集束化對撤機(jī)的影響-何先弟復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、集束化管理對撤機(jī)的影響-何先弟機(jī)械通氣過程機(jī)械通氣過程入ICU開始MV撤機(jī)可行性判斷撤機(jī)前評價SBT拔管再插管出ICU失敗Eur Respir J 2007; 29: 10331056n撤機(jī)過程應(yīng)占整個機(jī)械通氣時間的40%50% 目前存在的問題缺乏對脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU性。過早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。 及時脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。及時脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。影響脫機(jī)的相關(guān)因素過度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)士的畏難情緒氣道管理不到位患者精神心理因素，如：譫妄、心理依賴等未能及時準(zhǔn)備的評估.想過在這樣的

2、環(huán)境中工作嗎？u在這里以護(hù)士為主導(dǎo)，以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，u各個科室互相合作，以維持和恢復(fù)患者的機(jī)體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能為目標(biāo)。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48. 呼吸機(jī)支持的患者神志清楚、安靜、沒有發(fā)生譫妄 不能通過語言交流的患者可以有效地表達(dá)自己的需求：更好的疼痛控制、改變體位、或增加信心以“ABCDE bundle”為導(dǎo)向，貫穿整個機(jī)械通氣過程，實現(xiàn)上述目標(biāo)ABCDE bundle喚醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、譫妄的監(jiān)測與管理（Delirium）和早期活動（Early mo

3、bility）的集束化措施應(yīng)使用于ICU患者的日常生活中，可提供給患者最好的有關(guān)譫妄、制動、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和呼吸機(jī)方面的管理。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.越來越多的證據(jù)表明危重癥患者多會并發(fā)ICU獲得性譫妄和無力ICU獲得性譫妄和無力不僅影響患者疾病的愈合還與患者機(jī)體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能的下降有關(guān)ICU住院時間和機(jī)械通氣時間的延長治療相關(guān)并發(fā)癥的費(fèi)用高Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.ABCDE集束化措施實施成功實施的基礎(chǔ)取決于以下三方面： （1）改善ICU團(tuán)隊成員間的交流； （2）規(guī)范的護(hù)

4、理流程； （3）減少過度鎮(zhèn)靜和縮短呼吸機(jī)使用時間。而過度鎮(zhèn)靜和呼吸機(jī)使用時間延長會導(dǎo)致譫妄和無力的發(fā)生。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)許多危重癥患者在ICU期間需要止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，且通常為阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、催眠藥和抗精神病藥結(jié)合使用。使用這些藥物的益處：有利于患者機(jī)械通氣；提高患者在有創(chuàng)操作中的配合；避免患者的過激行為給患者自身或工作人員帶來的傷害；和緩解患者的疼痛與焦慮。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)但是，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也會給患者

5、帶來副作用： 呼吸窘迫、 低血壓、和心血管功能失調(diào) 腎功能衰竭、等有研究顯示：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用與ICU獲得性譫妄的發(fā)生相關(guān)，尤其是苯二氮卓類藥物的使用。因此，應(yīng)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)根據(jù)指南使用鎮(zhèn)靜藥物可減少鎮(zhèn)靜副作用的發(fā)生。對比研究中也顯示了護(hù)士管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢： Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48. 更精準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜效果 減少疼痛與焦慮 減少藥物使用與成本 避免人機(jī)不同步 降低VAP的發(fā)生率實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)減少ICU患者使用鎮(zhèn)

6、靜藥物的另一個方法是實施每日喚醒。Kress在2001年對機(jī)械通氣患者進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗表明：實施每日喚醒（使用SATs進(jìn)行評估）的患者呼吸機(jī)支持的時間減少，ICU住院日縮短，精神癥狀的發(fā)生減少。 自然覺醒試驗spontaneous awakening trials (SATs), Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)Kress研究顯示：使用SATs的患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯下降。并發(fā)癥包括：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、上消化道出血、菌血癥、氣壓傷。Kress研究不僅證明了SATs的安全性，對接受機(jī)械通氣患者的長期預(yù)后也有益。使用S

7、ATs評估每日喚醒的患者，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（ PTSD）相關(guān)癥狀的幾率減少。Lancet. 2008;371(9607):126-134支持呼吸治療師實施自主呼吸試驗的證據(jù)SATs用于評估患者是否需要鎮(zhèn)靜，而SBTs（自主呼吸試驗）用于評估呼吸機(jī)支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等發(fā)現(xiàn)使用SBTs可減少撤機(jī)時間。Ely等的研究表明：與以醫(yī)生為主導(dǎo)的患者相比，以呼吸治療師為主導(dǎo)的患者的撤機(jī)時間明顯縮短。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持結(jié)合使用SATs與SBTs的證據(jù)喚醒與呼吸鍛煉相結(jié)合（ABC），即由： 護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理，呼吸治

