護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫規(guī)范.是指根據(jù)衛(wèi)生部有關文件要求，由護士統(tǒng)計患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。護理文書.依據(jù)《湖南省護理文書書寫規(guī)范2023版》《衛(wèi)生部有關印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的告知》規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部有關在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的告知》.減輕臨床護士書寫護理文書承擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務親密護患關系，提升護理質(zhì)量遵照書寫原則，防止書寫隱患目的.湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范(2023年版)解讀1制定背景：一段時間以來，護理文書書寫范圍不斷擴大，書寫內(nèi)容不斷增長，直接增長了臨床護士承擔，間接影響了護理質(zhì)量與安全。2護士層面：據(jù)了解，某些醫(yī)院一名責任護士，負責8-10個患者，每天花在護理文書書寫的時間達3小時；評估表格太多，國外的量表與我國的國情不符，國內(nèi)不適應;在患者出院進行護理質(zhì)控時主要是檢驗護理文書與醫(yī)師病歷統(tǒng)計不相符的地方，假如與醫(yī)師的統(tǒng)計不一致，質(zhì)控護士就會把護士統(tǒng)計的改成醫(yī)師統(tǒng)計的一致，這么就造成兩個問題：一是失去了護理統(tǒng)計和護理質(zhì)控的意義，二是涉嫌文書作假。.湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范(2023年版)解讀3落實“貼近臨床，貼近病人”的護理工作關鍵，要以保障患者安全、減輕患者痛苦、增進患者康復、改善患者感覺體驗為出發(fā)點和落腳點，護理管理、護理服務、護理質(zhì)控、護士培訓等必須“貼近臨床，貼近病人”。一是在日常護理工作中要貫穿“一少三多”?！吧佟奔瓷賹?，各醫(yī)療機構要仔細學習醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫規(guī)范等法律法規(guī)精確了解和落實實施湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范(2023年版)，“三多”即多說多看多做，要加強對患者（涉及對家眷）的健康指導、溝通交流及耐心解釋工作（多說）；要加強對患者護理技術的病情觀察（多看）要根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務要求及患者的合理需求，落實責任包干的各項護理技術與護理服務內(nèi)容（多做）.★及時★精確★客觀★完整★規(guī)范統(tǒng)計要求.詳細要求：

使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。使用要求的點、線、圈。內(nèi)容簡要扼要、要點突出，表述精確，不主觀臆斷：文字工整，筆跡清楚，語句通順，防止反復，標點符號正確，書寫者簽全名。護理文件統(tǒng)計應在患者入院后按要求完畢。.詳細要求:書寫過程出現(xiàn)錯別字，用原色雙橫線劃在錯別字上，在劃線的錯字上方用同色筆改正，注明修改時間并簽全名，不得以刮、粘、涂等措施清除原來的筆跡，使用藍色墨水、碳色墨水筆書寫。實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱并署名;進修護士由接受進修的醫(yī)療機構核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。.三測單醫(yī)囑單手術清點統(tǒng)計患者護理統(tǒng)計血糖監(jiān)測單護理文書.一、三測單內(nèi)容及要求三測單主要用于統(tǒng)計患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內(nèi)容涉及：

楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄.現(xiàn)狀調(diào)查之三測單1、病人外出、拒測，為完畢體溫單的完整性而隨意統(tǒng)計體溫2、呼吸、大便次數(shù)、體重、出入量不真實，尤其是大便次數(shù)與呼吸。3、三測單與護理統(tǒng)計單不符.（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號填寫要求填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊闡明外，均使用阿拉伯數(shù)字表達，不書寫計量單位。.（二）一般項目日期住院日數(shù)手術/分娩后日數(shù)、時間內(nèi)容.日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)1234567手術后日數(shù)住院日期首頁第一日需填寫年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應填寫月—日.手術日期用阿拉伯數(shù)，手術當日為0開始計算，連續(xù)寫7天，若在7天內(nèi)，進行了第二次手術，則將第一次手術天數(shù)做為分母，第二次手術的天數(shù)作為分子填寫日期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術后日數(shù)451/62/73/84/95/10.1、40℃-42℃之間的統(tǒng)計頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)科、手術、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒絕測量的，體溫單上不繪制，相鄰兩次統(tǒng)計不連線。時間的統(tǒng)計均用阿拉伯數(shù)字按二十四小時制填寫×時×分；(如13:40入院則在相應時間欄內(nèi)填十三時四十分）除手術不需填寫詳細時間外，其他均應填寫時間詳細到分鐘。.一般病人：每日測一次體溫；新入院病人：每日測三次體溫，連續(xù)測三天；39℃以上者：每兩小時測一次體溫；37.5℃以上者：每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)相同，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行?；颊咄獬龌夭》亢笱a測的體溫繪制于相應時間欄內(nèi)2、體溫測量數(shù)量.3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表達腋溫——用藍色“×”表達肛溫——用藍色“○”表達體溫不升——在體溫描述欄35℃如下寫頂格用“↓”表達，占2-3格相鄰的兩次符號之間用藍線相連（電子病歷顯示為黑線）體溫、脈搏、呼吸應同步測量并統(tǒng)計，7歲如下患兒不要求統(tǒng)計血壓體溫.物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表達，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進行診療等原因未測T者應交下一班補測并統(tǒng)計。.脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“●

