-2016護(hù)理不良事件成因報告

1、2016年度護(hù)理不良事件成因分析報告2016年度全院所有護(hù)理單元上報護(hù)理不良事件共305例，現(xiàn)在對全院上報的不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。具體情況報告如下：一、2016年度護(hù)理不良事件分類匯總情況圖表12016年度護(hù)理不良事件分類情況年度、不良治療意外事件（跌倒/墜床）皮膚護(hù)理不良事件（新生壓瘡/帶入壓瘡）管道護(hù)理不良事件供應(yīng)室不良事件不良輔助偵查、患者轉(zhuǎn)運事件醫(yī)療設(shè)備器械事件其他合計第一季度4720(11)4(0/1)5/4/24104第二季度409(5)12(1/4)92/2092第三季度3010(4)6(3/0)52/2661第四季度188(1)6(1/0)7

2、3/648小計13547282674256305圖表22016年度護(hù)理不良事件分類占比情況不良治療 意外事件 皮膚護(hù)理不良事件管道護(hù)理不良事件供應(yīng)室不良事件不良輔助偵查、患者轉(zhuǎn)運事件 醫(yī)療設(shè)備器械事件其他從圖表1,2可以看出，2016年各部門上報的共305例護(hù)理不良事件中，前四位是不良治療、其他、意外事件、管道護(hù)理不良事件及皮膚護(hù)理不良事件，其中跌倒/墜床發(fā)生21例，占意外事件的44.7%;新生壓瘡發(fā)生5例，帶入壓瘡發(fā)生5例，共占皮膚護(hù)理不良事件的35.7%。根據(jù)統(tǒng)計本年度的護(hù)理不良事件較上年度上升了74.8%,上報率大幅上升。（2015年度共上報不良事件77例，2016年度為305例,201

3、5年上報少原因，只上報I、II級，且對漏報、瞞報審核不嚴(yán)。）圖表32015年與2016年度護(hù)理不良事件類型環(huán)比情況16014012010080604020013520152016圖表42015年與2016年度負(fù)性指標(biāo)環(huán)比情況2015201616%從圖表3可以看出：2016年度護(hù)理不良事件上報情況大幅增長，從圖表4可以看出：2016年度跌倒/墜床事件與管道脫出事件與2015年環(huán)比有較大幅度的增長，而帶入壓瘡及新生壓瘡呈下降趨勢。二、2016年度護(hù)理不良事件發(fā)生時間特點圖表52016年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期占比情況周一 周二 周三 周四 周五 周六周日圖表62016年度24小時內(nèi)發(fā)生例數(shù)情況不良事

4、件例數(shù)從圖表5,6可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時間特點，一周內(nèi)，以周一、周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為16騎口23%而在24小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8:00,11:00,15:00左右，共發(fā)生104例不良事件，為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的34.1%三、2016年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點圖表72016年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級分布情況-N0 N1 N2 N3 N4從圖表7可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布特點，發(fā)生護(hù)理不良事件的人員主要以N2級護(hù)士為主，N2級護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占42%其次N1級、N3級護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。四、2016年

5、度主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治療主要原因分析及整改措施圖表82016年不良治療發(fā)生原因.I論I咐氏人懸期聿喈茄1y，工演大盤二工恨粉楞京薪屋畫建管和位未進(jìn)行相關(guān)制標(biāo)恬不孰國工作習(xí)噴不好未使用尾宜治療高峰期職受有女員工作人員之間溝通下利的度培訓(xùn)班7r病人私自靈換樂位嘖性思維疑包裹的不明顯電療第擠相、參與漁療主動件三夠京也藐I輸校單筌字不我對阡境因素不良治療根因分析主要原因例數(shù)百分比累計百分比核心制度落實不到位3828.1%28.1%未按操作規(guī)范執(zhí)行2619.3%47.4%責(zé)任心不強(qiáng)2115.6%63%護(hù)理人員之間溝通不到位1914.1%77.1%重點時段監(jiān)管缺失1914.1%9

6、1.2%對病人病情不熟悉128.9%100%合計135100%不良治療根因分析柏拉圖改進(jìn)措施:1、要求全院對護(hù)理核心制度重新進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)。重點有查對制度，患者身份識別制度，交接班制度等。重點部門根據(jù)各自的專業(yè)特點，對其核心制度進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如手術(shù)清點制度等。(1)科室組織每天利用晨會時間統(tǒng)一進(jìn)行核心制度的學(xué)習(xí)，班后利用科內(nèi)微信群、QQ進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。(2)護(hù)士長要對此次培訓(xùn)有切實可行的計劃，對培訓(xùn)內(nèi)容、進(jìn)度、要求、考核均要有明確目標(biāo)，真正達(dá)到人人熟知。(3)嚴(yán)格落實床頭交接班，護(hù)士長每月要對本科不同班次的床頭交接質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)查不少于四次，記錄在一級質(zhì)控本上，護(hù)理部督查。(4)所有的小治療，皮

