骨傷科--項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案與臨床路徑修訂-望京醫(yī)院高景華2015924

1、o 本方案曾經(jīng)骨傷科、推拿科、康復(fù)科等協(xié)作組討論審定，本方案曾經(jīng)骨傷科、推拿科、康復(fù)科等協(xié)作組討論審定，上述科室通用。上述科室通用。一、診斷一、診斷（一）疾病診斷（一）疾病診斷1.1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照19941994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。2 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照20092009年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南。南。（二）分期診斷（二）分期診斷（三）證候診斷（三）證候診斷o以上內(nèi)容為協(xié)作組商定的成熟內(nèi)容，本次不作修改。以上內(nèi)容為

2、協(xié)作組商定的成熟內(nèi)容，本次不作修改。o如有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)以上部分新發(fā)表的指南，可更新。如有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)以上部分新發(fā)表的指南，可更新。（二）分期診斷（二）分期診斷（樣稿）（樣稿） 急性期：也稱為炎性水腫期，發(fā)病急性期：也稱為炎性水腫期，發(fā)病1 1周內(nèi)。頸肩部疼痛劇烈，頸椎周內(nèi)。頸肩部疼痛劇烈，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。 緩解期：也稱為缺血期，發(fā)病后緩解期：也稱為缺血期，發(fā)病后1-21-2周。頸僵，頸肩背部酸沉，頸周。頸僵，

3、頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。 康復(fù)期：發(fā)病康復(fù)期：發(fā)病2 2周后。頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上周后。頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（三）證候診斷（三）證候診斷（樣稿）（樣稿） 風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有覺(jué)重感，頸風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有覺(jué)重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。 血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體

4、麻木。舌質(zhì)血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。暗，脈弦。 痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木有仁，納呆。舌暗紅痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木有仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。，苔厚膩，脈弦滑。 肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少汗，脈弦。赤。舌紅少汗，脈弦。 氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、治療方法二、治療方法（一）急性期（

5、一）急性期（二二）緩解期）緩解期（三三）康復(fù)期）康復(fù)期o治療方法按照分期，闡述每一期的治療方法。治療方法按照分期，闡述每一期的治療方法。（一）急性期（一）急性期1.1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 風(fēng)寒痹阻證風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川 芎、蔓荊子等，或具有同類功效的中成藥。芎、蔓荊子等，或具有同類功效的中成藥。 o急性期治療，中藥辨證治療（其他證型同此體例）。急性期治療，中藥辨證治療（其他證型同此體例）。o“或具

6、有同類功效的中成藥或具有同類功效的中成藥”。2.2.西藥治療西藥治療 脫水藥物。脫水藥物。予予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速靜滴或甘油果糖注射液快速靜滴或甘油果糖注射液250ml250ml靜滴靜滴3-53-5天。天。 消炎鎮(zhèn)痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉、醋氯芬酸鈉等藥物消炎鎮(zhèn)痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉、醋氯芬酸鈉等藥物。 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。予甲鈷胺、腺苷鈷胺等藥物。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。予甲鈷胺、腺苷鈷胺等藥物。o西藥治療為本次增加內(nèi)容。西藥治療為本次增加內(nèi)容。o闡述脫水、消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的規(guī)范治療原則。闡述脫水、消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的規(guī)范治療原則。3.3.手法手法急性期建議以

7、松解類手法為首選。急性期建議以松解類手法為首選。 基本手法：一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩基本手法：一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，時(shí)間可持續(xù)擊法等，時(shí)間可持續(xù)3 35 5分鐘。分鐘。 通調(diào)督脈法。通調(diào)督脈法。 間歇拔伸法。間歇拔伸法。 牽引揉捻法牽引揉捻法。 拔伸推按法拔伸推按法。o同協(xié)作組商定方案手法治療內(nèi)容的松解類手法。同協(xié)作組商定方案手法治療內(nèi)容的松解類手法。4.4.針灸療法針灸療法（1 1）針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平）針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法

8、。衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。（2 2）灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。）灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。5.5.物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。6.6.針刀療法、穴位埋線、封閉療法都是有創(chuàng)的外治療法，治療前應(yīng)與針刀療法、穴位埋線、封閉療法都是有創(chuàng)的外治療法，治療前應(yīng)與患者溝通并簽署同意書(shū)。患者溝通并簽署同意書(shū)。o同協(xié)作組商定方案。同協(xié)作組商定方案。（二二）緩解期）緩解期1.1.手法手法（1 1）松解類手法）松解類手法。同急性期。同急性期。（2 2）整復(fù)類手法）整復(fù)類手法。在松解類

