中國醫(yī)師協(xié)會冠心病介入培訓(xùn)第8月

1、心血管內(nèi)科介入培訓(xùn)第八月答案1、簡述導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則？學(xué)員回答：導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口的解剖特點、升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。2、評價導(dǎo)引導(dǎo)管的主要參數(shù)有哪些？如何獲得良好的支撐力？學(xué)員回答：導(dǎo)管本身具有的支持力（被動支持力）而言，導(dǎo)引導(dǎo)管直徑越大其支持力越強，一般做CTCM鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用7Fd的導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)不同的血管形狀，可以深插6F導(dǎo)引導(dǎo)管進入冠脈獲取更大的支持力（主動支持），這時通過深插導(dǎo)引導(dǎo)管獲取的主動支持力可能會明顯大于導(dǎo)管本身所提供的被動支持力。深插時，一定要注意

2、血管走形、直徑及導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀和直徑，較直的導(dǎo)引導(dǎo)管（如短頭、改良形狀）和較細的導(dǎo)引導(dǎo)管便于深插和減小對冠脈的損傷，常選擇6F或7F導(dǎo)引導(dǎo)管。主要參數(shù)有：支持力、順應(yīng)性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性）。3、導(dǎo)引導(dǎo)管操作的技巧是什么？冠脈開口方向不同時，如何合理地選擇導(dǎo)引導(dǎo)管？學(xué)員回答：左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用JR4或Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管?？色@得成功。另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇,可用AL導(dǎo)引導(dǎo)管。如果常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不能發(fā)現(xiàn)右冠開口，不可盲目、重復(fù)操作，應(yīng)進行升主動脈造影或復(fù)習(xí)左冠造影影像，這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。目前對于左冠起源于左冠狀竇前壁或無冠竇的冠脈畸

3、形尚無適當?shù)膶?dǎo)引導(dǎo)管可選擇，尤其是對于合并升主動脈擴張的病例，難度將更大。冠脈起源異常4.Left導(dǎo)管或Hockey-stick。右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達到，而且右冠開口病變多見，如導(dǎo)管操作不當可直接造成開口的撕裂，因此選擇指引導(dǎo)管應(yīng)更加謹慎。對于水平方向的RC徼及大部分近端病變，JR4導(dǎo)引導(dǎo)管就能滿足要求。當開口朝上呈牧羊鉤狀，JR4的管尖與右冠不能同軸，導(dǎo)絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端，因此需要附加支持力，應(yīng)考慮應(yīng)用Amplatz右冠狀動脈回旋支血管成形術(shù)有時會因其內(nèi)在的彎曲造成導(dǎo)絲以及球囊通過困難。一旦進入左主干，輕柔地順時針旋轉(zhuǎn)JL4導(dǎo)引導(dǎo)管可以獲得穩(wěn)定的同軸向

4、插入。當主動脈根部擴張或JL4導(dǎo)引導(dǎo)管頭部指向前方時，選擇JL5是可行的。對于成銳角或開口位置較靠下的回旋支，可考慮使用AL導(dǎo)管。當近端血管扭曲、CTOK遠端靶血管存在病變時，Amplatz導(dǎo)管也能夠為球囊通過病變提供附加的支持力。如果Amplatz導(dǎo)管插入過深，應(yīng)將其部分撤出以免損傷血管。必須小心地將Amplatz導(dǎo)管從冠脈中撤出，以類似Judkins導(dǎo)管的方式簡單地撤出將會導(dǎo)致導(dǎo)管頭進一步指向血管。因此為了撤出Amplatz導(dǎo)管，不能直接上提導(dǎo)管，首先要旋轉(zhuǎn)深坐導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭離開開口后上提導(dǎo)管，以免損傷冠脈開口。3.左回旋支2.在大多數(shù)病例選擇JL4.0導(dǎo)引導(dǎo)管。如左主干開口較高或主動脈根

5、部較小，可用JL3.5導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左主干較短，短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管可以提供較好同軸性選擇。可以在蜘蛛位或后前位得到證實。對于LAD扭曲、鈣化或閉塞病變等使操作導(dǎo)引導(dǎo)管困難的病例，應(yīng)選擇Amplatz、VodaXB或EBU?支持強的導(dǎo)引導(dǎo)管，Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎曲可抵在主動脈竇。而VodaXBEBUI引導(dǎo)管的第二彎可抵在主動脈對側(cè)壁上，提供較強的支持。前降支1.導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口的解剖特點、升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。4、導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括哪些？評價不同導(dǎo)引導(dǎo)絲的主要參數(shù)是什么？學(xué)員回答：中心鋼絲貫穿的粗細