7、內(nèi)注射、靜脈注射、標(biāo)本采集，必須攜帶打印的小治療單及化驗單，床頭核對，不可口說，耳聽，憑記憶進(jìn)行操作，護(hù)士長督查落實。2、日常工作中對科內(nèi)常用藥物的作用，所有的治療、操作、儀器設(shè)備的使用，均要求按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，不可只知其然，不知其所以然(1)所有新進(jìn)人員，均按護(hù)理部要求，指定有帶教能力和資格的專人帶教，科內(nèi)帶教不少于3個月。(2)帶教結(jié)束，考核合格后方可單獨值班，單獨值班按能級對應(yīng)，管理病人，夜班時，注意搭班人員的資歷和能力，以保障工作質(zhì)量和安全。(3)科內(nèi)必須有常用藥物說明手冊，并在有新藥時，及時收集，組織學(xué)習(xí)。護(hù)理人員對常用藥品的作用、用法、劑量、用藥途徑、常見不良反應(yīng)均要熟知，科內(nèi)對

8、此要進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長口頭提問培訓(xùn)效果。護(hù)理部督查。(4)護(hù)士長對科內(nèi)人員的工作能力及責(zé)任心要做到心中有數(shù)，對重點人員重點關(guān)注，對其工作進(jìn)行跟蹤檢查，以查漏補(bǔ)缺，及時消除安全隱患。檢查要在一級質(zhì)控本上留痕。3、對科內(nèi)一些工作責(zé)任心差，且屢教不改的人員，護(hù)士長在排班時要注意強(qiáng)弱搭配，指定當(dāng)班小組長，小組長責(zé)任心要強(qiáng)，做到放手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班時，人員少，當(dāng)班組長在做好自己工作的同時，對重點人員的工作要時刻注意，提醒，詢問，以保證每一項治療和操作都能準(zhǔn)確無誤。(1)護(hù)士長合理排班，加強(qiáng)治療高峰時段的人力配備及護(hù)士長現(xiàn)場管理和控制，并切實關(guān)注重點時段的工作質(zhì)量。(2)對科內(nèi)重點時間段的重

9、點人群，搭班人員要求最少3年以上，責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，能幫助并監(jiān)督重點人員的工作。(3)在中午班，小夜班，大夜班人員比較少的情況下，嚴(yán)格執(zhí)行查對簽字制度，對治療單，輸液單簽字必須到位。(4)護(hù)士長要引導(dǎo)年資輕的護(hù)理人員，遇有不清楚或無把握的情況時，要及時和同班護(hù)士商量詢問清楚后再給病人進(jìn)行治療，不可自我想象，盲目執(zhí)行。(5)嚴(yán)格按照護(hù)理級別巡視病房，尤其是危重、新入、手術(shù)前后、治療效果不佳、情緒不穩(wěn)定以及夜間輸液、規(guī)定時間有特殊治療的病人。4、從發(fā)生護(hù)理不良事件的時間特點來分析，其主要原因是思想不集中，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在開始上班時未及時進(jìn)入工作狀態(tài)，在即將下班時放松警惕，產(chǎn)生懈怠心理。5、加

10、強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育著手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，進(jìn)一步加強(qiáng)責(zé)任心?？苾?nèi)加強(qiáng)護(hù)理人員思想教育，告知護(hù)理人員要有慎獨精神，單獨上班時做到領(lǐng)導(dǎo)在與不在一個樣。6、對每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的緣由和存在、潛伏的隱患，找出改正對策，精益求精護(hù)理服務(wù)。(二)意外事件主要原因分析及整改措施圖表92016年意外事件發(fā)生主要原因監(jiān)苜工輕住護(hù)士因素I要求不嚴(yán)格*1者國陵評正襁一一AG洋也熱不到噌;全意噫V1、_JM陡苑指在防*刮怔根心制度酒軟不到位責(zé)任心不強(qiáng)辿福不到使陪護(hù)而位護(hù)士分管塞者較多年給偏大一依布,官理而謔安全統(tǒng)施不到位hKffflI|患者因素|意外事件根因分析原因例數(shù)百分比累計百分比安

11、全宣教不到位1327.7%27.7%依從性差1225.5%53.2%體質(zhì)虛弱，自理能力差919.1%72.3%評估不到位714.9%87.2%護(hù)理人員安全意識差612.8%100%合計47100%意外事件根因分析柏拉圖改進(jìn)措施:1、全面評估入院病人，預(yù)見其可能發(fā)生的安全隱患，認(rèn)真做好入院宣教，告知患者及家屬住院期間不可請假外出，使用熱水袋或者接熱水時注意安全，防止?fàn)C傷，年齡大且活動不便者須留陪人，臥床時應(yīng)將床擋打起。2、各科室清查病區(qū)不安全環(huán)境因素，采取相應(yīng)的安全措施。3、加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題。4、加強(qiáng)宣教，增加宣教次數(shù)，提高患者及家屬的依從性。5、加強(qiáng)護(hù)理安全，首先必須在全體護(hù)理人員中樹立

