神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)癥和操作規(guī)范共識解讀及病例分享學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥和營養(yǎng)支持適應(yīng)癥和操作規(guī)范共識解讀及病例分享操作規(guī)范共識解讀及病例分享第一頁，共122頁。意識障礙 精神障礙認(rèn)知障礙 神經(jīng)源性吞咽障礙 神經(jīng)源性嘔吐 神經(jīng)源性胃腸功能障礙 神經(jīng)源性呼吸衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持(zhch)學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持(zhch)適應(yīng)癥共識（2011版）.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（11）：785-787第2頁/共122頁第二頁，共122頁。原發(fā)疾病的加重并發(fā)癥增多 住院時間延長醫(yī)療費(fèi)用增加病死率增高 影響預(yù)后或結(jié)局第3頁/共122頁第三頁，共122頁。第4頁/共122頁

2、第四頁，共122頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴意識障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持第5頁/共122頁第五頁，共122頁。第6頁/共122頁第六頁，共122頁。第7頁/共122頁第七頁，共122頁。第8頁/共122頁第八頁，共122頁。第9頁/共122頁第九頁，共122頁。第10頁/共122頁第十頁，共122頁。第11頁/共122頁第十一頁，共122頁。第12頁/共122頁第十二頁，共122頁。推薦意見卒中伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)， 短期（ 周內(nèi)） 采用 NGT或NJT喂養(yǎng)， 長期（ 周后） 在有條件情況下采用 P

3、EG喂養(yǎng)（ 級推薦） 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者需長期喂養(yǎng)時， 有條件情況下采用 PEG喂養(yǎng)（ 級推薦） 第13頁/共122頁第十三頁，共122頁。第14頁/共122頁第十四頁，共122頁。第15頁/共122頁第十五頁，共122頁。第16頁/共122頁第十六頁，共122頁。推薦意見 癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營養(yǎng)支持（ 級推薦） 癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)， 有條件情況下采用PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（ 級推薦） 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者存在營養(yǎng)不足時， 也應(yīng)積極予以營養(yǎng)支持第17頁/共122頁第十七頁，共122頁。第18頁/共122頁第十八頁，共122頁。推薦意見 任何原因引起的不能正常進(jìn)

4、食的意識障礙患者， 短期（ 周內(nèi)） 推薦 NGT喂養(yǎng)， 長期（ 周以后） 推薦 PEG喂養(yǎng)（ 級推薦） 第19頁/共122頁第十九頁，共122頁。營養(yǎng)風(fēng)險篩查能量與基本底物供給營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注停止第20頁/共122頁第二十頁，共122頁。第21頁/共122頁第二十一頁，共122頁。0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度 (1分)3月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075 中度 (2分)2月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 重度 (3分)1月內(nèi)體重丟失5%(3月內(nèi)體重下

5、降15)或BMI 18.5 或者前一周食物攝入為正常需要量的025 第22頁/共122頁第二十二頁，共122頁。疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)需求輕度：1分營養(yǎng)需求輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)需求中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)需求明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者第23頁/共122頁第二十三頁，共122頁。第24頁/共122頁第二十四頁，共122頁。第25頁/共122頁第二十五頁，共122頁。推薦意見 對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者， 特別是伴吞咽障礙和危重神

6、經(jīng)疾病住院患者盡早予以營養(yǎng)風(fēng)險篩查（ 級推薦） 第26頁/共122頁第二十六頁，共122頁。第27頁/共122頁第二十七頁，共122頁。第28頁/共122頁第二十八頁，共122頁。推薦意見應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)公式法計(jì)算能量需求（ 級推薦） 。輕癥（ GCS 12分或 APACHE16分） 非臥床患者:2535*kg-1d-1， 糖脂比 7 36 4， 熱氮比 100150 1輕癥臥床患者：2025kg-1-1， 糖脂比 7 36 4， 熱氮比 100150 1重癥急性應(yīng)激期患者： 2025kg-1-1， 糖脂比 5 5， 熱氮比 100 1（ 級推薦） 第29頁/共122頁第二十九頁，共122頁。第30頁