”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線直線填滿脈搏.呼吸統(tǒng)計患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字統(tǒng)計相鄰兩次上下錯開，先上后下，使用呼吸機患者,統(tǒng)計在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如A16)表達.（四）特殊項目欄血壓出入量小便大便尿量體重身高藥物過敏.統(tǒng)計頻次

新入院患者應該日測一次并統(tǒng)計，若為下肢血壓應標注L血壓統(tǒng)計方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并統(tǒng)計.統(tǒng)計前一日二十四小時的小便量，填入相應日期內(nèi)，不足二十四小時尿量的統(tǒng)計方式為小時數(shù)，尿量，如60/7h；尿失禁用“﹡”表達。尿量.統(tǒng)計二十四小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足二十四小時者按實際時數(shù)統(tǒng)計。統(tǒng)計方式：小時數(shù)：入量小時數(shù)：出量如：入量：2500/18h出量：1500/18h二十四小時總結(jié)時，仍在輸液者計算入量時應減去未輸入的部分，并在總?cè)肓勘趁孀⒚鳌坝嘁?*ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時統(tǒng)計，防止統(tǒng)計量的誤差。每日統(tǒng)計日間小結(jié)，24h總結(jié)，統(tǒng)一用藍黑筆書寫。統(tǒng)計時間不足24h的，按實際時數(shù)統(tǒng)計，如“10h總?cè)肓?*ml”.出入量.統(tǒng)計患者前二十四小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”第二次清潔灌腸后大便2次——“2/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁、腸瘺——“﹡”人工肛門-☆大便次數(shù)1.統(tǒng)計頻次

新入院當日測量一次并統(tǒng)計，后來每七天測量一次，有特殊醫(yī)囑按醫(yī)囑測量并統(tǒng)計體重特殊情況

如因多種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！.藥物過敏如有藥物過敏史在入院第一天相應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱，如有多種藥物過敏則依次填寫，入院后發(fā)生的藥物過敏在相應日期有關欄目內(nèi)填寫藥名。.（五）頁碼頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫.二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應該精確、清楚，每項醫(yī)囑應該只涉及一種內(nèi)容，并注明下達時間，應該詳細到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的根據(jù)。

.醫(yī)囑單中存在的問題1醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符（猶如步開2個皮試，執(zhí)行時間為同一時間？）2統(tǒng)計醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間不符（實時統(tǒng)計出入量的患者）3醫(yī)囑執(zhí)行者與署名者不符，處理醫(yī)囑護士全部代簽，未嚴格執(zhí)行誰執(zhí)行簽誰名的原則假如一旦發(fā)生糾紛，潛伏了一種延誤急救與治療不及時的法律責任，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人也難以查找..長久醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院病歷號（或病案號）內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師署名、護士署名、頁碼注意護士每天執(zhí)行長久醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士署名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。.長久醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危多種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥.臨時醫(yī)囑

姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）楣欄內(nèi)容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名、頁碼注意臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，涉及多種檢驗和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。.醫(yī)囑必須由醫(yī)生署名方有效。在急救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應向醫(yī)生復述一遍無誤后執(zhí)行，急救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超出6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長久醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則.臨時醫(yī)囑中St醫(yī)囑要求立即執(zhí)行，需要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，所以署名時間也應在15分鐘內(nèi)“今晚明晨”禁食等醫(yī)囑由告知患者的護士在執(zhí)行護士欄署名，執(zhí)行時間為告知患者的時間藥物過敏試驗執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間，陰性成果標識為（-）陽性成果用紅筆統(tǒng)計（+），并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標識，電子病歷打印后的陽性成果需用紅筆描紅或重新標識缺藥、拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標注未執(zhí)行，執(zhí)行護士欄內(nèi)署名，其原因在護理統(tǒng)計單中注明輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行護士欄內(nèi)雙署名醫(yī)囑取消需醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字，”取“和”消“分別覆蓋第一種和最終一種字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅筆簽全名凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班統(tǒng)計上注明。醫(yī)囑處理注意.三、護理統(tǒng)計單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計。合用于全部病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。...護理統(tǒng)計單中的問題（一）

護理統(tǒng)計前后矛盾，造成無法精確判斷病情（如患者前面神志統(tǒng)計為深昏迷，背面病情欄統(tǒng)計寫神志模糊）對主觀、客觀的判斷有混同（如：病人隨意濫發(fā)脾氣，丟東西，護士書寫為精神異常，描述患者血壓高、心率快，一般情況可、病情平穩(wěn)等為主觀判斷，應詳細描述情況或者數(shù)值）把未親眼所見的情況隨意統(tǒng)計在護理統(tǒng)計單上（如手術順利、麻醉滿意，應直接統(tǒng)計術畢于幾點安返病房）患者的主觀感受，應統(tǒng)計為患者訴…統(tǒng)計不精確，護理統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、醫(yī)囑單、體溫單有出入（如患者血壓高，醫(yī)囑予以患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理統(tǒng)計當中、高熱患者護理統(tǒng)計上統(tǒng)計了物理降溫護理措施效果評價而醫(yī)囑單上無醫(yī)囑）.護理統(tǒng)計單中的問題（二）

面對同一位患者，醫(yī)護統(tǒng)計不一致，意識評估，醫(yī)生統(tǒng)計為清醒，護理統(tǒng)計為模糊，醫(yī)生肌力統(tǒng)計2級，護理統(tǒng)計為3級對護理客觀統(tǒng)計缺乏認識，照搬醫(yī)生的病程統(tǒng)計，統(tǒng)計中出現(xiàn)患者兩肺有啰音，右下肺哮鳴音病情描述不精確，統(tǒng)計不及時，缺乏連續(xù)性，與上一班統(tǒng)計無銜接，（如主訴腹痛患者予以止痛藥物，下一班無效果評價，患者心率120，護士遵醫(yī)囑使用了西地蘭靜推，但在護理統(tǒng)計單中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的統(tǒng)計)有用的無用的都記，如更換一次性用具、濕化瓶、患者病危請多觀、精神欠佳、患者平靜入睡、現(xiàn)心電監(jiān)護在續(xù).護理統(tǒng)計單中的問題（三）

只注重本專科的疾病，忽視對患者的整體評估（如老年患者在心內(nèi)科護理統(tǒng)計描述胸悶、氣促，3天后轉(zhuǎn)神外就只描述神志、瞳孔）內(nèi)容過于局限（帶管入科病人按照新病人統(tǒng)計，無其他客觀統(tǒng)計）護理統(tǒng)計中涂改現(xiàn)象較多，《醫(yī)療事故處理條理》中明確要求：禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷資料。涉及多科的護理統(tǒng)計使用不同顏色的筆和書寫習慣.存在護理問題的護理文書總體法

