NSTEMI危險(xiǎn)分層和介入策略

1、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓韓 雅雅 玲玲 2011年年7月月6日日.沈陽(yáng)沈陽(yáng)2一、一、NSTE-ACSNSTE-ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 臨床因素臨床因素 年齡年齡 基礎(chǔ)左室功能基礎(chǔ)左室功能 冠脈解剖冠脈解剖 糖尿病及腎肺功能糖尿病及腎肺功能 異常等其它合并疾病異常等其它合并疾病 心絞痛的病史特點(diǎn)心絞痛的病史特點(diǎn) 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖 - - 心肌缺血表現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn) - ST- ST段和段和T T波改變波改變 肌鈣蛋白及肌鈣蛋白及CK-MBCK-MB 反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 BNP BNP或或NTproNTpro-BNP-BNPCi

2、rculation 2011;123;2022-20603NSTE-ACSNSTE-ACS危險(xiǎn)分層方法危險(xiǎn)分層方法 - - 早期冠脈造影的目的和價(jià)值早期冠脈造影的目的和價(jià)值 早期冠脈造影的目的：早期冠脈造影的目的： 明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù)明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù) 早期冠脈造影的價(jià)值：早期冠脈造影的價(jià)值： - - 可提高預(yù)后分層的可靠性可提高預(yù)后分層的可靠性 - - 是確定治療方案的有效方法：是確定治療方案的有效方法： 沒(méi)有病變可迅速出院沒(méi)有病變可迅速出院 罪犯病變適合罪犯病變適合PCIPCI者可盡快介入治療、加快出院者可盡快介入治療

3、、加快出院 左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快CABGCABG - - 可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益Circulation 2011;123;2022-20604I I類(lèi)推薦類(lèi)推薦1. 1. 對(duì)伴有胸部不適或其他癥狀提示對(duì)伴有胸部不適或其他癥狀提示ACSACS的病人，應(yīng)盡快的病人，應(yīng)盡快判斷風(fēng)險(xiǎn)（高，中或低危）（證據(jù)級(jí)別：判斷風(fēng)險(xiǎn)（高，中或低危）（證據(jù)級(jí)別：C C）2. 2. 對(duì)出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對(duì)心血管對(duì)出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對(duì)心血管事件的早期危險(xiǎn)（如死亡或心

4、肌梗死）進(jìn)行分層，重點(diǎn)事件的早期危險(xiǎn)（如死亡或心肌梗死）進(jìn)行分層，重點(diǎn)在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別：記物（證據(jù)級(jí)別：C C）3.3. 對(duì)所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有對(duì)所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACSACS癥狀的病人癥狀的病人, ,要求在到達(dá)急診科后要求在到達(dá)急診科后1010分鐘內(nèi)完成分鐘內(nèi)完成1212導(dǎo)導(dǎo)心電圖（證據(jù)級(jí)別：心電圖（證據(jù)級(jí)別：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議早期危險(xiǎn)分層的建

5、議5I I類(lèi)推薦類(lèi)推薦4. 4. 如如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑疑ACSACS，每間隔，每間隔1515到到3030分鐘分鐘心電圖，以便發(fā)現(xiàn)心電圖，以便發(fā)現(xiàn)STST段抬高或段抬高或壓低（證據(jù)級(jí)別：壓低（證據(jù)級(jí)別：B B）5. 5. 對(duì)所有胸部不適符合對(duì)所有胸部不適符合ACSACS的病人測(cè)定心肌生物標(biāo)志物的病人測(cè)定心肌生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：（證據(jù)級(jí)別：B B）6. 6. 心心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，應(yīng)對(duì)所有應(yīng)對(duì)所有ACSACS病人測(cè)定（證據(jù)級(jí)別：病人測(cè)定（證據(jù)級(jí)別：B B

6、）7. 7. 癥狀符合癥狀符合ACSACS，若，若6 6小時(shí)內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥小時(shí)內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥狀發(fā)作后狀發(fā)作后8 8到到1212小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議早期危險(xiǎn)分層的建議6IIaIIa類(lèi)推薦類(lèi)推薦1. TIMI1. TIMI評(píng)分，評(píng)分，GRACEGRACE風(fēng)險(xiǎn)積分或風(fēng)險(xiǎn)積分或PURSUITPURSUIT風(fēng)險(xiǎn)模型風(fēng)險(xiǎn)模型可幫助可幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和制定治療方案（證據(jù)級(jí)別：進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和制定治療方案（證

