休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用

1、.休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用.概述 休克休克是由于維持生命的重要器官（如心、腦、腎等）得不到足夠的血液灌流而產(chǎn)生的、以微循環(huán)血流障礙為特征的急性循環(huán)不全的綜合病征。 多年來(lái)，對(duì)休克的認(rèn)識(shí)和治療都是從導(dǎo)致休克的原因開(kāi)始。病因治療病因治療是幾乎所有疾病治療的基礎(chǔ)。 而循環(huán)功能的不穩(wěn)定往往導(dǎo)致病因性治療不能進(jìn)行或臨床上沒(méi)有足夠的條件控制基礎(chǔ)疾病。從而，影響休克病人死亡率進(jìn)一步下降的主要原因開(kāi)始從基礎(chǔ)病因過(guò)渡到循環(huán)功能循環(huán)功能的紊亂 由此，病因治療是基礎(chǔ)，而循環(huán)功能支持則成為休克治療的主導(dǎo)。不同病因?qū)е碌男菘丝梢员憩F(xiàn)為相同或相近的血流動(dòng)力學(xué)改變可以采用相似的循環(huán)功能支持的方法。 .血管活性藥物.血管活性

2、藥物血管加壓藥血管加壓藥1正性肌力藥物正性肌力藥物2血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑3.1、腎上腺素（副腎素）【藥理】可興奮、二種受體。 興奮心臟1-受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加； 興奮-受體，可收縮皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管，使血壓升高； 興奮2-受體可松馳支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣?！緫?yīng)用】用于過(guò)敏性休克、心臟驟停、支氣管哮喘、粘膜或齒齦的局部止血等。【用法】（1）搶救過(guò)敏性休克：如青霉素等引起的過(guò)敏性休克。由于本品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg緩慢靜注（以0.9

3、%氯化鈉注射液稀釋到10ml），如療效不好，可改用48mg靜滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）。（2）搶救心臟驟停：可用于麻醉和手術(shù)中的意外、藥物中毒或心臟傳導(dǎo)阻滯等原因引起的心臟驟停，以0.250.5mg以10ml生理鹽水稀釋后靜脈（或心內(nèi)）注射，同時(shí)進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。對(duì)電擊引起的心臟驟停，亦可用本品配合電除顫儀或利多卡因等進(jìn)行搶救。.1、腎上腺素（副腎素）【禁忌癥】（1）下列情況慎用：器質(zhì)性腦病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪類(lèi)引起的循環(huán)虛脫及低血壓、精神神經(jīng)疾病。（2）用量過(guò)大或皮下注射時(shí)誤入血管后，可引起血壓突然上升而導(dǎo)致腦溢血。（3）每次局麻使用劑量不可超

4、過(guò)300g，否則可引起心悸、頭痛、血壓升高等。（4）與其他擬交感藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)。（5）可透過(guò)胎盤(pán)。（6）抗過(guò)敏休克時(shí)，須補(bǔ)充血容量。 【注意事項(xiàng)】高血壓、器質(zhì)性心臟病、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒、外傷性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。運(yùn)動(dòng)員慎用。.2、異丙腎上腺素【藥理毒理】本品為受體激動(dòng)劑，對(duì)1和2受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用，對(duì)受體幾無(wú)作用。主要作用：作用于心臟1受體，使心收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心輸出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌2受體，使骨骼肌血管明顯舒張，腎、腸系膜血管及冠脈亦不同程度舒張，血管總外周阻力降低。其心血管作用導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低

5、，脈壓差變大。作用于支氣管平滑肌2受體，使支氣管平滑肌松弛。促進(jìn)糖原和脂肪分解，增加組織耗氧量。 【適應(yīng)癥】（1）治療心源性或感染性休克。（2）治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停。.2、異丙腎上腺素【用法用量】1、救治心臟驟停，心腔內(nèi)注射0.51mg。2、三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率每分鐘不及40次時(shí)，可以本品0.51mg加在5%葡萄糖注射液200300ml內(nèi)緩慢靜滴?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：口咽發(fā)干、心悸不安；少見(jiàn)的不良反應(yīng)有：頭暈、目眩、面潮紅、惡心、心率增速、震顫、多汗、乏力等?！窘砂Y】心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。 【注意事項(xiàng)】1、心律失常并伴有心動(dòng)過(guò)速；心血管