8、療師進(jìn)行呼吸管理。Girard的隨機(jī)對照試驗表明：使用ABC的患者可以較早脫機(jī)，較早轉(zhuǎn)出ICU或醫(yī)院，鎮(zhèn)靜時間縮短。Lancet. 2008;371(9607):126-134支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)譫妄是指大腦功能的急性改變，在ICU很常見。機(jī)械通氣的成人患者，其譫妄的發(fā)生率為83%。譫妄會導(dǎo)致ICU停留時間延長，住院時間延長，使用鎮(zhèn)靜與約束的時間延長，意外拔管的幾率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后還會受到譫妄的影響，發(fā)生出院后后遺癥：器官功能下降，6個月死亡率和1年死亡率增加，和長期的神經(jīng)認(rèn)知功能缺損。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,4

9、0-48.支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)因此，需要有效可靠的鎮(zhèn)靜評估工具和譫妄篩查工具。研究表明：在不使用評估工具的情況下，臨床醫(yī)生會漏診絕大部分的譫妄患者。原因為其癥狀通常是隱性的，如： 在外科ICU和創(chuàng)傷ICU機(jī)械通氣的患者，活動抑制型譫妄（表現(xiàn)為抑郁，無精神運(yùn)動性激越）發(fā)生率遠(yuǎn)高于混合型或單純的活動亢進(jìn)型譫妄。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)常用的ICU譫妄評估工具是：ICU意識模糊評估法（CAM-ICU），和危重患者譫妄篩查表（ICDSC）CAM-ICU主要用于危重且無法進(jìn)行語言交流的患者，將譫妄定義為四個診斷

10、特征：特征一：患者出現(xiàn)急性的意識改變或波動；特征二：注意力不集中；特征三：意識水平改變；特征四：思維混亂。ICDSC由8個問題組成，其評分為1分（存在）或0分（不存在），當(dāng)總分4分時即為譫妄Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.支持患者早期活動的證據(jù)隨機(jī)對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進(jìn)行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運(yùn)動主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet. 2009;373(9678):18

11、74-1882.支持患者早期活動的證據(jù)隨機(jī)對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進(jìn)行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運(yùn)動主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet. 2009;373(9678):1874-1882.早期活動患者脫機(jī)時間、生活質(zhì)量等明顯改善Lancet. 2009;373(9678):1874-1882.最近進(jìn)行的鎮(zhèn)靜和早期活動的研究包含：（1）將內(nèi)科ICU醫(yī)囑“床上活動”改為“允許范圍內(nèi)活動”；（2）不再持續(xù)鎮(zhèn)靜，而是“需要時”給予一次負(fù)

12、荷劑量；（3）制定并使用專業(yè)的物理治療指南；（4)制定相關(guān)的安全指南；（5）配備全職物理治療師一名，職業(yè)治療師一名和兼職康復(fù)師助手一名；Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.最近進(jìn)行的鎮(zhèn)靜和早期活動的研究包含：（6）對接受康復(fù)治療的患者請理療科醫(yī)生會診；（7）對于重癥或長期肌肉無力的患者請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診。在該項CQI期間，苯二氮類藥物的使用明顯減少，患者鎮(zhèn)靜與譫妄的狀態(tài)明顯改善，進(jìn)行康復(fù)治療的患者增加，ICU停留日和住院日縮短Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.ABCDEABCDE集束化管理集束化管

13、理在過去十年，即使有不斷的證據(jù)表明SATs，SBTs，譫妄的監(jiān)測與管理，和早期活動對患者十分有益，但是在ICU并沒有廣泛應(yīng)用。Crit Care Med.2009;37(3): 825-832.ABCDEABCDE集束化管理集束化管理在一項對1384名醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和藥劑師的調(diào)查顯示：40%的受調(diào)查者沒有對患者進(jìn)行譫妄的篩查，近1/3的受調(diào)查者未按照指南進(jìn)行鎮(zhèn)靜。只有22%的ICU醫(yī)務(wù)人員每日對患者進(jìn)行SATs評估，使用SBTs的為31-42%，而進(jìn)行早期活動的基本沒有。Crit Care Med .2014,42(5):1024-36 .ABCDEABCDE集束化管理集束化管理ABC

14、DE集束化管理的首要目標(biāo)是：減少ICU獲得性譫妄與無力的發(fā)生，減輕其副作用。為了保證ABCDE集束化管理的有效使用，推薦每日對每位ICU患者使用集束化管理。Chest.2010;138(5):1224-1233. ABCDE集束化管理包含3部分獨(dú)立而又互相聯(lián)系的部分： （1）喚醒與呼吸試驗相結(jié)合， （2）譫妄的監(jiān)測與管理， （3）早期活動如何進(jìn)行喚醒與呼吸試驗相結(jié)合如何進(jìn)行喚醒與呼吸試驗相結(jié)合ABCDEABCDE集束化管理集束化管理機(jī)械通氣的患者均應(yīng)進(jìn)行ABC的評估護(hù)士主要進(jìn)行SAT評估，呼吸治療師主要進(jìn)行SBT評估醫(yī)生決定患者是否可以拔除氣管插管。因此醫(yī)務(wù)人員間密切有效的交流對于其成功十分重