律評價好的護理統(tǒng)計能夠印證醫(yī)師的病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足，成為護理人員保護本身正當權益的主要證據(jù)有問題的護理文書在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護士的問題暴露在審理中，不但不能證明自己醫(yī)療、護理工作中沒有過失，反而幫助患者家眷證明我們工作中存在過失。.醫(yī)師層面：寫如此多的東西，我們一般不看院長層面：寫得越多，醫(yī)療糾紛越多，揮霍人力物力，揮霍紙張，有如此多的時間寫某些毫無用處的護理統(tǒng)計，看來不是護士配置少了，還能夠減掉某些護士醫(yī)政管理人員：一是衛(wèi)生行政并未要求；二是寫得越多漏洞越多，與醫(yī)生不一致的地方就越多，醫(yī)患糾紛后果就越嚴重；三是寫的相當部分東西沒有任何臨床價值，一定程度上擾亂了護理工作者的思想。.在醫(yī)療事故技術鑒定中常見的護理文書問題醫(yī)護統(tǒng)計不一致往往是醫(yī)生病志正常而護理統(tǒng)計異常，或醫(yī)生病志異常而護理統(tǒng)計正常，輕易造成事故鑒定的導火索，教授在鑒定時不懂得以哪方為準，一般以醫(yī)生的統(tǒng)計為準寫得太多，造成兩個問題，一是寫得越多，出現(xiàn)的錯誤越多（如急救統(tǒng)計）二是教授根本無法從中獲取有用的東西出現(xiàn)“斷崖式發(fā)展”統(tǒng)計。如腦疝的發(fā)生，雖然發(fā)病急驟兇險，但之前會有嘔吐、頭痛等癥狀體現(xiàn)，護理統(tǒng)計往往對其沒有體現(xiàn)（未觀察到）...楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診療入院日期和時間護士署名頁碼.填寫內(nèi)容統(tǒng)計日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量多種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士署名頁碼.1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應專科疾病護理特點，親密觀察并及時、客觀統(tǒng)計患者病情變化、生命體征、予以的治療、護理措施和效果，統(tǒng)計時間采用二十四小時制，詳細到分鐘，統(tǒng)計的；2、意識清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；如使用鎮(zhèn)定劑無法判斷意識狀態(tài)，可在乎識欄統(tǒng)計”鎮(zhèn)定狀態(tài)“填寫事項.3、呼吸單位：升/分（L/min）統(tǒng)計吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等，使用呼吸機輔助呼吸的統(tǒng)計實時呼吸次數(shù)

注：直接在相應的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧.4、皮膚情況根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫

注：在病情觀察欄內(nèi)詳細描述異常情況(破損的面積、深度）。.5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流管等。管路正常——“-”管路出現(xiàn)異?！?”在病情觀察欄內(nèi)詳細描述異常情況。.6、精確統(tǒng)計出入量（1）入量：單位：毫升（ml）涉及：每餐所進食物、飲水量（涉及口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的多種藥物液等。.病情觀察欄：入院：患者，男，50歲，于15：00平車入院。入院后予以安頓床位，簡介病室環(huán)境及管床醫(yī)師、負責護士，行入院宣傳教育。(骶尾部有一處2×3cm大小的Ⅰ期壓瘡予以外敷透明貼）。病情變化：患者予以控制血壓、心率等的藥物，調(diào)整統(tǒng)計時應該在護理統(tǒng)計單的心率或血壓欄應有相應數(shù)字體現(xiàn)，再在病情觀察欄寫調(diào)整后的速度，這就要求我們在觀察病情時要仔細，不要等究竟限值再告知醫(yī)師。（BP\HR\BS\CVP\出入量）外出：患者外出行XX檢驗;患者返回病房.術前：患者明日在全麻插管下行XX手術，已予以術前健康指導.次晨：術前準備已完善，患者接往手術室.術后：A患者今日在全麻下行XX手術，術畢于15：00平車回科，麻醉未醒，自主呼吸未恢復予以呼吸機控制呼吸，設置呼吸機參數(shù)為：呼吸頻率15次/分，潮氣量480ml,氧濃度為38%，氣管插管深度為23cm,XX部位傷口敷料干燥清潔，留置尿管固定通暢，術后遵醫(yī)囑予以抗炎、護腦等對癥支持處理，抬高床頭30度。.病情觀察欄：

術后：B患者術畢于15:00平車回科，予以去枕平臥位，頭偏一側(cè)，醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護止血補液等處理?，F(xiàn)患者腹部傷口敷料干潔固定，留置尿管固定通暢。遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物后應進行效果評價：患者訴（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖部等）疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等），遵醫(yī)囑予以XX藥物肌注或口服。靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服藥物1小時后進行效果評價。（完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無效）不能統(tǒng)一使用癥狀緩解等詞。插管：遵醫(yī)囑留置胃管，置入XXcm,幫助醫(yī)師于床旁予以氣管插管,插入XXcm拔管前：患者麻醉已醒，自主呼吸恢復，試停呼吸機，予以氧氣吸入，氧飽和度正常，告知家眷使用床欄進行合適約束。拔管時：患者呼吸平穩(wěn)，予以充分吸痰后拔除氣管插管死亡：時間欄內(nèi)