6、疾患、包括心絞痛、冠狀動(dòng)脈供血不足；糖尿病；高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)；洋地黃中毒所致的心動(dòng)過(guò)速慎用。2、遇有胸痛及心律失常應(yīng)及早重視。3、交叉過(guò)敏，病人對(duì)其他腎上腺能激動(dòng)藥過(guò)敏者，對(duì)本品也常過(guò)敏。.3、多巴胺多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、b-腎上腺素能受體激動(dòng)作用?！居梅ㄓ昧俊?小劑量（2-5mg/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟b1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。2中等劑量（5-10mg/kg.min）主要起b1-受體、b2-受體激動(dòng)作用，其正性肌力作用通過(guò)提高心臟每搏輸出量（SV）增加

7、心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。3大劑量（10mg/kg.min）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，血壓升高； 腎動(dòng)脈開(kāi)始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。20mg/kg.min的劑量其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上腺素。.3、多巴胺【臨床應(yīng)用】 各種類(lèi)型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。 目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀(guān)點(diǎn)也不一致，以尿量為觀(guān)察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一，但大多認(rèn)為可對(duì)腎功能不全起到防治作用?！咀⒁馐马?xiàng)】大劑量時(shí)可發(fā)生惡心、嘔吐或引起呼吸加速、心律失常，停藥后可消

8、失。使用本品前應(yīng)先補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒。忌與堿性藥物配伍。.4、間羥胺（阿拉明） 【藥理】擬腎上腺素藥。主要作用于受體，直接興奮受體，較去甲腎上腺素作用為弱但較持久，對(duì)心血管的作用與去甲腎上腺素相似。能收縮血管，持續(xù)地升高收縮壓和舒張壓，也可增強(qiáng)心肌收縮力，正常人心輸出量變化不大，但能使休克患者的心輸出量增加。對(duì)心率的興奮不很顯著，很少引起心律失常，無(wú)中樞神經(jīng)興奮作用。由于其升壓作用可靠，維持時(shí)間較長(zhǎng)，較少引起心悸或尿量減少等反應(yīng)。連續(xù)給藥時(shí)，因本品間接在腎上腺素神經(jīng)囊泡中取代遞質(zhì)，可使遞質(zhì)減少，內(nèi)在效應(yīng)減弱，故不能突然停藥，以免發(fā)生低血壓反跳。【適應(yīng)癥】1、防治椎管內(nèi)阻滯麻醉時(shí)發(fā)生的急性低

9、血壓；2、用于出血、藥物過(guò)敏、手術(shù)并發(fā)癥及腦外傷或腦腫瘤合并休克而發(fā)生的低血壓，本品可用于輔助性對(duì)癥治療；3、也可用于心源性休克或敗血癥所致的低血壓。 .4、間羥胺（阿拉明）【用法用量】1、成人用量：（1）肌內(nèi)或皮下注射：210mg/次（以間羥胺計(jì)），由于最大效應(yīng)不是立即顯現(xiàn)，在重復(fù)用藥前對(duì)初始量效應(yīng)至少應(yīng)觀(guān)察10分鐘；（2）靜脈注射：初量0.55mg，繼而靜滴，用于重癥休克；（3）靜脈滴注：將間羥胺15100mg加入5%葡萄糖液或氯化鈉注射液500ml中滴注，調(diào)節(jié)滴速以維持合適的血壓。成人極量一次100mg（每分鐘0.30.4mg）。2、小兒用量：肌內(nèi)或皮下注射：按0.1mg/kg，用于嚴(yán)重