7、/共122頁第三十頁，共122頁。推薦意見 耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)， 包括經(jīng)口和管飼（ 鼻胃管、 鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口） 喂養(yǎng)（ 級推薦） 不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)第31頁/共122頁第三十一頁，共122頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保護(hù)腸粘膜早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保護(hù)腸粘膜(zhn m)屏障（屏障（EEN）第32頁/共122頁第三十二頁，共122頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持對機(jī)體的影響支持對機(jī)體的影響l維護(hù)腸粘膜的屏障功能維護(hù)腸粘膜的屏障功能1l促進(jìn)胃腸粘膜生長與運(yùn)動促進(jìn)胃腸粘膜生長與運(yùn)動l促進(jìn)腸道激素和免疫球蛋白的釋放促進(jìn)腸道激素和免疫球蛋白的釋放(

8、shfng)l減少腸道細(xì)菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發(fā)生減少腸道細(xì)菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發(fā)生l增強(qiáng)卒中后患者的免疫功能增強(qiáng)卒中后患者的免疫功能1l增加營養(yǎng)、促進(jìn)病人預(yù)后和恢復(fù)增加營養(yǎng)、促進(jìn)病人預(yù)后和恢復(fù)1.趙慶偉，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用。中國醫(yī)藥導(dǎo)報. 2009, 6(25): 7-8.2.張燕青，牛爭平.急性卒中營養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展. 中西醫(yī)結(jié)合(jih)心腦血管病雜志. 2009, 7(4): 460-2.循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，早期營養(yǎng)支持具有改善卒中患者循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，早期營養(yǎng)支持具有改善卒中患者預(yù)后及減輕殘疾的趨勢預(yù)后及減輕殘疾的趨勢2第33頁/共122頁第

9、三十三頁，共122頁。腸道四大屏障：生物屏障、化學(xué)屏障、機(jī)械屏障、免疫屏障腸道四大屏障：生物屏障、化學(xué)屏障、機(jī)械屏障、免疫屏障分別分別(fnbi)由以下成分構(gòu)成：腸黏膜上皮、腸黏液、腸道菌群、分由以下成分構(gòu)成：腸黏膜上皮、腸黏液、腸道菌群、分泌性免疫球蛋白、腸道相關(guān)淋巴組織、膽鹽、激素和胃酸等泌性免疫球蛋白、腸道相關(guān)淋巴組織、膽鹽、激素和胃酸等( (生物生物(shngw)(shngw)屏屏障障) )( (化學(xué)化學(xué)(huxu)(huxu)屏障屏障) )( (機(jī)械屏障機(jī)械屏障) )腸屏障腸屏障第34頁/共122頁第三十四頁，共122頁。胃腸道是炎癥胃腸道是炎癥(ynzhng)反應(yīng)的放大器反應(yīng)的放大

10、器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、嚴(yán)重(ynzhng)創(chuàng)傷、休創(chuàng)傷、休克克胃腸道缺血胃腸道缺血再灌注再灌注(gunzh)損傷損傷炎癥因子大量釋放炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細(xì)胞水腫壞死腸粘膜上皮細(xì)胞水腫壞死化學(xué)屏障化學(xué)屏障遭到破壞遭到破壞機(jī)械屏障機(jī)械屏障遭到破壞遭到破壞腸道動力下降腸道動力下降免疫功能受抑制免疫功能受抑制腸道細(xì)菌過度增殖腸道細(xì)菌過度增殖生物屏障生物屏障遭到破壞遭到破壞免疫屏障免疫屏障遭到破壞遭到破壞小腸絨毛萎縮小腸絨毛萎縮 、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食禁食+細(xì)菌、細(xì)菌、內(nèi)毒素內(nèi)毒素移位移位膿毒膿毒血癥血癥MODS第35頁/共122頁第三十五頁，