6、和變細階段的長短、方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、推送力和柔軟度。中心鋼絲越粗，末端錐結(jié)構(gòu)分為三部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間段以及近端推送桿段。導(dǎo)絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。即導(dǎo)絲通過病變的能力，取決于導(dǎo)絲中心鋼絲硬度及中間細段方式，中心鋼絲越粗、變細段越平緩、成錐形，其推送性越強。柔軟、推送力差的導(dǎo)絲操作較安全，因?qū)Ыz頭運動容易受阻，不易穿孔，因此在操作導(dǎo)絲時切忌快速用力推送導(dǎo)絲，尤其在做完全閉塞或高度狹窄病變時，應(yīng)耐心輕柔轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲尖端，尋找真腔。（4）導(dǎo)絲的支持力主要取決于導(dǎo)絲的直徑、尖端結(jié)構(gòu)以及連接段變細長短；（3）導(dǎo)絲的推送力即扭控性，指操作者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近端，導(dǎo)絲遠端隨之扭動

7、的能力，其反映導(dǎo)絲尖端的操控性，主要取決于導(dǎo)絲尖端和中心鋼絲結(jié)構(gòu)。（2）導(dǎo)絲的柔軟性導(dǎo)引導(dǎo)絲性能（1）導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)能力形變細越短，導(dǎo)絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中心鋼絲越細長，導(dǎo)絲支持力、推送力差，但越柔軟。各部分獨特的設(shè)計和用料決定了它的調(diào)節(jié)力、通過力、頭端的柔軟性以及對后續(xù)器械的推送力、支持力。5、簡述不同類型導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)、性能及選擇的原則？學(xué)員回答：IT系列導(dǎo)絲、ASAH公司的Miracle及Conquest系列導(dǎo)絲以及Cordis公司的Shinobi導(dǎo)絲。Vascular公司的CROSS!繞型導(dǎo)絲：如AbbottVascular公司的Pilot系列和Progress系列導(dǎo)絲、Bo

8、ston的PT2系列導(dǎo)絲。b.超滑導(dǎo)絲：如AbbottNT系列導(dǎo)絲以及ASAHI公司的Rinato導(dǎo)絲和Miracle系列導(dǎo)絲。（2）閉塞型導(dǎo)絲：針對一些特殊的冠脈病變，特別是慢性閉塞病變的導(dǎo)絲細化成數(shù)個系列，具有不同的功能特點和用途，體現(xiàn)了導(dǎo)絲發(fā)展的另一個方向，為功能細化的導(dǎo)絲。根據(jù)導(dǎo)絲護套設(shè)計不同又分為a.NSCrossSupersoft、ATWsoft及Wizdom#導(dǎo)絲；Boston公司的PT2系歹！J導(dǎo)絲；Terumo公司的RuntroughVascular公司的BMWI列、Floppy系列、Traverse>Whisper導(dǎo)絲；Cordis公司的Stabilizer（1）通用

9、型導(dǎo)絲：這一類型的導(dǎo)絲能夠達到調(diào)節(jié)能力好和支持力強的雙重要求，使操作更方便，實用性更強，屬功能泛化的導(dǎo)絲。多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變。代表性導(dǎo)絲有Abbott6、簡述冠脈球囊的主要類型？評價球囊的主要參數(shù)指標為何？學(xué)員回答:預(yù)擴張球囊的性能評估主要包括以下幾個方面：推送性；跟蹤性；通過性；球囊外徑；球囊材料。預(yù)擴張球囊的性能評價指標是：球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達和通過目標病變；可控性好，能夠精確擴張和測量病變（長度和直徑）；重裹性良好，對于較長的病變一次擴張不夠長，重復(fù)擴張時外徑恢復(fù)良好；有良好的耐穿刺能力；不同用途的球囊導(dǎo)管其評價指標不盡相同。預(yù)擴張球囊和后擴張球囊的順應(yīng)