10、休克；靜脈滴注0.4mg/kg或按體表面積12mg/平方米，用氯化鈉注射液稀釋至每25ml中含間羥胺1mg的溶液，滴速以維持合適的血壓水平為度。配制后應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)用完，滴注液中不得加入其他難溶于酸性溶液配伍禁忌的藥物。.4、間羥胺（阿拉明）【不良反應(yīng)】（1）心律失常，發(fā)生率隨用量及病人的敏感性而異；（2）升壓反應(yīng)過(guò)快過(guò)猛可致急性肺水腫、心律失常、心跳停頓；（3）過(guò)量的表現(xiàn)為抽搐、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常，此時(shí)應(yīng)立即停藥觀(guān)察，血壓過(guò)高者可用510mg酚妥拉明靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)；（4）靜脈滴注時(shí)藥液外溢，可引起局部血管?chē)?yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死糜爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫；（5）長(zhǎng)期使用驟然停藥時(shí)可能

11、發(fā)生低血壓?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病患者和瘧疾病史者慎用。（2）血容量不足者應(yīng)先糾正后再用本品。（3）本品有蓄積作用，如用藥后血壓上升不明顯，須觀(guān)察10分鐘以上再?zèng)Q定是否增加劑量，以免貿(mào)然增量致使血壓上升過(guò)高。（4）給藥時(shí)應(yīng)選用較粗大靜脈注射，并避免藥液外溢。（5）短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，出現(xiàn)快速耐受性，作用會(huì)逐漸減弱。.5、去甲腎上腺素 NA 【藥理】主要激動(dòng)受體，對(duì)受體激動(dòng)作用很弱，具有很強(qiáng)的血管收縮作用， 使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴(kuò)張），外周阻力增高，血壓上升。興奮心臟及抑制平滑肌的作用都比腎上腺素弱。用量按每分鐘0.4g/kg時(shí)，受

12、體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí)，以受體激動(dòng)為主。【適應(yīng)癥】用于治療急性心肌梗死、體外循環(huán)等引起的低血壓；對(duì)血容量不足所致的休克、低血壓或嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后的低血壓，本品作為急救時(shí)補(bǔ)充血容量的輔助治療，以使血壓回升，暫時(shí)維持腦與冠狀動(dòng)脈灌注，直到補(bǔ)充血容量治療發(fā)生作用；也可用于椎管內(nèi)阻滯時(shí)的低血壓及心跳驟停復(fù)蘇后血壓維持。.5、去甲腎上腺素 NA 【用法用量】用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后靜滴。1、成人常用量：開(kāi)始以每分鐘812g速度滴注，調(diào)整滴速以達(dá)到血壓升到理想水平；維持量為每分鐘24g。在必要時(shí)可按醫(yī)囑超越上述劑量，但需注意保持或補(bǔ)足血容量。2、小兒常用量：開(kāi)始按體重以每分鐘0.0

13、20.1g/kg速度滴注，按需要調(diào)節(jié)滴速?！窘砂Y】禁止與含鹵素的麻醉劑和其他兒茶酚胺類(lèi)藥合并使用，可卡因中毒及心動(dòng)過(guò)速患者禁用。 【注意事項(xiàng)】缺氧、高血壓、動(dòng)脈硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、閉塞性血管炎、血栓病患者慎用。用藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、心電圖。.5、去甲腎上腺素 NA 【不良反應(yīng)】1、藥液外漏可引起局部組織壞死。2、本品強(qiáng)烈的血管收縮可以使重要臟器器官血流減少，腎血流銳減后尿量減少，組織供血不足導(dǎo)致缺氧和酸中毒；持久或大量使用時(shí)，可使回心血流量減少，外周血管阻力升高，心排血量減少，后果嚴(yán)重。3、應(yīng)重視的反應(yīng)包括靜脈輸注時(shí)沿靜脈徑路皮膚發(fā)白，注射局部皮膚破潰，皮膚

14、紫紺，發(fā)紅，嚴(yán)重眩暈，上述反應(yīng)雖屬少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。4、個(gè)別病人因過(guò)敏而有皮疹、面部水腫。5、在缺氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)、器質(zhì)性心臟病病人中或逾量時(shí)，可出現(xiàn)心律失常；血壓升高后可出現(xiàn)反射性心率減慢。6、以下反應(yīng)如持續(xù)出現(xiàn)應(yīng)注意：焦慮不安、眩暈、頭痛、皮膚蒼白、心悸、失眠等。7、逾量時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛及高血壓、心率緩慢、嘔吐、抽搐。.二、正性肌力藥物多巴酚丁胺【藥理作用】：增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺?！九R床應(yīng)用】多用于：（1）充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰。（2）心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。（3）急性心梗并低心排

