肺炎住院病歷及病程記錄教學文案

1、肺炎住院病歷及病程記錄主訴 ：畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咯痰10 天現(xiàn)病史 ：患者于10 天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經(jīng)自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，有“2型糖尿病史”12年，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預防接種隨社會進行。個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。

2、月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史14 5-7/28-30 50，經(jīng)量中等，婚前無痛經(jīng)史。26歲結(jié)婚，配偶已喪。生育史5-0-0-5，均體健。家族史 ：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體格檢查T 38.0， P 74次 /分，R 20次 /分， Bp 130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖讲话l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。

3、胸廓兩側(cè)對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)ΨQ，無肋間隙增寬或狹窄。兩側(cè)語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中肺叩診輕度濁音。右中肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,搏動范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴大。心率74 次 /分，律齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音：陰性，腸鳴音：5 次 /分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰

4、性。輔助檢查血常規(guī)( 2011-02-24):白血球5.52X109/L,中性0.714,淋巴0.214,血小板 130 X109/L。X 線胸片(2011-2-24)：右中肺感染、支氣管炎。初步診斷 ：右中肺炎急性氣管-支氣管2型糖尿病2011-02-24， 15： 30首次病程記錄患者XX, XX, XX歲，XX,家住X X ,因“畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咯痰10天”于2011-02-24， 15： 30 入院。病例特點：1、患者為老年女性，急性起病。2、病史：患者于10 天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經(jīng)

5、自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精 神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。3、：既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，有“2 型糖尿病史”12年，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預防接種隨社會進行。4、查體：T 38OC , P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈

6、敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖讲话l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓兩側(cè)對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)ΨQ，無肋間隙增寬或狹窄。兩側(cè)語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中肺叩診輕度濁音。右中肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,搏動范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴大。心率74次 /分，律齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音：陰性，腸鳴音：

7、5 次 /分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)：白血球 5.52X109/L,中性0.714,淋巴0.214,血小板130X109/L。X 線胸片：右中肺感染、支氣管炎。初步診斷：1、右中肺炎2、急性氣管-支氣管炎3、 2 型糖尿病診斷依據(jù)：1、發(fā)病前有受涼史，有咳嗽、咯黃色膿性痰等呼吸道癥狀。2、有畏寒、發(fā)熱、外周血象增高等全身感染征象。4、 X 線胸片：右中肺感染、支氣管炎。鑒別診斷：1、肺結(jié)核：患者無低熱、乏力、盜汗，結(jié)合X 線，可與肺結(jié)核鑒別。2、肺癌：患者

8、無胸痛、咯血、進行性體重減輕等，X 線未發(fā)現(xiàn)占位性病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，可資鑒別。3、肺膿月中：肺膿月中特征性表現(xiàn)為咯大量膿臭痰，X線可資鑒別。4、非血栓栓塞癥：非血栓栓塞癥表現(xiàn)為咯血、暈厥、呼吸困難等癥狀較明顯，頸靜脈充盈，X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，可資鑒別。5、患者無發(fā)作性哮喘、兩肺部無哮鳴音，可與支氣管哮喘鑒別；無反復咯血、咯膿性痰史，結(jié)合X 線，可與支氣管擴張鑒別。診療計劃：1、一般治療：臥床休息、保暖、多飲水；糖尿病飲食、監(jiān)測并控制血糖，注意補充足夠蛋白質(zhì)、維生素、能量等2、抗感染治療。4、完善肝腎功能、血糖等輔助檢查。3、對癥處理。醫(yī)師:病程記錄2011-2-25 08:00 主治醫(yī)生查房聽取病史匯報，作補充問診和體檢后，徐院長分析該病病史特點：1、發(fā)病前有受涼史，有咳嗽、咯黃色膿性痰等呼吸道癥狀。2、有畏寒、發(fā)熱、外周血象增高等全身感染征象。3、 X 線胸片（中醫(yī)院2012-2-24）：右中肺感染、支氣管炎。4、空腹血糖：15.26mol/l。故診斷：1、右中肺炎2、急性氣管-支氣管炎3、2型糖尿病診斷成立，繼續(xù)按原方案治療，密切關(guān)注患者病情變化。醫(yī)師：2011-2