7、據(jù)級(jí)別：B B）2. 2. 每間隔每間隔6 6到到8 8小時(shí)重復(fù)測(cè)定小時(shí)重復(fù)測(cè)定心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)2 2到到3 3次或直到其水平達(dá)峰值（證據(jù)級(jí)別：次或直到其水平達(dá)峰值（證據(jù)級(jí)別：B B）3. 123. 12導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級(jí)別：以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級(jí)別：B B）IIbIIb類(lèi)推薦類(lèi)推薦在評(píng)估在評(píng)估ACSACS病人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可測(cè)定腦鈉肽或病人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可測(cè)定腦鈉肽或N N末端腦鈉肽作末端腦鈉肽作為輔助（證據(jù)級(jí)別：為輔助（證據(jù)級(jí)別：B B）Cir

8、culation 2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議早期危險(xiǎn)分層的建議特征特征高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)至少存在以下一個(gè)特征至少存在以下一個(gè)特征中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少存在以下無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少存在以下特征之一特征之一低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高中風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，但無(wú)高中風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，但要具備下列之一要具備下列之一病史病史疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖心電圖心肌標(biāo)志心肌標(biāo)志物物缺血癥狀在缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)加重小時(shí)內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛超過(guò)持續(xù)靜息性疼痛超過(guò)20分鐘分鐘肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)的心肌梗死，的心肌梗死，S

9、3，羅音，低血，羅音，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩壓，心動(dòng)過(guò)緩/速，大于速，大于75歲歲靜息心絞痛伴靜息心絞痛伴ST壓低大于壓低大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯，持續(xù)室速阻滯，持續(xù)室速TNT，TNI或或CK-MB升高，如升高，如TNT大于大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG病史，用過(guò)病史，用過(guò)ASA靜息性疼痛超過(guò)靜息性疼痛超過(guò)20分鐘目前已緩分鐘目前已緩解，或可能的靜息性疼痛超過(guò)解，或可能的靜息性疼痛超過(guò)20分，休息或含硝酸甘油可緩解，分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞

10、痛大于化性心絞痛大于CCS3級(jí)級(jí)大于大于70歲歲多導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)聯(lián)T波改變，病理性波改變，病理性Q波，波，ST段改變小于段改變小于0.5mmTNT，TNI或或CK-MB輕度升高，輕度升高，如如TNT大于大于0.01ng/ml但小于但小于0.1ng/ml兩周至兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生兩周至兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛的心絞痛正常或無(wú)變化正?；驘o(wú)變化正常正常AHA/ACCF2011Circulation 2011;123;2022-20608極高危病人極高危病人至少存在以下一個(gè)特征至少存在以下一個(gè)特征中高危病人中高危病人至少以下特征之一至少以下特征之一低危病人低危病人1 1 嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯間

11、歇或超過(guò)無(wú)明顯間歇或超過(guò)3030分分鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)2 2 心肌生物標(biāo)記物顯著心肌生物標(biāo)記物顯著升高和（或）升高和（或）STST段顯著段顯著壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大擴(kuò)大3 3 明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)或心源性休克表現(xiàn)4 4 嚴(yán)重惡性心律失常：嚴(yán)重惡性心律失常：VTVT、VfVf1 1 心肌標(biāo)志物升高心肌標(biāo)志物升高2 2 心電圖有心電圖有STST段壓低段壓低3 3 強(qiáng)化抗缺血治療強(qiáng)化抗缺血治療2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛4 4 心肌梗死病史心肌梗死病史5 P

12、CI5 PCI或或CABGCABG病史病史6 6 左室射血分?jǐn)?shù)小于左室射血分?jǐn)?shù)小于40%40%7 7 造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病變病變8 8 糖尿病糖尿病9 9 腎功能不全（腎小球率腎功能不全（腎小球率過(guò)濾小于過(guò)濾小于60ml/min60ml/min）1 1 無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛2 2 無(wú)心功能不全表現(xiàn)無(wú)心功能不全表現(xiàn)3 3 無(wú)明確心肌缺血的心電無(wú)明確心肌缺血的心電圖改變圖改變4 4 無(wú)肌鈣蛋白升高無(wú)肌鈣蛋白升高Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.9n 對(duì)于非對(duì)于非STST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE

