心臟瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái)

1、主動(dòng)脈瓣介入置換主動(dòng)脈瓣狹窄成人獲得性主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病退行性瓣膜病變。后者在發(fā)達(dá)國(guó)家占據(jù)大多數(shù)，多見于70歲以上老年人，但如果合并二葉式主動(dòng)脈瓣或風(fēng)濕熱，發(fā)病的年齡可明顯提前主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）需要積極治療嗎？主動(dòng)脈瓣狹窄可危及生命且進(jìn)展迅速出現(xiàn)癥狀后2年生存率50%5年生存率20%2006年 ACC/AHA瓣膜病指南，外科手術(shù)瓣膜置換是成人重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)處理方案有明顯癥狀的AS需換瓣但事實(shí)上即使在西方國(guó)家相當(dāng)比例的病人未能換瓣 雖然外科瓣膜置換手術(shù)的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，但對(duì)于老年病人,由于心臟/非心臟的高危原因，外科換瓣的死亡率仍不容忽視。 在我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)及技術(shù)的差異高危AS

2、換瓣死亡率更高介入主動(dòng)脈瓣置換老年病人外科主動(dòng)脈瓣置換結(jié)果介入主動(dòng)脈瓣置換2002年Alain Cribier首次完成人類經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣Edwards瓣(3葉牛心包瓣葉)，使用球囊擴(kuò)張植入，需24F輸送鞘目前最成熟的兩大系統(tǒng)CoreValve Revalving System經(jīng)股經(jīng)股Edwards Sapien prosthesis經(jīng)股經(jīng)股經(jīng)心尖經(jīng)心尖介入主動(dòng)脈瓣置換CoreValve Revalving System第第3代代CoreValve系統(tǒng)，系統(tǒng)，18F輸送鞘輸送鞘可經(jīng)皮穿刺植入（無(wú)需動(dòng)脈切開）可經(jīng)皮穿刺植入（無(wú)需動(dòng)脈切開）無(wú)需循環(huán)支持系統(tǒng)無(wú)需循環(huán)支持系統(tǒng)CoreValve Re

3、valving System18F輸送鞘輸送鞘CoreValve Revalving SystemEdwards Sapien prosthesis主要使用的是Edwards的三葉動(dòng)物心包瓣膜。裝載于球囊置入瓣膜直徑瓣膜直徑23 -26mm23 -26mm22-24F22-24F輸送鞘輸送鞘Edwards Sapien prosthesis快速右室起搏置入瓣膜置入后造影評(píng)估Edwards Sapien prosthesis經(jīng)股動(dòng)脈置入經(jīng)股動(dòng)脈置入經(jīng)股動(dòng)脈送入導(dǎo)引鋼絲至左室球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄瓣膜球囊擴(kuò)張置入瓣膜Edwards Sapien prosthesis經(jīng)股動(dòng)脈置入經(jīng)股動(dòng)脈置入Edwards

4、Sapien prosthesis經(jīng)心尖置入經(jīng)心尖置入經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入的目標(biāo)人群是對(duì)傳統(tǒng)外科換瓣經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入的目標(biāo)人群是對(duì)傳統(tǒng)外科換瓣“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”的人群的人群到近期統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，全球通過(guò)各種途徑經(jīng)導(dǎo)管植入的主動(dòng)脈瓣超過(guò)到近期統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，全球通過(guò)各種途徑經(jīng)導(dǎo)管植入的主動(dòng)脈瓣超過(guò)40004000例例兩大瓣膜系統(tǒng)均在兩大瓣膜系統(tǒng)均在20072007年獲得歐洲年獲得歐洲CE MARKCE MARK認(rèn)證。認(rèn)證。隨著學(xué)習(xí)曲線的渡過(guò)，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術(shù)的成功率均明顯提高，圍手術(shù)期的隨著學(xué)習(xí)曲線的渡過(guò)，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術(shù)的成功率均明顯提高，圍手術(shù)期的MACCEMACCE在可接受的范圍。在可接受的范圍

5、。WebbWebb報(bào)道逆行法報(bào)道逆行法EdwardsEdwards瓣植入成功率瓣植入成功率96%96%，3030天死亡率天死亡率12%12%Svensson LGSvensson LG報(bào)道經(jīng)心尖報(bào)道經(jīng)心尖EdwardsEdwards瓣植入成功率瓣植入成功率90%90%，1 1月的生存率月的生存率81.8%81.8%，6 6月生月生存率存率58.7%58.7%Piazza NPiazza N以及以及Laborde JCLaborde JC報(bào)道報(bào)道18F18F輸送系統(tǒng)放置輸送系統(tǒng)放置CoreValveCoreValve的操作成功率的操作成功率97-98%97-98%，操作相關(guān)死亡操作相關(guān)死亡1.5

