心力衰竭合理用藥

1、心力衰竭合理用藥心力衰竭合理用藥2心 臟 掛 圖3心 衰概念 心排出血量心排出血量不能滿足機體不能滿足機體組織代謝需求組織代謝需求的病理生理狀態(tài)。的病理生理狀態(tài)。4一、基本知識大綱要求：1、基本病因及誘因2、心力衰竭的類型3、病理生理4、心功能分級5（一）心力衰竭的基本病因及誘因1 1、病因、病因 （1 1） 心肌收縮力減弱：心肌收縮力減弱： 冠心病（最主要）、心肌炎（病）冠心?。ㄗ钪饕?、心肌炎（?。? 2）后負荷增加：）后負荷增加： 高血壓、主狹、肺狹高血壓、主狹、肺狹（3 3）前負荷增加：）前負荷增加： 瓣狹、反流、缺損、甲亢、瓣狹、反流、缺損、甲亢、A-VA-V瘺瘺6（一）心力衰竭的

2、基本病因及誘因2 2、誘因：、誘因：（1 1）治療不當(dāng)）治療不當(dāng)-輸液過多過快輸液過多過快-農(nóng)村、術(shù)后農(nóng)村、術(shù)后 洋地黃用量不足洋地黃用量不足等等（2 2）感染）感染 -呼吸道感染最常見呼吸道感染最常見（3 3）心律失常）心律失常-尤快速型尤快速型如室率快的房顫如室率快的房顫（4 4）肺動脈栓塞）肺動脈栓塞（5 5）體力、精神負荷過重）體力、精神負荷過重-壓力大、勞累壓力大、勞累（6 6）其他）其他甲亢、甲亢、A-VA-V瘺瘺 前前3 3個最主要！尤其是感染！個最主要！尤其是感染！7（二）心力衰竭類型一、按心力衰竭形成速度一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰二、按心力衰

3、竭發(fā)生的部位二、按心力衰竭發(fā)生的部位 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰三、收縮功能不全性心衰三、收縮功能不全性心衰 LVEF LVEF 舒張功能不全性心衰舒張功能不全性心衰 LVEF LVEF 正常正常8（三）病理生理1 1、心力衰竭代償：、心力衰竭代償：（1 1）局部：心腔擴張、心肌肥厚、心率加快）局部：心腔擴張、心肌肥厚、心率加快（2 2）全身：）全身：2 2、心室重構(gòu)：心力衰竭的基本機制、心室重構(gòu)：心力衰竭的基本機制9（四）心功能分級1 1、KillipKillip分級：用于評估急性心肌梗死分級：用于評估急性心肌梗死級級 ：無肺部羅音和：無肺部羅音和S S3 3級級 ：有肺部

4、羅音：有肺部羅音1/21/21/2肺野（肺水腫）肺野（肺水腫）肌肌 ：休克：休克10（四）心功能分級2 2、心功能分極（、心功能分極（NYHANYHA）：左心衰、收縮性心衰）：左心衰、收縮性心衰 日常活動無心衰癥狀（不受限制）日?；顒訜o心衰癥狀（不受限制） 日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（輕度受限）日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（輕度受限） 低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（明顯受限）低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（明顯受限） 休息時出現(xiàn)心衰癥狀（完全受限）休息時出現(xiàn)心衰癥狀（完全受限）3 3、根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展：、根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展：A A（前心衰）、（前心衰）、B B（前臨床心衰）、（前臨床心衰）、C C（臨床心衰）、（臨床心

5、衰）、D D（難治性終末期心衰）（難治性終末期心衰）1112（一）臨床表現(xiàn)一一、低輸出量的表現(xiàn) 1、 疲勞、無力、倦怠、 2、勞動耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦慮、頭痛、失眠、13 1415水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀 右心衰臨床表現(xiàn)16圖17182、藥物治療 改善癥狀改善癥狀A(yù)CEI利尿劑利尿劑地高辛地高辛受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯類硝酸酯類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 改善預(yù)后改善預(yù)后ACEI受體阻滯劑受體阻滯劑螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯19 強心：強心：洋地黃洋地黃 多巴胺多巴胺 米力農(nóng)米力農(nóng) 減輕負荷：減輕負荷：前負荷前負荷: :利尿劑利尿劑 硝酸甘油硝酸甘油 擴擴V

6、 V 硝普鈉硝普鈉 后負荷后負荷: :擴擴A A ACEI ACEI，鈣拮抗劑，鈣拮抗劑 保護心?。罕Ｗo心?。? -受體阻滯劑，受體阻滯劑，ACEIACEI，ARB,ARB, 抗醛固酮抗醛固酮20（1）利尿劑的應(yīng)用）利尿劑的應(yīng)用： 噻嗪類：噻嗪類：雙氫克尿塞雙氫克尿塞 中效中效 小量無限期服用小量無限期服用 袢利尿劑：袢利尿劑：速尿速尿 強效強效 重度心衰短期應(yīng)用重度心衰短期應(yīng)用 保鉀利尿劑：保鉀利尿劑：安體舒通安體舒通 弱效弱效 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 副作用：副作用： 高鉀，低鉀，低鈉高鉀，低鉀，低鈉 2122利尿劑在治療中的地位1 1、能更、能更快地快地 緩解心衰癥狀：緩解心衰癥狀： 數(shù)小時或