11、共122頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)與腸源性感染與腸源性感染腸黏膜與肌層萎縮腸黏膜與肌層萎縮腸蠕動減慢腸蠕動減慢(jin mn)門靜脈血流減少門靜脈血流減少胃腸道激素和消化液分泌減少胃腸道激素和消化液分泌減少腸功能減弱，腸屏障功能障礙腸功能減弱，腸屏障功能障礙腸道菌群失衡腸道菌群失衡細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)菌、內(nèi)毒素移位第36頁/共122頁第三十六頁，共122頁。維護(hù)維護(hù)(wih)腸屏障的方法腸屏障的方法第37頁/共122頁第三十七頁，共122頁。第38頁/共122頁第三十八頁，共122頁。推薦意見：急性卒中患者發(fā)病后內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（ 級推薦） 顱腦外傷患者發(fā)病后 內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（

12、級推薦） 第39頁/共122頁第三十九頁，共122頁。第40頁/共122頁第四十頁，共122頁。第41頁/共122頁第四十一頁，共122頁。第42頁/共122頁第四十二頁，共122頁。推薦意見胃腸道功能正?；颊撸?首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（ 級推薦） ， 有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（ 級推薦） 消化或吸收功能障礙患者： 選用短肽型或氨基酸型配方（ 級推薦） 。便秘患者： 選用含不溶性膳食纖維配方（ 級推薦） 限制液體入量患者： 選用高能量密度配方（ 級推薦） 糖尿病或血糖增高患者： 有條件時選用糖尿病適用型配方（ 級推薦） 第43頁/共122頁第四十三頁，共122頁。推薦意見 高脂血癥

13、或血脂增高患者： 選用優(yōu)化脂肪配方（ 級推薦） 低蛋白血癥患者： 選用高蛋白配方（ 級推薦） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者： 選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（ 緩慢泵注， 級推薦） 病情復(fù)雜患者： 根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營養(yǎng)配方選擇（ 級推薦） 第44頁/共122頁第四十四頁，共122頁。第45頁/共122頁第四十五頁，共122頁。第46頁/共122頁第四十六頁，共122頁。推薦意見短期（周） 腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT喂養(yǎng)（ 級推薦） ， 不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇NJT喂養(yǎng)（ 級推薦） 長期（周） 腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下， 選擇PEG喂養(yǎng)（ 級推薦） 第47頁/共

14、122頁第四十七頁，共122頁。推薦意見床位：床頭持續(xù)抬高30（ 級推薦）容量：從少到多， 即首日500 ， 盡早（2-5內(nèi)） 達(dá)到全量（ 級推薦） 速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注 2050 ，次日起逐漸加至80100 約1224內(nèi)輸注完畢（ 級推薦） 。有條件情況下， 可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（ 級推薦） 管道： 每小時用2030 溫水沖洗管道次， 每次中斷輸注或給藥前后用2030 溫水沖洗管道（ 級推薦） 第48頁/共122頁第四十八頁，共122頁。第49頁/共122頁第四十九頁，共122頁。第50頁/共122頁第五十頁，共122頁。第51頁/共122頁第五十一頁，共122頁。第52

15、頁/共122頁第五十二頁，共122頁。第53頁/共122頁第五十三頁，共122頁。推薦意見體質(zhì)量：至少每月測量體質(zhì)量 次（ 級推薦） 。血糖：對血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化， 調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（ 級推薦）。胰島素輸注初始每 小時檢測血糖 次，血糖穩(wěn)定后每 小時檢測血糖次（ 級推薦）。血糖正?；颊?， 每周檢測血糖 次（ 級推薦）急性卒中患者血糖控制目標(biāo)： 10mml （ 級推薦） 第54頁/共122頁第五十四頁，共122頁。推薦意見血清電解質(zhì)和腎功能： 正?；颊呙恐軝z測 次， 異?；颊咧辽倜刻鞕z測 次（ 級推薦） 危重癥患者血糖控制目標(biāo)為78100mml ，注意避免低血糖發(fā)生

