卒中吞咽障礙

1、腦卒中患者吞咽功能障礙的護(hù)理 腦卒中腦卒中Stroke是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外，是指在腦血管疾病的病人，因各血管意外，是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的病癥和體征。一過(guò)性或永久性腦功能障礙的病癥和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)45%

2、占全部吞咽功能障礙的25%。 卒中吞咽障礙指卒中后引起支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉及口腔、咽、喉等處病變?cè)斐赏萄蔬\(yùn)動(dòng)障礙。 特征是不能平安地把食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而誤吸，也可包括口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運(yùn)動(dòng)的障礙。 正常吞咽是一個(gè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)事件按順序發(fā)生，完成將食物從口腔到胃內(nèi)的轉(zhuǎn)移，同時(shí)保護(hù)氣道的過(guò)程，從功能上可分為四個(gè)階段： 口準(zhǔn)備階段 口階段 咽階段 食管階段 通過(guò)咀嚼將食物與唾液充分混合形成合適吞咽的食團(tuán)。這個(gè)過(guò)程中唇、舌、頰將食物圍在口中，防止從口角流出或提早跨過(guò)舌根進(jìn)入咽部。 是舌推進(jìn)食團(tuán)開場(chǎng)向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。其中舌的收縮變形及推動(dòng)作用很重要。前兩個(gè)階段是自主階段。 指食團(tuán)從

3、進(jìn)入口咽部到通過(guò)食管上括約肌環(huán)咽肌進(jìn)入食管的過(guò)程，為非自主階段。此階段咽構(gòu)造發(fā)生一過(guò)性變化，即開放食管人口，封閉喉人口，吞咽完畢后咽構(gòu)造逆轉(zhuǎn)回復(fù)，重建呼吸道。包括幾個(gè)關(guān)鍵動(dòng)作軟腭上提封住鼻咽，舌骨前上運(yùn)動(dòng)，喉部提升，聲帶關(guān)閉，喉前庭關(guān)閉，會(huì)厭向后反折，舌繼續(xù)推進(jìn)收縮，環(huán)咽肌翻開，整個(gè)吞咽過(guò)程持續(xù)約1秒。 食物通過(guò)環(huán)狀軟骨及咽部，在食管內(nèi)蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)胃與食管的連接部進(jìn)入胃，在吞咽中間，環(huán)狀軟骨與咽持久收縮，防止吞氣癥和胃食管結(jié)合部松弛反流。 大范圍的大腦半球卒中和腦干卒中因阻斷與自主性皮質(zhì)吞咽控制中心在核下區(qū)與球核在下腦干連接的皮質(zhì)球途徑，故常發(fā)生口咽性吞咽障礙。腦干卒中因累及其附近控制吞咽的

4、腦干束、核和延髓內(nèi)的吞咽中心，?？蓪?dǎo)致口和咽的吞咽障礙。 吞咽功能障礙常見臨床表現(xiàn)為咀嚼困難、吞咽起始困難、鼻腔漏溢、流涎、唾液下咽困難，飲水或進(jìn)食嗆咳 、誤吸、咽喉堵塞、語(yǔ)言障礙等。 誤吸 吸入性肺炎 窒息 脫水 營(yíng)養(yǎng)不良 誤吸指唾液或食物侵入氣道，并進(jìn)入到真聲帶以下的氣管。為吞咽障礙最常見的并發(fā)癥。安靜誤吸是指唾液或食物進(jìn)入聲帶以下但沒(méi)有嗆咳或其他任何臨床表現(xiàn)。占40 818床，胡鳳清，男，67歲，農(nóng)民，小學(xué)文化。因4小時(shí)前四肢抽搐2次，每次持續(xù)約4分鐘由平車推入病房。平素患者體質(zhì)差，有類似發(fā)作史，有“脊柱結(jié)核、肺結(jié)核、支氣管炎、高血壓病、腦出血、腦梗死病史，有言語(yǔ)不能病史。正規(guī)服用降壓藥

5、，血壓控制欠佳。無(wú)藥物過(guò)敏史。平素食欲欠佳，腦梗死后留有吞咽功能障礙。有尿急，偶有尿失禁病史。入院時(shí)神志清，T:37.0 ，P80次/分，BP177/104mmhg。時(shí)有咳嗽，痰液不易咳出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反響存在。洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)，吞咽功能2級(jí)。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，有輕度水腫。有駝背，駝峰處可見2*3cm的破損，駝峰下有1*2cm結(jié)痂。入院后安置其臥氣墊床休息，予尿套使用，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、鼻飼流質(zhì)及鎮(zhèn)靜、抗癲癇、改善腦水腫、活血化瘀、抗炎等治療。 床旁評(píng)估臨床評(píng)價(jià) 儀器評(píng)估 量表評(píng)估 病史及主訴 意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作才能 口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟

6、腭、喉、咽的構(gòu)造、功能、感覺(jué)及反射 記錄直接進(jìn)食不同粘度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到的口、咽階段的特征 實(shí)驗(yàn)性吞咽：1分鐘內(nèi)至少吞咽3次液體及食物，從涼白開水開場(chǎng)，觀察有無(wú)吞咽困難的表現(xiàn) 視頻放射學(xué)技術(shù)：電視透視檢查診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，它不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的構(gòu)造和功能異常及其原因 纖維內(nèi)鏡 電生理檢查 吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲水試驗(yàn) 洼田吞咽才能評(píng)定法 卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的吞咽困難亞表1級(jí)：唾液誤吸2級(jí)：食物誤吸3級(jí)：水的誤吸4級(jí)：時(shí)機(jī)誤吸5級(jí)：口腔問(wèn)題6級(jí)：輕度問(wèn)題7級(jí)：正常范圍1-3級(jí)吞咽功能患者需鼻飼，4-7級(jí)吞咽功能患者可經(jīng)口進(jìn)食 讓患者取坐位飲溫水

7、30ml，觀察飲水情況，根據(jù)有無(wú)嗆咳及分飲次數(shù)多少進(jìn)展評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 級(jí)：能1次飲完30ml溫水，無(wú)嗆咳、停頓； 級(jí)：分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓； 級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳； 級(jí)：分2次或2次以上飲完，但有嗆咳。 級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部飲完。1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽2級(jí)：3個(gè)條件均具備那么誤吸減少3級(jí)：具備2個(gè)條件那么誤吸減少4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，那么根本上無(wú)誤吸5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間根本上無(wú)誤吸6級(jí)：吞咽正常級(jí)別越高吞咽障礙越輕 評(píng)定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時(shí)間0分：沒(méi)有異常1分：有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比通常次數(shù)多2分：進(jìn)食明顯緩慢，防止一些食物

8、或流食3分：僅能吞咽一種特殊飲食，如單一的或嚼碎的食物4分：不能吞咽，必須用鼻飼管洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床觀察 由于卒中后通常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而影響患者的恢 復(fù)，因此營(yíng)養(yǎng)支持非常重要 。 許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能 經(jīng)口進(jìn)食，通常需要靜脈輸液 。 很少有必要進(jìn)展靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 。 發(fā)病48小時(shí)不能進(jìn)食者放置胃管，鼻飼。 假如預(yù)期需要長(zhǎng)期管飼，經(jīng)皮胃造瘺效果更好 使用吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的出的4-7級(jí)吞咽障礙患者或洼田飲水試驗(yàn)-級(jí)患者可以經(jīng)口進(jìn)食。注意進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜，不做任何治療或交談，防止分散病人注意力而引起嗆咳。在每次進(jìn)食完成后飲水20-50ml，以到達(dá)沖洗口腔的目的。進(jìn)食

9、時(shí)體位能做起的患者取坐位，頸部微前曲。頭部前曲以減少食物反流和誤吸，不能坐起者取半臥位食物的形狀根據(jù)吞咽障礙的程度選擇食物的不同形狀如糜爛狀、糊狀、碎狀食物及普通食物同時(shí)要注意食物的色、香、味、溫度要適宜一口量正常成年人為不超過(guò)20ml攝食訓(xùn)練時(shí)先以少量食物送進(jìn)口腔深處，用湯匙將食物送至舌根處，以利于患者吞咽口腔內(nèi)無(wú)殘留食物后再送入食物 使用吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)得出的1-3級(jí)吞咽功能患者或洼田飲水試驗(yàn)-級(jí)患者為了維持此類患者根本營(yíng)養(yǎng)需要，必需要采取鼻飼方法。發(fā)病后48-72小時(shí)內(nèi)插胃管每日分?jǐn)?shù)次，定時(shí)用注射器推注200-250ml。由少量開始（100ml）間歇喂養(yǎng)在1小時(shí)左右的時(shí)間將一瓶（500m