13、-ACSNSTE-ACS）病人，推薦病人，推薦使用使用GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分作為入院作為入院/ /出院首選評(píng)分方出院首選評(píng)分方法。若法。若GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分140140，應(yīng)盡快在，應(yīng)盡快在24 h24 h內(nèi)行急診造影內(nèi)行急診造影檢查。對(duì)低危病人的造影和血運(yùn)重建可被推遲，但最檢查。對(duì)低危病人的造影和血運(yùn)重建可被推遲，但最好在入院好在入院72 h72 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行 n 造影若顯示適合造影若顯示適合PCIPCI，應(yīng)根據(jù)造影特點(diǎn)和心電圖識(shí)，應(yīng)根據(jù)造影特點(diǎn)和心電圖識(shí)別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯血管難以判斷，最好行血流儲(chǔ)備分

14、數(shù)（血管難以判斷，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRFFR）檢測(cè)以決）檢測(cè)以決定治療策略定治療策略Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌血運(yùn)重建指南早期危險(xiǎn)分層的建議歐洲心肌血運(yùn)重建指南早期危險(xiǎn)分層的建議10 GRACE GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法危險(xiǎn)評(píng)分法 根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6 6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，共涉及共涉及9 9個(gè)變量個(gè)變量11下載地址：下載地址：/grace/acs_risk.cfm 免費(fèi)軟件免費(fèi)

15、軟件: :計(jì)算計(jì)算GRACEGRACE危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 12Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè) Non STE-ACS: 6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:27273313TIMI TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分年齡年齡 65歲歲1 3個(gè)個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近近7d內(nèi)使用內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄50； 以前有以前有 PCI/CABG史史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作內(nèi)靜息心絞

16、痛發(fā)作 2次次1ST段改變段改變(偏離偏離 0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（心肌標(biāo)志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）肌鈣蛋白）1總分：總分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分14二、二、NSTE-ACSNSTE-ACS介入策略介入策略15ABOARDABOARD研究：對(duì)中至高危研究：對(duì)中至高危NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI與與入院后第二天入院后第二天PCIPCI進(jìn)行比較（進(jìn)行比較（n=359n=359）All PCIs on abciximabPrimary Endpoint: Peak TroponinMedian time 1

17、.1 hMedian time 20.5 hJAMA. 2009;302:947-54.160204060801000.000.020.040.060.04Troponin I (ng/mL)DensityDistributioncurvesofthepeaksvaluesoftroponinintheimmediateanddelayedgroupsimmediate groupdelayed groupMedian,IQR2.1 (0.3-7.1)1.7 (0.3-7.2)p=0.70JAMA. 2009;302:947-54.主要終點(diǎn)：肌鈣蛋白峰值主要終點(diǎn)：肌鈣蛋

18、白峰值17次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：1 1月時(shí)缺血事件月時(shí)缺血事件P=0.31P=0.94Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.18P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：1 1月時(shí)缺血事件月時(shí)缺血事件1955( 30; 98)77( 49; 145)P 60, ischemic EKG or biomarker AND suitable for revascularizationRANDOMIZE*EarlyI

19、nvasiveCoronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABGDelayedInvasiveCoronary angiography any time 36 hrs followed by PCI or CABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: DelayedFollow-up

20、 at 30 days and 6 monthsTIMACSTIMACS研究：對(duì)研究：對(duì)NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI與與入院后入院后3636小時(shí)小時(shí)PCIPCI進(jìn)行比較進(jìn)行比較(n=3031)(n=3031)21DaysCumulative Hazard0.0 0.020.060.100306090120150180主要主要終終點(diǎn)：點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心梗及中個(gè)月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)風(fēng)聯(lián)合合終終點(diǎn)點(diǎn)EarlyNo. at RiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363De

21、layedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75主要終點(diǎn)事件無(wú)差異主要終點(diǎn)事件無(wú)差異22DaysCumulative Hazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo. at RiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR 0.7295% CI 0.58-0.79P=0.002 Mehta SR et al. N Engl J Med 2

