定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度規(guī)定匯編

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度目錄1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度2、醫(yī)保工作制度及管理措施3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（一）機(jī)構(gòu)管理1建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)（組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任）， 不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保科”），并配備 2 名專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。3. 貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4. 監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5. 及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴（已設(shè)置投訴箱），保證醫(yī)

2、療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。（二）醫(yī)療管理制度1嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療證、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持醫(yī)療證、IC 卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)院醫(yī)?？萍?時(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。3. 藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。4. 收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫(xiě)自費(fèi)藥品患者同意書(shū)，檢查必須符合病情需要。5. 出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。（三）藥房管理制度1嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委

3、制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。3確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。（四）財(cái)務(wù)管理制度1. 認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC 卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。2. 配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3. 新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5. 對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6. 參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況

4、，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。（五）信息管理制度1. 當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保科，由 窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題， 告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2. 當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保科，由醫(yī)?？苼?lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。3. 信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一）、醫(yī)保工作制度1. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管

5、理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2. 在副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)各項(xiàng)規(guī)定， 嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。3. 堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。5. 定期（每月）報(bào)送各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用執(zhí)行情況報(bào)表。6. 加強(qiáng)工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。7. 全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在 90%以上。（ 二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，

6、醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符， 使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。3、在診治、記賬時(shí)必須核對(duì)病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)?？?。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書(shū)的， 由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、

7、價(jià)格較低的品種。7、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)管理措施（ 1）對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問(wèn)是否是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開(kāi)方醫(yī)生承擔(dān)。（ 2）門(mén)診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，要按門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)保專用病歷。（ 3）嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清晰，記錄

8、準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（ 4）要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。（ 5）堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。（6） ）對(duì)處方用藥有懷疑的病人， 請(qǐng)他在河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中進(jìn)行查詢， 讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。（7） ）對(duì)門(mén)診持慢性病卡的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8） ）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（9） ）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目

9、、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。（10） ）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施（1） ）、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)開(kāi)具入院通知單，住院處憑入院通知單、醫(yī)?？ㄞk理微機(jī)住院登記，同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（2） ）、參保人員入院后， 病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與醫(yī)保證、身份證相符。（3） ）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。（4） ）、住院期間醫(yī)療證必須交醫(yī)院管理，（5） ）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、 合理檢查、 合理治療、合理用藥的原則。（6） ）、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）

10、）、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。（8） ）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定， 對(duì)所在病房處以2 倍以上住院費(fèi)用的處罰。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門(mén)診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、 人、慢性病卡相符， 確認(rèn)無(wú)誤后， 依據(jù)慢性病“卡” 規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療， 嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開(kāi)具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥

11、。需主治醫(yī)師以上填寫(xiě)特檢、特治審批單 ，由科主任批準(zhǔn)并簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?，再報(bào)送市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人； 因本院條件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人；危、急、重癥病人必 需轉(zhuǎn)院搶救的； 醫(yī)院無(wú)條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二 級(jí)以上?？苹蛉?jí)綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。（ 2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及 自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：（1） ）屬門(mén)診治療確

12、需的 貴重及自費(fèi)藥品， 應(yīng)征得參保人員同意后開(kāi)具。（2） ）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)。7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法：為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法 、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（ 2010）（【2010】40 號(hào)）、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行辦法（【2007】60 號(hào)）及配套管理辦法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況， 制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：一、獎(jiǎng)勵(lì)履行核卡職責(zé)， 對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報(bào)，避免社?；饟p失的，每 1

13、 例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加1分。二、懲處（1） ）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分13 分。處方書(shū)寫(xiě)不符合處方管理辦法規(guī)定的；提供的門(mén)診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符的；對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；電腦錄入的參保人

14、基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。（2） ）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2 5 分。發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 處方藥物書(shū)寫(xiě)、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；不符合住院要求：將可以門(mén)診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；掛床住院的分解住院記賬： 未遵守 15 日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則， 參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；病歷記載不清、 病歷未記載卻有收費(fèi)、

15、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；違反物價(jià)政策，不按市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（3） ）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3 8 分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)滄州 市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)

16、質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)?？朴诿考径冉Y(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)， 重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保科做好記錄和監(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、