16、（ 級推薦） 血脂： 危重癥患者每周檢測血脂次。缺血性卒中和 TIA患者血脂增高時， 強(qiáng)化他汀類調(diào)脂藥物治療（ 級推薦） ， 藥物治療后周復(fù)查血清蛋白： 血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測 次（ 級推薦） ， 特別注意前白蛋白變化（ 級推薦） 。血清白蛋白 時， 可輸注人血白蛋白（ 級推薦） 第55頁/共122頁第五十五頁，共122頁。推薦意見消化道癥狀： 每小時記錄惡心、 嘔吐、 腹脹、 腹瀉、 嘔血、 便血等癥狀體征次（ 級推薦） 喂養(yǎng)管深度： 每小時檢查鼻胃管深度次， 正常情況下， 從鼻尖到耳垂， 再從耳垂到劍突的距離為4555cm（ 級推薦） 胃殘留液： 每 小時抽吸胃殘留液次， 觀察總量、

17、 顏色和性狀， 疑為消化道出血時即刻送檢（ 級推薦液體出入量： 每天記錄液體出入量次（ 級推薦） 第56頁/共122頁第五十六頁，共122頁。第57頁/共122頁第五十七頁，共122頁。第58頁/共122頁第五十八頁，共122頁。第59頁/共122頁第五十九頁，共122頁。第60頁/共122頁第六十頁，共122頁。推薦意見嘔吐和腹脹： 減慢輸注速度和（ 或） 減少輸注總量， 同時尋找原因和對癥處理， 仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)（ 級推薦） 腹瀉（ 稀便 次 或稀便 ） ： 減慢輸注速度和（ 或） 減少輸注總量， 予以等滲營養(yǎng)配方， 嚴(yán)格無菌操作（ 級推薦） ， 注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、 鑒別診

18、斷和治療（ 級推薦） 便秘（ 次 ） ： 加強(qiáng)補(bǔ)充水分， 選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方， 必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（ 級推薦） 第61頁/共122頁第六十一頁，共122頁。推薦意見上消化道出血（ 隱血試驗(yàn)證實(shí)） ： 臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物 時， 繼續(xù)全量全速或全量減速（ ） 喂養(yǎng)， 每天檢測胃液隱血試驗(yàn)次， 直至次正常； 血性胃內(nèi)容物 時， 暫停喂養(yǎng)， 必要時改為腸外營養(yǎng)（ 級推薦） 胃腸動力不全： 胃殘留液 時， 加用氯普胺、 紅霉素等胃動力藥物（ 級推薦） 或暫停喂養(yǎng)（ 級推薦） 。超過 仍不能改善時， 改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)（ 級推薦）第62頁/共122頁

19、第六十二頁，共122頁。第63頁/共122頁第六十三頁，共122頁。卒中患者吞咽卒中患者吞咽(tn yn)(tn yn)功能評價功能評價神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥共識。中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志2009；639-641 。第64頁/共122頁第六十四頁，共122頁。推薦意見 洼田飲水試驗(yàn)評分分時可停止管飼喂養(yǎng)（ 級推薦）第65頁/共122頁第六十五頁，共122頁。討討論論要要點(diǎn)點(diǎn)腦卒中患者腦卒中患者吞咽評估及吞咽評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩營養(yǎng)風(fēng)險篩查。查。腦卒中患者腦卒中患者營養(yǎng)支持途營養(yǎng)支持途徑的選擇和徑的選擇和方法。方法。腦卒中患者腦卒中患者營養(yǎng)支持的營養(yǎng)支持的監(jiān)測和調(diào)節(jié)。監(jiān)測和調(diào)節(jié)。腦卒中