22、010;360:2165-75次要終點(diǎn)事件：早期介入治療優(yōu)于延遲組次要終點(diǎn)事件：早期介入治療優(yōu)于延遲組次要次要終終點(diǎn)：點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心梗及再個(gè)月死亡、心梗及再發(fā)發(fā)心心絞絞痛痛聯(lián)聯(lián)合合終終點(diǎn)點(diǎn)23TIMACS研究：安全性分析研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HR CIPMajor Bleed during initial hospitalization80.60-1.310.53ICH00.1Surg Intervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2 Hb = 3 g/dL2.32.6Transfusion 2

23、U2.22.9Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-7524HR 1.1495% CI 0.82-1.58P=0.43 HR 0.6595% CI 0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore=140N=961高危病人可從早期介入治療獲益高危病人可從早期介入治療獲益主要主要終終點(diǎn)：點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心梗及中個(gè)月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)風(fēng)聯(lián)合合終終點(diǎn)點(diǎn)25HR 1.10 (95%CI 0.83-1.45, p=0.52)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Early invasi

24、veSelective invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864ICTUSICTUS研究：對(duì)研究：對(duì)NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI與入院后與入院后延遲延遲PCIPCI進(jìn)行比較（進(jìn)行比較（n=1200n=1200，指南尚未收錄），指南尚未收錄）5年死亡或MI265 5年心原性死亡年心原性死亡HR 0.95 (95%CI 0.61-1.47, p=0.80)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Card

25、iol 2010;55:8586427分層分析分層分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864注：事后分析注：事后分析28I I類(lèi)推薦類(lèi)推薦1. 1. 伴有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)伴有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/ /電不穩(wěn)定的電不穩(wěn)定的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病病人（不伴嚴(yán)重并存疾病或手術(shù)禁忌證）（證據(jù)級(jí)別：人（不伴嚴(yán)重并存疾

26、病或手術(shù)禁忌證）（證據(jù)級(jí)別：B B）2.2. 具有較高臨床事件風(fēng)險(xiǎn)的具有較高臨床事件風(fēng)險(xiǎn)的UA/ NSTEMIUA/ NSTEMI病人（證據(jù)級(jí)別：病人（證據(jù)級(jí)別：A A）3. 13. 1到到2 2支病變，伴有或不伴有前降支病變，且具有高風(fēng)險(xiǎn)和支病變，伴有或不伴有前降支病變，且具有高風(fēng)險(xiǎn)和大量存活心肌的大量存活心肌的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（證據(jù)級(jí)別：病人（證據(jù)級(jí)別：B B）4. 4. 冠脈解剖形態(tài)正常，左室功能正常，無(wú)糖尿病的多支冠脈冠脈解剖形態(tài)正常，左室功能正常，無(wú)糖尿病的多支冠脈病變的病變的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（證據(jù)級(jí)別：病人（證據(jù)級(jí)別：A A）Circ

27、ulation 2011;123;2022-206029GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分140140或至少有或至少有1 1項(xiàng)高危因素項(xiàng)高危因素, ,伴反復(fù)發(fā)作心絞痛伴反復(fù)發(fā)作心絞痛, ,運(yùn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血癥狀應(yīng)行早期有創(chuàng)治療（動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血癥狀應(yīng)行早期有創(chuàng)治療（/A/A）GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分140140或有多項(xiàng)高危因素者應(yīng)行早期（或有多項(xiàng)高危因素者應(yīng)行早期（24 h24 h）有）有創(chuàng)治療（創(chuàng)治療（/A/A）GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分140140或缺少高危因素，但有反復(fù)發(fā)作癥狀或可誘或缺少高危因素，但有反復(fù)發(fā)作癥狀或可誘發(fā)的心肌缺血，應(yīng)行延遲（發(fā)的心肌缺血，應(yīng)行延遲（72 h72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療（內(nèi)）有創(chuàng)治療（/A/A）對(duì)有高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的病人（頑固性心絞痛伴心力衰竭、心律對(duì)有高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的病人（頑固性心絞痛伴心力衰竭、心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影（失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影