6、-1.7%1.5-1.7%，3030天死亡率天死亡率6.7-8%6.7-8%目前的問(wèn)題：目前的問(wèn)題：瓣膜釋放后無(wú)法收回瓣膜釋放后無(wú)法收回高度房室傳導(dǎo)阻滯比例較高高度房室傳導(dǎo)阻滯比例較高4-12%4-12%瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣部分病人瓣周漏明顯部分病人瓣周漏明顯價(jià)格高昂（約人民幣價(jià)格高昂（約人民幣3030萬(wàn)）萬(wàn)）植入指征還不宜擴(kuò)展到傳統(tǒng)外科的低危病人植入指征還不宜擴(kuò)展到傳統(tǒng)外科的低危病人新的瓣膜系統(tǒng)2008年10月Joachim Schofer報(bào)道31例人類經(jīng)股動(dòng)脈置入無(wú)支架可回收主動(dòng)脈瓣。The Direct Flow Medical (DF

7、M) Aortic Valve ProsthesisThe Direct Flow Medical (DFM) Aortic Valve ProsthesisDFM系統(tǒng)可回收重定位系統(tǒng)可回收重定位 國(guó)內(nèi)：完成了主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管植入動(dòng)物試驗(yàn)期待國(guó)內(nèi)人類經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入0的突破！自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的瓣膜系統(tǒng)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入 2000年Bonhoeffer首次人類經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入成功 建立了人類經(jīng)皮瓣膜植入的里程碑Bonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴(kuò)張植入，需22F輸送鞘。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入BonhoefferBonhoeffer瓣經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入瓣經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣

8、植入Edwards瓣也已經(jīng)成功完成了肺動(dòng)脈瓣植入。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入全世界經(jīng)皮植入的肺動(dòng)脈瓣已經(jīng)超過(guò)500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且95%為右室與肺動(dòng)脈之間使用了人工管道經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入重要并發(fā)癥僅1例病人操作相關(guān)死亡（支架瓣膜壓迫冠狀動(dòng)脈）。其它包括支架移位、血管（人工管道）破裂、肺動(dòng)脈分支阻擋等需要外科處理等重大并發(fā)癥。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入植入瓣膜后10月93%無(wú)需再次處理瓣膜，70月仍有70%的病人可免于再處理再處理的病人可再次經(jīng)皮植入瓣膜。再處理的原因主要是再狹窄，

9、主要是由于早期瓣膜設(shè)計(jì)缺陷，改變?cè)O(shè)計(jì)后已經(jīng)大為改善。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入從現(xiàn)有的資料看經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入可延長(zhǎng)人工管道的使用壽命，有潛力成為處理人工管道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)方案2006年已經(jīng)被歐洲接受，而美國(guó)FDA正進(jìn)行可行性試驗(yàn)。二尖瓣關(guān)閉不全介入二尖瓣反流是很常見的心臟疾患，在老年人和心肌梗死后的病人中發(fā)病率高。重度二尖瓣反流導(dǎo)致心力衰竭及死亡，心肌梗死后即使輕中度的二尖瓣反流也影響5年存活率。經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療近年來(lái)逐漸探索而發(fā)展多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型利用器材縮小二尖瓣環(huán)植入器材改變心室或心房大小。經(jīng)導(dǎo)管“夾合”或縫合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而減少反流經(jīng)皮

10、二尖瓣反流介入治療所有方法還處于動(dòng)物試驗(yàn)或-臨床試驗(yàn)中，遠(yuǎn)期效果尚不明確，方法的多樣性本身也說(shuō)明了此項(xiàng)介入技術(shù)遠(yuǎn)未成熟。 CarillonTM, Cardiac Dimensions經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮CARILLONMitralContour SystemCardiac Dimensions經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮CARILLONMitralContour SystemEdwards， The MONARC System 經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮經(jīng)皮二尖瓣尖夾合瓣膜二孔化經(jīng)皮二尖瓣尖夾合瓣膜二孔化經(jīng)皮二尖瓣尖夾合實(shí)踐經(jīng)皮二尖瓣尖夾合實(shí)踐EVER