危重患者護理常規(guī)

1、教學內(nèi)容危重患者的病情觀察危重患者的護理管理危重患者的護理操作流程危重患者的病情觀察 什么是危重病人？ 病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作。 第一部分 危重患者的病情觀察危重病人的共同特征病情重、身體虛弱；病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡；多有不同程度的意識障礙；多為臥床病人；一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化；多不能進食或不能經(jīng)口進食。第一部分 危重患者的病情觀察病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和

2、轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等第一部分 危重患者的病情觀察護士應具備的條件觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L有一絲不茍、高度的責任心有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力 第一部分 危重患者的病情觀察病情觀察的方法視診(inspection) 聽診(auscultation) 觸診(palpation) 叩診(percussion) 嗅診(smelling) 第一部分 危重患者的病情觀察內(nèi)容一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治其他方面一般情況觀察一、發(fā)育與體型 發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)

3、的關(guān)系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型二、飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進食后反應、飲食習慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良一般情況觀察三、面容與表情：急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危病容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣病容： 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人貧血病容：表現(xiàn)為面色

4、蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。一般情況觀察四、體位：身體在休息時所處的狀態(tài)自主體位、被動體位、強迫體位 五、姿勢與步態(tài) 六、皮膚與黏膜生命體征觀察體溫：體溫低于35或突然升高達40以上脈搏：脈搏60次/min 或140次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等呼吸：出現(xiàn)點頭樣呼吸、潮式呼吸或嘆氣樣呼吸血壓：舒張壓持續(xù)95mmHg以上或收縮壓持續(xù)90mmHg以下或血壓時高時低意識狀態(tài)的觀察一、概念 意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài) 意識狀態(tài)的觀察二、分類 覺醒度改變 意識障礙嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷淺昏迷淺昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷意識內(nèi)容改變意識內(nèi)

5、容改變意識模糊意識模糊譫妄譫妄意識狀態(tài)的觀察一、覺醒度改變1、嗜睡 意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，停止刺激后繼續(xù)入睡。2、昏睡 患者處于較深睡眠，一般外界刺激不能被喚醒，不能對答，較強烈刺激可有短時意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后很快進入睡眠狀態(tài)。意識狀態(tài)的觀察3.昏迷 意識活動完全喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：（1）淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。（2）中度昏迷：對外

6、界一般刺激無反應，強烈疼痛刺激可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。（3）深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。意識狀態(tài)的觀察二、意識內(nèi)容改變1.意識模糊 患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。2.譫妄狀態(tài) 對客觀環(huán)境的認識能力級反應能力均有所下降，注意力渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒睡眠周期紊亂。瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑25mm，調(diào)節(jié)反射

7、兩側(cè)相等變小：5mm，一側(cè)瞳孔擴大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)瞳孔觀察正常瞳孔正常瞳孔 瞳孔瞳孔5cm 瞳孔瞳孔2cm 瞳孔不等瞳孔不等心理狀態(tài)觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 （入院評估單、風險評估單）是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察 特殊藥物治療患者的觀察 危重患者護理計劃單要有體現(xiàn)！其他方面的觀察睡眠情況自理能力 第二部分 危重患者的護理管理病情監(jiān)測保持呼吸道通暢加強臨床基礎(chǔ)護理心理護理 做到“五勤”：勤記錄、勤思考

8、、勤詢問、勤觀察、勤巡視病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 腎功能監(jiān)測 ：尿量是腎功能改變最直接的指標尿量30ml/h，為腎血流 灌注不足。 警惕發(fā)生休克!尿量400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)體溫監(jiān)測保持呼吸道通暢清醒患者：定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等加強基礎(chǔ)護理保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。遵循

9、10字原則：在位 無菌 通暢 觀察 高度加強基礎(chǔ)護理確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷 。補充營養(yǎng)和水分：應設(shè)法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。加強基礎(chǔ)護理防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。（2）口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3）皮膚護理： 每1-2小時翻身一次 ，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。 加強基礎(chǔ)護理防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：（4）保持肢體良好的功能位：適當應用體位墊，每2小時按摩肢體1次，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