10、l）營(yíng)養(yǎng)液給病人輸注，每日4次，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行持續(xù)喂養(yǎng)勻速滴注（微量泵控制）。開始時(shí)滴注速度較慢，40-60ml小時(shí)，6小時(shí)后檢查病人的耐受性。如無(wú)不適，可每12-24小時(shí)增加250ml，最大速度可達(dá)100-125ml小時(shí) 胃腸道并發(fā)癥：腹瀉 、惡心嘔吐、胃潴留、便秘 機(jī)械性并發(fā)癥：誤吸、脫管及堵管 代謝性并發(fā)癥：高血糖癥及低血糖癥、脫水 嚴(yán)格把握營(yíng)養(yǎng)液的濃度和量 鼻飼前給予適當(dāng)?shù)募訙?，保持溫度?9-41，減少冷營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃的刺激 保持鼻飼液清潔 鼻飼量要逐漸增加，由少到多，由稀到稠，速度由慢到快，也可以用輸液泵持續(xù)24小時(shí)均勻輸注，一般開場(chǎng)1000ml至2000ml逐漸過(guò)渡到2500

11、ml。 每次注入前先抽吸，以理解胃是否已經(jīng)排空，如胃內(nèi)殘留量100ml或上次鼻飼量的12，提示有胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔。 遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥，如馬叮啉或莫沙必利等，以促進(jìn)胃排空。 鼻飼食物中參加適量的纖維素 保證充足的液體攝入 每日定時(shí)順時(shí)針?lè)较蛐心氈馨茨Γ源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)按鼻尖至耳垂至劍突長(zhǎng)度加10留置胃管為55-65，那么胃管的末端游離于胃內(nèi)，注入食物直接到達(dá)胃體的下部，防止因食管位置較低使食物反流而引起病人嗆咳，從而減少了形成吸入性肺炎的時(shí)機(jī)。每次鼻飼前回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)，鼻飼前抬高床頭30-45，病情允答應(yīng)取半臥位，注入流質(zhì)后維持體位30min-60min,。胃潴留量150ml時(shí)，應(yīng)

12、暫停注入飲食氣管插管或氣管切開的病人，在鼻飼前給予翻身、拍背，徹底吸痰，以免30min內(nèi)深部吸痰引起劇烈咳嗽而至食物反流。如發(fā)生誤吸，病人呼吸困難，應(yīng)立即停頓鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣管內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重后果。加強(qiáng)溝通和宣教，講解插胃管的意義、拔胃管的危害性，及帶管在床上活動(dòng)的本卷須知。對(duì)于嚴(yán)重躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)有效的約束肢體：護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估置管病人的耐受程度的根底上，對(duì)有拔管傾向或拔管行為的病人缺乏看護(hù)時(shí)給予肢體約束。使用前必須征得家屬同意。 妥善固定：每班檢查胃管的插入長(zhǎng)度并做好交接班，及時(shí)更換固定胃管的膠布，及時(shí)去除面部的油漬、汗?jié)n

13、、口腔分泌物。每天做好口腔護(hù)理，觀察胃管有無(wú)在咽部打折，保持通暢。每次鼻飼前后用20ml溫開水沖洗胃管，注入藥物時(shí)充分磨碎，并與少量鼻飼液混合后注入，制作鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)將肉、菜等各種食物充分?jǐn)囁椤?及時(shí)測(cè)量血糖，根據(jù)患者血糖情況適當(dāng)調(diào)整飲食，當(dāng)患者出現(xiàn)高血糖或低血糖情況時(shí)應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。 臨床對(duì)于腹瀉及血糖高的患者要注意及時(shí)補(bǔ)充水的攝入。 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 注意患者水電解質(zhì)及酸堿平衡的變化。 根底訓(xùn)練 攝食訓(xùn)練 1、用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部?jī)?nèi)外、唇周、舌部等； 2、發(fā)音訓(xùn)練：患者張口發(fā)“a音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi音、然后再發(fā)“wu音； 3、舌部運(yùn)動(dòng)：患者將舌頭向前伸出、

14、然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角、再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)添上唇，抵壓硬腭部； 4、咽部刺激與空吞咽：用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激患者軟腭及咽喉壁、然后囑患者做空吞咽動(dòng)作； 5、呼吸道的訓(xùn)練：深吸氣-憋氣-咳出，配合吹紙片，皺眉，鼓腮運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練每日1次，每次30分鐘。 經(jīng)過(guò)根底訓(xùn)練以后，逐步進(jìn)入攝食訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練前后認(rèn)真清潔口腔，選擇適宜體位，注意食物的性狀及進(jìn)食的一口量。一般選擇半臥位及坐位下配合頭頸部運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)食。按“先易后難的原那么，以密度均一、有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散且爽滑、通過(guò)咽及食管容易變形、不在粘膜上殘留的食物為選擇，如蛋羹、菜泥、凍狀酸奶等半固體食物，逐漸增加固體食物。每口的進(jìn)食量以一小湯匙為宜，進(jìn)食速度不要過(guò)快，每進(jìn)食一