15、量。（4）感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)?！緞┝颗c用法】常用2.5-10mg/kg.min，最大劑量不宜超過(guò)40mg/kg.min，一般以20-100mg加入5%GS或NS中靜滴。.三、血管擴(kuò)張劑1、 硝普鈉硝普鈉【藥理作用】： 一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。 【用量】：用于心力衰竭時(shí)，開(kāi)始劑量宜小（一般是每分鐘），逐漸增量。平均滴速血壓高者為每分鐘（），血壓正常者為每分鐘（）。【副作用 】：低血壓、惡心、嘔吐。 在肝或腎功能不全患者，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。 .三、血管擴(kuò)張劑2、硝酸甘油、

16、硝酸甘油【藥理作用】：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)靜脈，降低心臟后負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血；大劑量應(yīng)用擴(kuò)張阻力血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷?！居昧俊浚阂话阌?%葡萄糖液或0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)詈瞄_(kāi)始配成100g/ml，（即1mg用100ml溶液稀釋)，開(kāi)始劑量：5-10g/min，觀(guān)察血壓、心率和治療反應(yīng)，每5分鐘增量5-10g/min，最大量不超過(guò)200g/min。 .三、血管擴(kuò)張劑3、鈣離子通道拮抗劑、鈣離子通道拮抗劑抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周?chē)?dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。4、腎素、腎素血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通

17、過(guò)降低血漿中血管緊張素和醛固酮水平以減輕心臟前、后負(fù)荷。初劑偶可引起血壓突然下降，尤其在血管內(nèi)容量不足的病人，因此，使用時(shí)建議以小劑量短效藥開(kāi)始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg）5、交感神經(jīng)阻滯劑、交感神經(jīng)阻滯劑酚妥拉明 ， 又名立及丁，為-受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈，可降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣， 該藥起效快（5分鐘），作用時(shí)間短，停藥15分鐘作用消失。.血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥的選擇 1. 以外周阻力下降，血壓降低，心輸出量正?；蛏远酁橹鞯母吲诺妥栊托菘耍嘏托菘耍?，見(jiàn)于休克早期，選用收縮血管藥，如：多巴胺、去甲腎

18、上腺素等藥；2. 以微血管痙攣期為主的低排高阻型休克（寒冷型休克）為重癥休克和休克晚期，應(yīng)用擴(kuò)血管藥。3. 雖然兩類(lèi)藥物作用相反，但在一定條件下又可能是相輔相成的。目前已被廣泛用于休克的治療。臨床實(shí)踐證明，在單用縮血管或擴(kuò)血管藥療效不佳的病例或短時(shí)難明了休克類(lèi)型時(shí)，先后或同時(shí)應(yīng)用兩類(lèi)藥物往往可以取得事半功倍的效果。如去甲腎上腺素18g/（kgmin）與酚妥拉明或山莨菪堿合用可以獲得較好的微循環(huán)和血壓改善，還能起到防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和抗凝效果。多巴胺2050 g/（kgmin）與硝普鈉540g/（kgmin）聯(lián)用治療急性心肌梗死并發(fā)重癥心源性休克已取得成功。 .血管活性藥物的選擇.血管活性藥物的濃度藥物濃度變化使其作用迥異，必須在臨床上密切監(jiān)測(cè)，適時(shí)適度調(diào)整。如：去甲腎上腺素、多巴胺等，高濃度靜滴時(shí)可引起血管強(qiáng)烈收縮，而低濃度靜滴時(shí)可使心輸出量增加，外周阻力降低，起到與異丙腎上腺素相類(lèi)似的作用。在臨床實(shí)踐中，使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)低濃度靜滴，以免誘發(fā)或加劇急性腎功能衰竭。此外，血管過(guò)度收縮使外周阻力增高，可增加心臟后負(fù)荷，對(duì)心功能不良患者極為不利，應(yīng)引起重視。.縮血管藥物的速度 靜滴升壓藥的初始速