7、數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和周圍水腫；地高辛、數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和周圍水腫；地高辛、ACEIACEI、或、或阻滯劑的效果需阻滯劑的效果需要數(shù)周或數(shù)月才能顯效；正確應(yīng)用控制體內(nèi)液體潴留。要數(shù)周或數(shù)月才能顯效；正確應(yīng)用控制體內(nèi)液體潴留。2 2、是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物、是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物3 3、合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的、合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵關(guān)鍵要素要素23臨床上要注意合理應(yīng)用利尿劑 間歇使用間歇使用排鉀利尿劑排鉀利尿劑，以使機體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過程；而，以使機體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過程；而保鉀利尿劑保鉀利尿劑起效較慢，作用起效較

8、慢，作用較弱，故宜持續(xù)應(yīng)用；較弱，故宜持續(xù)應(yīng)用；排鉀與保鉀利尿劑作用時，一般可不必補充鉀鹽；排鉀與保鉀利尿劑作用時，一般可不必補充鉀鹽；根據(jù)病情輕重選擇利尿劑；根據(jù)病情輕重選擇利尿劑；腎功能不全時應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑；腎功能不全時應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑；根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量；根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量；注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥；注意藥物的相互作用；如卡托普注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥；注意藥物的相互作用；如卡托普利不能與螺內(nèi)酯聯(lián)用；利不能與螺內(nèi)酯聯(lián)用；噻嗪類對脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥。噻嗪類對脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良影

9、響，并可引起高尿酸血癥。 24（2 2）血管擴張劑）血管擴張劑 1)1)硝普鈉：硝普鈉： 同時擴張同時擴張動脈和靜脈動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循，降低心室的前、后負荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3g0.3g(kg(kgmin)min)，然后根，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過1Og1Og(kg(kgmin)min)。最常見的副作用是。最常見的副作用是低

10、血壓低血壓。大劑量，。大劑量，特別是伴有腎功能不全時，易發(fā)生特別是伴有腎功能不全時，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒硫氰酸鹽或氰化物中毒。 252)2)硝酸酯類：硝酸酯類： 主要擴張靜脈和肺小動脈。口服制劑有硝酸甘油主要擴張靜脈和肺小動脈?？诜苿┯邢跛岣视蚈.5mgO.5mg含服；二硝酸異山梨酯含服；二硝酸異山梨酯20mg20mg，2 2次日；單硝酸異山梨酯次日；單硝酸異山梨酯20mg20mg，2 2次日。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為次日。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為10g10gminmin，可，可逐漸遞增逐漸遞增5 510g10gminmin，注意反射性心動過速及低血壓。，注意反射性心動過速及低

11、血壓。 262728洋地黃慎用或不用的情況洋地黃慎用或不用的情況 A A 預(yù)激綜合征伴心房顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動 B B 高度房室傳導(dǎo)阻滯（可在人工心臟起搏器下應(yīng)用）高度房室傳導(dǎo)阻滯（可在人工心臟起搏器下應(yīng)用） C C 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 D D 肥厚型心肌病無心衰時首選肥厚型心肌病無心衰時首選- -受體阻滯劑，合并心房受體阻滯劑，合并心房 顫動伴心衰，適量小心應(yīng)用顫動伴心衰，適量小心應(yīng)用 E E 單純重度二尖瓣狹窄伴心律不齊單純重度二尖瓣狹窄伴心律不齊 F F 一般多主張在一般多主張在急性心肌梗死發(fā)生后急性心肌梗死發(fā)生后24h24h內(nèi)不用洋地黃內(nèi)不用洋地黃， 必要時慎用必要時

12、慎用2930洋地黃類的毒性反應(yīng)洋地黃類的毒性反應(yīng) 1、 胃腸道：食欲不振（最早）、惡心、嘔吐胃腸道：食欲不振（最早）、惡心、嘔吐 2 、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力，、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力， 視力模糊、黃視或綠視視力模糊、黃視或綠視 3、 心臟毒性：心臟毒性：各種類型心律失常各種類型心律失常 室早二聯(lián)律多見室早二聯(lián)律多見 4、 ST-T改變：改變： ST下垂型壓低，下垂型壓低， 雙向雙向T初始部分倒置初始部分倒置“魚鉤型魚鉤型”改變改變-31洋地黃中毒處理 1 、 早期診斷、停藥早期診斷、停藥 - -首要措施！關(guān)鍵首要措施！關(guān)鍵 2 、（AVB AVB 禁用）禁用）3 、快速心律失常、快速

