí)停用全部含鎂藥物。低鎂血癥血鎂濃度低于0.75mmol/L稱為低鎂血癥。低鎂血癥能夠造成竇性心動(dòng)過緩、室性心律失常、惡性心律失常等，所以，臨床上用鎂治療多種心律失常，涉及洋地黃中毒所致的心律失常。低鎂血癥1.心電圖體現(xiàn)（1）非特異性的ST-T變化。

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