10、性要求不同。按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊。按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.灌注球囊。2.經(jīng)導(dǎo)絲球囊（OTVV;3.固定導(dǎo)絲球囊；4.單軌球囊或快速交換球囊；7、請問切割球囊的適應(yīng)癥？“對吻”技術(shù)對球囊的要求如何？學(xué)員回答：切割球囊適應(yīng)癥：目前切割球囊主要用在非鈣化向心性狹窄病變、小血管病變、開口病變、分叉病變、再狹窄病變。相對禁忌證為病變嚴重成角45°、嚴重鈣化、血栓及血管嚴重扭曲的病變。對吻要求：外徑較小、通過能力強；對吻擴張使用非順應(yīng)性球囊以實現(xiàn)支架整形。8、請按照不同的分類方法，簡述冠脈支架的種類？評價冠脈支架的主要參數(shù)是什么？學(xué)員回答：1 .根據(jù)

11、支架的材料分類：（1）醫(yī)用不銹鋼支架（2）鋁金屬支架（3）帶有車白金屬核心的粘合金（4）銀鈦合金支架（5）車白鉞合金；2 .根據(jù)X線下的可視性分類（1）高可視性（2）中可視性（3）低可視性；3.根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計分類（1）纏繞支架（2）環(huán)狀支架（3）管狀支架（4）網(wǎng)狀支架（5）多重設(shè)計的支架（6）特殊用途的支架；4.根據(jù)支架的置入的方式分類（1）自膨脹支架（2）球囊擴張支架；5.根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類（1）金屬裸支架（2）涂層支架和藥物洗脫支架。（5）.生物可降解支架；（6）新型粘合金支架（7）金屬被膜支架。主要參數(shù)：1.概率破裂壓和平均破裂壓。2.預(yù)裝支架命名壓，3,生物相容

12、性4.柔軟性，5.跟蹤性，6.跨越性，7.可視性，8.可靠的伸展性能9.金屬表面積，10,徑向支撐力，11.縮短率，12.球囊通過已釋放支架的可能性，13.彈性回縮率。9、何為藥物洗脫支架？簡述其結(jié)構(gòu)。學(xué)員回答：藥物洗脫支架（DES是利用裸金屬支架平臺攜帶（載）抗血管內(nèi)膜增生的藥物，在血管局部洗脫釋放，有效抑制支架內(nèi)膜增生，以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的支架。藥物洗脫支架的有效應(yīng)用可極大減少再狹窄和再次介入手術(shù)的發(fā)生率，但并未減少病死率。不同藥物洗脫支架間臨床終點事件發(fā)生率無顯著性差異，一些次要終點則可從中受益。藥物洗脫支架包括以不銹鋼或鉆-銘制成的裸支架，這些支架被帶有抗增生作用的藥物載體所覆蓋，具聚

13、合物載藥涂層包括永久、可降解和無聚合物載藥涂層技術(shù)，所載藥物包括利莫司類和紫杉醇。10、相對于金屬裸支架，藥物洗脫支架優(yōu)勢是什么？藥物洗脫支架存在哪些不足？學(xué)員回答：DES血栓形成、支架貼壁不良、過敏反應(yīng)、血管瘤形成等并發(fā)癥與金屬裸支架相似，但還有血栓形成尤其是亞急性、晚期或及晚期支架內(nèi)DES即刻成功率與普通金屬裸支架相似，遠期效果優(yōu)于金屬裸支架。成功率和影響因素。（1）急性血栓形成特有或高發(fā)的并發(fā)癥。主要與介入治療本身有關(guān)，如支架未能完全覆蓋病變或內(nèi)膜撕裂、支架膨脹不全/未完全貼壁、支架血流緩慢等，在支架植入24小時以內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓，發(fā)生率與金屬裸支架相似。（2）亞急性/晚期血栓形成，支架置入后發(fā)生出血并發(fā)癥被迫停用抗凝抗血小板藥物也是原因之一。（3）遲發(fā)性支架貼壁不良。血栓的形成大多與未正規(guī)使用抗血小板藥物、阿司匹林/氯毗格雷抵抗、涂層聚合物過敏導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)或高敏反應(yīng)有關(guān)。1天以后發(fā)生的支架內(nèi)血栓則定義為晚期血栓形成（130天亞急性血栓形成，大于30天發(fā)生的血栓，為極晚期血栓形成）但常導(dǎo)致嚴重的臨