20、患者腦卒中患者合并糖尿病合并糖尿病的營養(yǎng)支持的營養(yǎng)支持的選擇。的選擇。腦卒中營養(yǎng)腦卒中營養(yǎng)支持是否減支持是否減少卒中后并少卒中后并發(fā)癥。發(fā)癥。第66頁/共122頁第六十六頁，共122頁。理解營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估的重要性掌握應(yīng)用NRS進(jìn)行營養(yǎng)篩查掌握營養(yǎng)支持途徑的選擇掌握應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)公式進(jìn)行能量需求的計(jì)算掌握腸內(nèi)營養(yǎng)配方的分類和選擇原則第67頁/共122頁第六十七頁，共122頁。第68頁/共122頁第六十八頁，共122頁。第69頁/共122頁第六十九頁，共122頁。第70頁/共122頁第七十頁，共122頁。第71頁/共122頁第七十一頁，共122頁。第72頁/共122頁第七十二頁，共122頁。第73頁

21、/共122頁第七十三頁，共122頁。第74頁/共122頁第七十四頁，共122頁。第75頁/共122頁第七十五頁，共122頁。第76頁/共122頁第七十六頁，共122頁。第77頁/共122頁第七十七頁，共122頁。第78頁/共122頁第七十八頁，共122頁。第79頁/共122頁第七十九頁，共122頁。0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度 (1分)3月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075 中度 (2分)2月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 重度 (3分)1月內(nèi)體重丟失5%(3月內(nèi)體重下降15)或BMI 18.5 或者前一周食物攝入為正常需要量的025 第80頁/共122頁第八十頁，

22、共122頁。疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)需求輕度：1分營養(yǎng)需求輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)需求中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)需求明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者第81頁/共122頁第八十一頁，共122頁。神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持共識(n sh)：急性腦卒中伴吞咽障礙患者推薦期7天內(nèi)盡早開始營養(yǎng)支持（A）第82頁/共122頁第八十二頁，共122頁。第83頁/共122頁第八十三頁，共122頁。第84頁/共122頁第八十四頁，共122頁。營養(yǎng)攝入減少意識障礙

23、急性胃黏膜病變消化道出血精神障礙急性胃腸功能障礙 胃癱、腹脹、腹瀉、腸梗阻神經(jīng)性球麻痹人工氣道與機(jī)械通氣神經(jīng)源性嘔吐第85頁/共122頁第八十五頁，共122頁。營養(yǎng)需求增加（分解與合成代謝失衡）腦損傷 REE消耗 SIRS 感染或非感染性REE消耗 2040%SepsisREE消耗 155%REE：靜息(jn x)能量消耗第86頁/共122頁第八十六頁，共122頁。第87頁/共122頁第八十七頁，共122頁。第88頁/共122頁第八十八頁，共122頁。第89頁/共122頁第八十九頁，共122頁。第90頁/共122頁第九十頁，共122頁。第91頁/共122頁第九十一頁，共122頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢

24、維持胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能減少毒素以及可能的細(xì)菌(xjn)易位比腸外營養(yǎng)更加經(jīng)濟(jì) 更少的并發(fā)癥“If the gut works, use it.” 只要(zhyo)胃腸道有功能就應(yīng)使用它 。第92頁/共122頁第九十二頁，共122頁。問題5：應(yīng)選擇何種腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)輸注管道？第93頁/共122頁第九十三頁，共122頁。第94頁/共122頁第九十四頁，共122頁。第95頁/共122頁第九十五頁，共122頁。問題6：應(yīng)給予(jy)多少能量？第96頁/共122頁第九十六頁，共122頁。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 4 kcal / g正常人正常人0.81.0g/kg/d（5265g）碳水化合物碳水化合物 4

25、 kcal / g最大量：最大量：7g/kg/d（455g）脂肪脂肪9 kcal / g1.0g/kg/d（65g）水水3040ml/kg/d（1950 2600ml）維生素維生素水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性礦物質(zhì)礦物質(zhì)電解質(zhì)、微量元素電解質(zhì)、微量元素超微量元素超微量元素膳食纖維膳食纖維第97頁/共122頁第九十七頁，共122頁。第98頁/共122頁第九十八頁，共122頁。第99頁/共122頁第九十九頁，共122頁。第100頁/共122頁第一百頁，共122頁。第101頁/共122頁第一百零一頁，共122頁。第102頁/共122頁第一百零二頁，共122頁。第103頁/共122頁第一百零三頁，共122頁。