12、護(hù)理安全的觀念，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，時刻把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。6、科室定期開展護(hù)理安全教育培訓(xùn)。強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險管理意識?？剖以O(shè)安全員，護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。依據(jù)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)科室護(hù)理安全隱患，及時糾正處理。（三）管路護(hù)理不良事件主要原因分析及整改措施圖表102016年管道護(hù)理不良事件發(fā)生主要原因1行為因素1篦螭。甄穆、:本進(jìn)行有效的更防磷跑即到位5a素蟬一亙透評的強(qiáng)也對管道脫落痛見性鼻f、.C婀強(qiáng)號X/jg融不鼠：1日居甘指滬越毒匍

13、品兄一1一花觸1菅時司長/置入導(dǎo)管數(shù)量養(yǎng)，神將1其他因素|依從1轉(zhuǎn).后、希艮者游:-=*=.洛/省道保甲禽漠齊強(qiáng)難以耐受，自行凝管|例H素|管道護(hù)理不良事件根因分析原因例數(shù)百分比累計百分比責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不到位1350.0%50.0%神志不清，躁動不安726.9%76.9%宣教不到位415.4%92.3%管道放置、固定不妥27.7%100%合計26100%管道護(hù)理不良事件根因分析柏拉圖改進(jìn)措施:1、正確評估病人意識狀態(tài)及病人有無插管史、是否發(fā)生過意外拔管。2、意識不清，煩躁不安者給予適當(dāng)約束，保持肢體功能位。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，加強(qiáng)巡視，觀察。3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家屬管路留

14、置的重要性及置管后的注意事項，增加宣教頻次，取得病人配合，必要時讓家屬簽署告知書。4、盡可能減少管路留置時間，對于管路多者，固定管路方法正確妥當(dāng)，保證管路有效固定。尿管不要固定在躁動側(cè)，盡量選擇偏癱側(cè),5、認(rèn)真執(zhí)行床頭交接班制度，每班重點交接檢查導(dǎo)管的插管深度和固定狀況，及時發(fā)現(xiàn)排除安全隱患。6、嚴(yán)格落實分級護(hù)理巡視制度，做到按級別護(hù)理要求進(jìn)行巡視，及時巡回病房，及時發(fā)現(xiàn)問題，夜班增加巡視次數(shù)。7、懸掛管道標(biāo)識警示卡，在相應(yīng)管道上醒目標(biāo)識。8、規(guī)范護(hù)理操作。在進(jìn)行護(hù)理操作，如更換體位，搬運病人等操作時及協(xié)助病人活動時，妥善固定導(dǎo)管，減少牽拉所致的刺激與不舒服9、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員安全防范意

15、識；科室組織分析導(dǎo)管脫落的原因，學(xué)習(xí)管路滑脫防范措施、應(yīng)急預(yù)案及報告制度。（四）皮膚護(hù)理不良事件主要原因分析及整改措施圖表112016年皮膚護(hù)理不良事件發(fā)生主要原因1舒因素119因素1培訓(xùn)下到位、打高力定識S&乏計,古不到性工患市落買不到隹滬二Z4防范措譴蒂實不釗住場處意設(shè)簿展二r-1%返，宣教皿砂產(chǎn)照叱/EO占為廠層推一要用（/庾用不到位9PT/1營喬不良薪森）/-一一一理/觥聯(lián)明圖，分講物聞漱：/依從性差/F平整，砥柒屬O/r其他因素1.因素1皮膚護(hù)理不良事件根因分析原因例數(shù)百分比累計百分比巡回、翻身不及時725.0%25.0%未按操作規(guī)范執(zhí)行517.9%42.9%帶入壓瘡517.9%60

16、.8%責(zé)任心不強(qiáng)414.3%75.1%溝通、宣教不到位414.3%89.4%分泌物刺激310.7%100%合計28100%皮膚護(hù)理不良事件根因分析柏拉圖120%877例數(shù)累計百分比改進(jìn)措施:1、對新入患者認(rèn)真、全面評估；對高危患者增加評估次數(shù)。2、加強(qiáng)巡回，重視病人2小時翻身。對于運動障礙的患者要定時翻身，勤查看患者皮膚狀況，加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)家屬配合3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元及病人皮膚清潔、干燥。4、新生兒須使用透氣性好、吸水強(qiáng)、細(xì)軟的尿布，勤巡視，及時清除分泌物，發(fā)現(xiàn)尿布濕后要及時更換，保持愕部皮膚清潔干燥。5、正確使用氣墊床，注意查看氣墊床是否處于充氣狀態(tài)；使用壓瘡貼以保護(hù)皮膚。對于壓瘡的高危病人要懸掛警示標(biāo)識牌，并做好病人的宣教工作。6、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，工作做到忙而不亂，注意力集中。7、護(hù)士長重視壓瘡的管理，對于壓瘡的高危病人要每日必查。檢查時發(fā)現(xiàn)問題及時予以指正。利用晨會對存在的問題組織護(hù)士討論、分析，并提出改進(jìn)措施。五、對2016年度護(hù)理不良事件整改情況的跟蹤反饋對2016年度發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)理部層面進(jìn)行了匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。對重大不良事件，分別采用魚骨圖、柏拉圖進(jìn)行了原因分析，制定相應(yīng)的整改措施。2016年度全院上報的護(hù)理不良事件為305