9、手法后施以整復(fù)類手法，具體選擇以下在松解類手法后施以整復(fù)類手法，具體選擇以下一種方法操作。一種方法操作。 旋提手法旋提手法。 定位旋轉(zhuǎn)扳法。定位旋轉(zhuǎn)扳法。 旋轉(zhuǎn)法。旋轉(zhuǎn)法。o同協(xié)作組商定方案手法治療內(nèi)容的松解類手法。同協(xié)作組商定方案手法治療內(nèi)容的松解類手法。2.2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。同急性期。3.3.西藥治療西藥治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。予甲鈷胺、腺苷鈷胺等藥物。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。予甲鈷胺、腺苷鈷胺等藥物。o中藥同急性期中藥同急性期。o西藥酌情停用脫水消炎鎮(zhèn)痛藥物，視患者神經(jīng)恢復(fù)情況給予營(yíng)養(yǎng)西藥酌情停用脫水消炎鎮(zhèn)痛藥物，視患者神經(jīng)恢復(fù)情況給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。神

10、經(jīng)藥物。4.4.針灸療法針灸療法。同急性期。同急性期。5.5.牽引療法。牽引療法。6.6.其他外治法。其他外治法。7.7.物理治療物理治療。同急性期。同急性期。8.8.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法（1 1）頸椎功能訓(xùn)練。）頸椎功能訓(xùn)練。（2 2）現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。）現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。p 同協(xié)作組商定方案。同協(xié)作組商定方案。（三）康復(fù)期（三）康復(fù)期1.1.手法手法。2.2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。3.3.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法。4.4.針灸療法針灸療法。5.5.牽引療法牽引療法。6.6.物理治療物理治療。o具體操作規(guī)范具體操作規(guī)范同緩解期同緩解期，運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法作用更為主要，位置提前作

11、用更為主要，位置提前。（四）手術(shù)療法（四）手術(shù)療法 神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力、疼痛難忍，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力、疼痛難忍，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植療無(wú)效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工間盤(pán)置換術(shù)。骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工間盤(pán)置換術(shù)。o同協(xié)作組商定方案，重點(diǎn)闡明手術(shù)適應(yīng)癥、主要手術(shù)類型。同協(xié)作組商定方案，重點(diǎn)闡明手術(shù)適應(yīng)癥、主要手術(shù)類型。（五）護(hù)理調(diào)攝（五）護(hù)理調(diào)攝心理護(hù)理：心理護(hù)理：耐心向患者講解頸椎病的病因和治療方法等，使患者拋開(kāi)顧慮，積極配合護(hù)理。耐心向患者講解頸椎病

12、的病因和治療方法等，使患者拋開(kāi)顧慮，積極配合護(hù)理。健康生活方式指導(dǎo)：健康生活方式指導(dǎo)：（1 1）枕頭與睡眠姿勢(shì)：枕頭要合適，用圓形枕頭。枕頭高度一般為）枕頭與睡眠姿勢(shì)：枕頭要合適，用圓形枕頭。枕頭高度一般為11111515厘米，厘米，枕芯軟硬以舒適為準(zhǔn)。枕頭應(yīng)置于頸后，保持頭部輕度后仰的姿勢(shì)，使其符合頸椎的生理曲度。側(cè)臥時(shí)枕頭枕芯軟硬以舒適為準(zhǔn)。枕頭應(yīng)置于頸后，保持頭部輕度后仰的姿勢(shì)，使其符合頸椎的生理曲度。側(cè)臥時(shí)枕頭應(yīng)與肩同高，保持頭與頸在同一個(gè)水平應(yīng)與肩同高，保持頭與頸在同一個(gè)水平；（2 2）工作姿勢(shì)：坐位工作應(yīng)盡量避免駝背、低頭，不可伏在桌子上）工作姿勢(shì)：坐位工作應(yīng)盡量避免駝背、低頭，不