13、心律失常- 苯妥英鈉苯妥英鈉 、利多卡因、利多卡因 一般不電復(fù)律一般不電復(fù)律 ( (致室顫致室顫? )? )4 、緩慢心律失常、緩慢心律失常 - 阿托品阿托品 一般不需人工心臟起搏器治療一般不需人工心臟起搏器治療32（4 4）其他）其他正性肌力藥物正性肌力藥物-一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。 腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺7070年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重不增加心率

14、，主要短期用于慢性心衰急性加重磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，短期用磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，短期用鈣增敏劑：安全性優(yōu)于鈣增敏劑：安全性優(yōu)于多巴酚丁胺多巴酚丁胺3334（5 5）-受體阻滯劑：受體阻滯劑：-所有慢性收縮性心力衰竭（不能用于急性心衰），所有慢性收縮性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHANYHA級級病情穩(wěn)定以及無癥狀性心力衰竭，或病情穩(wěn)定以及無癥狀性心力衰竭，或NYHA INYHA I級級(LVEF(LVEF4040) )患者均必須應(yīng)用患者均必須應(yīng)用阻滯劑，且需阻滯劑，且需終身使用。終身使用。 用藥原則：用藥原則：心衰情況穩(wěn)定后心衰情況穩(wěn)定后，小劑量開始，緩慢加量，適量長期維持。，小劑

15、量開始，緩慢加量，適量長期維持。 禁忌癥：禁忌癥：支氣管痙攣，心動過緩，支氣管痙攣，心動過緩，AVBAVB。 常用藥物：常用藥物：比索洛爾，卡維地洛，美托洛爾比索洛爾，卡維地洛，美托洛爾等等 35-阻滯劑治療心力衰竭1 1、所有病情穩(wěn)定的、所有病情穩(wěn)定的級心功能不全患者如無禁忌癥均應(yīng)給予級心功能不全患者如無禁忌癥均應(yīng)給予-阻滯劑，推薦與利尿劑、阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEIACEI合用。合用。2 2、應(yīng)使病人了解：、應(yīng)使病人了解： 開始服用時可有副作用，但大部分病人開始服用時可有副作用，但大部分病人 （約（約90%90%）可耐受長期用藥；）可耐受長期用藥； 治療治療2 23 3個月才可出現(xiàn)臨床

16、好轉(zhuǎn)；個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)； 即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展36374035302520左心室左心室射血分數(shù)射血分數(shù)()標準治療標準治療美托洛爾美托洛爾基線第一天第一月第三月*#3839對患者的教育 1 1、掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：、掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2-3kg2-3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；，利尿劑應(yīng)增加劑量；清晨起床前靜息心率應(yīng)在清晨起床前靜息心率應(yīng)在55-6055-60次次/min/min，如，如6565次次

17、/min/min可適當(dāng)增加可適當(dāng)增加受體阻滯劑的劑量；受體阻滯劑的劑量；血壓較前明顯降低或血壓較前明顯降低或120/70mmHg120/70mmHg，則各種藥物（，則各種藥物（ACEI/ARBACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量量40 2、知曉應(yīng)避免的情況：過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；感冒、呼吸道感染及其他各種感染；感冒、呼吸道感染及其他各種感染；不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用

18、其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等413 3、知道需去就診的情況：、知道需去就診的情況：心衰癥狀加重心衰癥狀加重持續(xù)性血壓降低或增高（持續(xù)性血壓降低或增高（130/80mmHg130/80mmHg）心率加快或過緩（心率加快或過緩（5555次次/min/min）心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。42三、急性心衰大綱要求：1、病因2、臨床表現(xiàn)3、搶救措施43（一）病因急性心肌急性心肌缺血

19、或梗死心梗、缺血并乳頭肌斷裂心梗、缺血并乳頭肌斷裂二尖瓣反流二尖瓣反流室間隔穿孔室間隔穿孔心臟壁破裂心臟壁破裂瓣膜穿孔瓣膜穿孔高血壓居高不降高血壓居高不降心肌炎心肌炎心律失常心律失常肺梗塞肺梗塞4445（三）急性心衰搶救治療 ：1 1、體位、體位 坐位、雙腿下垂坐位、雙腿下垂 減少回心血量減少回心血量2 2、吸氧、濕化瓶加酒精、吸氧、濕化瓶加酒精 純氧純氧 （鼻導(dǎo)管（鼻導(dǎo)管 5L/5L/分）分） （面罩、麻醉機、呼吸機）（面罩、麻醉機、呼吸機）463 3、嗎啡、嗎啡 ： 3 35mg iv5mg iv（生理鹽水（生理鹽水10ml10ml稀釋）稀釋）4 4、呋噻米（速尿）：、呋噻米（速尿）：20mg iv20mg iv5 5、血管擴張劑應(yīng)用：、血管擴張劑應(yīng)用： 烏拉地爾（立喜定、壓寧定）烏拉地爾（立喜定、壓寧定）25mg/25mg/支支 先