15、要Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.喚醒與呼吸試驗相結(jié)合有4個主要的步驟步驟一：SAT安全性篩查步驟二：護(hù)士進(jìn)行SAT評估，步驟三： SBT的安全性篩查步驟四：進(jìn)行SBTCrit Care Med .2014,42(5):1024-36 .步驟一：護(hù)士進(jìn)行自然覺醒試驗（SAT）安全性篩查。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.步驟一：護(hù)士進(jìn)行自然覺醒試驗（SAT）安全性篩查。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.一旦問題的答案為“是”，則患者仍應(yīng)持

16、續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物，在24小時后再次評估。若所有問題的答案均為“否”，可進(jìn)入第2步步驟二：護(hù)士進(jìn)行步驟二：護(hù)士進(jìn)行SATSAT試驗試驗Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.步驟二：護(hù)士進(jìn)行SAT試驗Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.SAT包括停止使用所有的鎮(zhèn)靜藥物，（當(dāng)患者存在疼痛時，可持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物）。SAT期間，禁止單次靜脈推注鎮(zhèn)靜藥物，若患者存在疼痛，可遵醫(yī)囑按需使用鎮(zhèn)痛藥物 當(dāng)患者通過SAT試驗， 進(jìn)入步驟三：呼吸治療師進(jìn)行SBT的安全性篩查步驟三：呼吸治療師進(jìn)行SBT的安全性篩查Crit

17、ical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.步驟三：呼吸治療師進(jìn)行SBT的安全性篩查Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48. 呼吸治療師通過問題，判斷SBT對患者是否安全 若任一問題的答案為“是”，則患者不能進(jìn)行SBT，需繼續(xù)機(jī)械通氣，在24 小時后繼續(xù)步驟三，護(hù)士應(yīng)重新使用鎮(zhèn)靜藥物 若所有的答案均為“否”，呼吸治療師可進(jìn)入下一步步驟四：進(jìn)行SBT呼吸師可將呼吸機(jī)模式改為CPAP、PEEP為5cmH2O，或T管呼吸Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.步驟四：進(jìn)行SB

18、T通過觀察患者有無出現(xiàn)上述的癥狀，呼吸治療師可判斷SBT是否成功。若出現(xiàn)任一癥狀，即為SBT失敗，患者需重新進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸治療師應(yīng)將結(jié)果告知護(hù)士，提醒護(hù)士重新使用鎮(zhèn)靜藥物護(hù)士與呼吸師應(yīng)在24小時后從步驟一開始重新評估。若患者自主呼吸持續(xù)30120分鐘，且未出現(xiàn)步驟四的癥狀，SBT成功，醫(yī)生可考慮拔除氣管插管。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.譫妄的監(jiān)測與管理的主要內(nèi)容ABCDE集束化管理建議：對收住成人ICU的患者，均需進(jìn)行鎮(zhèn)靜譫妄評估。每2-4小時進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，同時記錄患者的生命體征。當(dāng)患者精神癥狀出現(xiàn)改變時，至少每班評估并記錄譫妄（CA

19、M-ICU或ICDSC）。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.譫妄的監(jiān)測與管理的主要內(nèi)容為了方便治療小組內(nèi)不同人員間互相交流，應(yīng)制定患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每日查房時，護(hù)士應(yīng)匯報（1）鎮(zhèn)靜的目標(biāo)值；（2）實際的鎮(zhèn)靜值；（3）有無譫妄狀態(tài)；（4）使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物常用的鎮(zhèn)靜評分工具有RASS、SAS、MAAS、AICE、ICS等。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.患者發(fā)生譫妄時如何“THINKT T 藥物中毒和其他： 引起譫妄的藥物：苯二氮卓類藥物， 抗膽堿能藥物 激素 其他：充血性心力衰竭、休克、脫水、新發(fā)臟器功能衰竭（肝臟、腎臟）、HH 低氧血癥II 感染/膿毒血癥（院內(nèi)性），炎癥，制動NN 非藥物干預(yù)K+K+ 鉀或其它電解質(zhì)失衡Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48. 譫妄的管理內(nèi)容為：識別并處理引起譫妄的原因 當(dāng)患者發(fā)生譫妄時，可使用“THINK”，以識別譫妄的原因早期活動的基本內(nèi)容Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48. 當(dāng)患者達(dá)到早期活動的標(biāo)準(zhǔn)時即可進(jìn)行早期活動。 由康復(fù)理療師評估患者的肌力情況， 護(hù)士評估患者病情是否平穩(wěn)， 呼吸治療師評估患者