13、可伏在桌子上寫(xiě)字，看書(shū)時(shí)不要過(guò)分低頭，盡量將書(shū)和眼睛保持平行。看書(shū)、寫(xiě)字、使用計(jì)算機(jī)、開(kāi)汽車等時(shí)間不宜太長(zhǎng)寫(xiě)字，看書(shū)時(shí)不要過(guò)分低頭，盡量將書(shū)和眼睛保持平行?？磿?shū)、寫(xiě)字、使用計(jì)算機(jī)、開(kāi)汽車等時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般工作，一般工作4545分鐘做分鐘做1 12 2分鐘的頭頸部活動(dòng)或改變姿勢(shì)分鐘的頭頸部活動(dòng)或改變姿勢(shì)；（3 3）日常生活與家務(wù)勞動(dòng)：行走要挺胸抬頭，兩眼）日常生活與家務(wù)勞動(dòng)：行走要挺胸抬頭，兩眼平視前方，不要躺在床上看書(shū)，手工勞動(dòng)、看電視時(shí)不要過(guò)分低頭，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，要經(jīng)常改變姿勢(shì)。平視前方，不要躺在床上看書(shū)，手工勞動(dòng)、看電視時(shí)不要過(guò)分低頭，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，要經(jīng)常改變姿勢(shì)。o針對(duì)頸椎病退行性疾病

14、特點(diǎn)，重點(diǎn)闡述健康生活方式指導(dǎo)。針對(duì)頸椎病退行性疾病特點(diǎn)，重點(diǎn)闡述健康生活方式指導(dǎo)。三、療效評(píng)價(jià)三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二）評(píng)價(jià)方法（二）評(píng)價(jià)方法采用神經(jīng)根型頸椎病療效評(píng)定體系（采用神經(jīng)根型頸椎病療效評(píng)定體系（3535分法）。分法）。o同協(xié)作組商定方案。同協(xié)作組商定方案。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.1.第一診斷必須符合項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┑幕颊摺５谝辉\斷必須符合項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┑幕颊摺?.2.適合綜合保守治療，無(wú)手術(shù)指征者可進(jìn)入本路徑。適合綜合保守治療，無(wú)手術(shù)指征者可進(jìn)入本路徑。3.3.本病神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力本病神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力( (級(jí)級(jí)

15、) )者；合并發(fā)育性椎者；合并發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值椎管矢狀徑管狹窄者（椎管比值椎管矢狀徑/ /椎體矢狀徑椎體矢狀徑0.750.75）；治療）；治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形者，不進(jìn)入本路徑?；握撸贿M(jìn)入本路徑。 4.4.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。o同協(xié)作組商定方案。同協(xié)作組商定方案。出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)1 1、頸項(xiàng)部及上肢疼痛癥狀

16、消失或明顯好轉(zhuǎn)。、頸項(xiàng)部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2 2、日常生活能力基本恢復(fù)。、日常生活能力基本恢復(fù)。3 3、沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。、沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。o同協(xié)作組商定方案。同協(xié)作組商定方案。變異及原因分析變異及原因分析1 1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2 2合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3 3治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退

17、出本路徑。4. 4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出該路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出該路徑。o同協(xié)作組商定方案。同協(xié)作組商定方案。路徑單表頭路徑單表頭項(xiàng)痹病（頸椎病神經(jīng)根型）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單項(xiàng)痹?。i椎病神經(jīng)根型）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為項(xiàng)痹?。i椎病神經(jīng)根型）適用對(duì)象：第一診斷為項(xiàng)痹病（頸椎病神經(jīng)根型）(TCD(TCD編碼編碼: BGS000: BGS000、ICD-10ICD-10編碼編碼: M47.221+G55.2: M47.221+G55.2* *）患者姓名：患者姓名： 性別：性別： 年齡：年齡： 門(mén)診號(hào)：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間：發(fā)病時(shí)間： 年年 月月 日日 住院日期：住院日期： 年年 月月 日日 出院日期：出院日期： 年年 月月 日日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：標(biāo)準(zhǔn)住院日：2121天天 實(shí)際住院日：實(shí)際住院日： 天天o同協(xié)作組商定方案。注明同協(xié)作組商定方案。注明“住院表單住院表單”。長(zhǎng)期醫(yī)囑（第長(zhǎng)期醫(yī)囑（第2-72-7天）天）?？谱o(hù)理常規(guī)專