《2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》要點(diǎn)

1、2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南要點(diǎn)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA ）公布了2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇 及心血管急救指南，開門見山的一句話對(duì)于中國(guó)而言有些扎眼 “盡管近年有所進(jìn)展，仍只有不到40%的成人接受由非專業(yè)人員啟動(dòng) 的心肺復(fù)蘇（CPR ）,而僅有不足12%的成人在急救醫(yī)療服務(wù) （EMS）到達(dá)之前接受了 AED急救。"對(duì)比之下，在我國(guó)心肺復(fù)蘇術(shù)的普及率不到1%，心臟驟停搶救成功 率更是不到萬(wàn)分之一。沉思之余，我們先來(lái)看一下最新版指南中的更 新內(nèi)容。對(duì)于成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）和高級(jí)心血管生命支持（ACLS）的更新 建議，主要包括以下幾點(diǎn)：1 .再次強(qiáng)調(diào)非專業(yè)施救者盡早

2、啟動(dòng)CPR的重要性2010（10）:如果成人猝倒或無(wú)反應(yīng)患者呼吸不正常，非專業(yè)施救者 不應(yīng)檢查脈搏，而應(yīng)假定存在心臟驟停。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在不超過10秒 時(shí)間內(nèi)檢查脈搏，如在該時(shí)間內(nèi)并未明確觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始 胸外按壓。2020（更新）：我們建議非專業(yè)人員對(duì)可能的心臟驟?；颊邔?shí)施CPR , 因?yàn)槿绻颊呶刺幱谛呐K驟停狀態(tài)，這樣做對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)也 較低。理由：新證據(jù)表明，未處于心臟驟停狀態(tài)時(shí)接受胸外按壓的患者受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)較低。非專業(yè)施救者無(wú)法準(zhǔn)確確定患者是否有脈搏，而不對(duì)無(wú)脈猾患者實(shí)施CPR的風(fēng)險(xiǎn)超過不必要胸外按壓所造成的傷害。2 .重點(diǎn)突出腎上腺素早期給藥2020年（無(wú)變化/再次確認(rèn)）

3、：關(guān)于給藥時(shí)間，對(duì)于不可電擊心律的心臟驟停，盡早給予腎上腺素是合理的；2020年（無(wú)變化/再次確認(rèn)）：關(guān)于給藥時(shí)間，對(duì)于可電擊心律的金 / 祖西為、.如VT6停止加八CPR 2分忡 f緣5內(nèi)修造一 / I!否為334福峽Wifil并幽記 二3硒油案即CPK 2分好CPR 2分靜-右疔可逆痔四-虹祟0都白上便由文 moSOSEM.則出行 tort 11-加爾共1»25c.田氏釀P 班曉淳目王國(guó)冰牲:把isir' StWreWrWI：-典森HA堪但I(xiàn)行4汨 舞彩心臟驟停,在晨初數(shù)次除顫嘗試失敗后給予腎上腺素是合理的。圖1 :成人心臟驟停流程圖。理由：在系統(tǒng)綜述和薈萃分析的基礎(chǔ)上,

4、加強(qiáng)了對(duì)早期腎上腺素給藥 的建議，其中包括8500余名非創(chuàng)傷性院外心臟驟停（OCHA）患者參 加兩項(xiàng)腎上腺素隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，表明腎上腺素可提高自主循環(huán)恢 復(fù)（ROSC ）和生存率。最近的系統(tǒng)綜述中包含的16項(xiàng)關(guān)于時(shí)間的觀察性研究均發(fā)現(xiàn)，對(duì)不 可電擊心律患者更早使用腎上腺素與ROSC之間存在關(guān)聯(lián)。對(duì)于可電擊心律患者，文獻(xiàn)支持最初優(yōu)先進(jìn)行除顫和CPR ,如果CPR 和除顫初始嘗試不成功，則給予腎上腺素。在心臟停跳幾分鐘后給予 增加ROSC幾率和生存率的藥物可能同時(shí)增加良好及不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù) 后的可能性。因此，最有益的方法似乎是繼續(xù)使用已證明可提高生存率的藥物，同 時(shí)將更多精力用于縮短所有患者的給藥時(shí)

5、間，這樣將會(huì)讓更多存活者 獲得良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。3 .實(shí)時(shí)視聽反饋2020年（無(wú)變化/再次確認(rèn)）：可在CPR中使用視聽反饋裝置， 以達(dá)到實(shí)時(shí)優(yōu)化CPR效果。理由：最近的一項(xiàng)RCT報(bào)告顯示，按壓深度和回彈音頻反饋可使院內(nèi)心臟驟停（IHCA ）出院生存率提高25%。4 . CPR質(zhì)量的生理監(jiān)測(cè)2015（ IB ）:盡管沒有臨床研究考察CPR期間根據(jù)生理參數(shù)對(duì)復(fù)蘇 操作進(jìn)行調(diào)整能否改善預(yù)后，但在可行情況下使用生理參數(shù)（定量二 氧化碳波形圖、動(dòng)脈舒張壓、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈血氧飽和度）來(lái) 監(jiān)測(cè)和優(yōu)化CPR質(zhì)量、指導(dǎo)血管加壓藥物治療及檢測(cè)ROSC可能是 合理的做法。UI2020 （更新）：在可行的情況

6、下使用動(dòng)脈血壓或ETC。？等生理參數(shù) 來(lái)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化CPR質(zhì)量可能是合理的做法。理由：盡管利用動(dòng)脈血壓和ETCO2等生理監(jiān)測(cè)手段來(lái)監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量 已是既有觀念，但新數(shù)據(jù)支持將其納入指南。AHA"遵循指南-復(fù)蘇” 登記研究（研究名）的數(shù)據(jù)顯示，使用ETC。？或舒張壓監(jiān)測(cè)CPR質(zhì) 量時(shí)ROSC可能性提高。該監(jiān)測(cè)取決于存在氣管插管（ETT）或動(dòng)脈置管的相應(yīng)情況。調(diào)整按壓 目標(biāo)使ETCO2值至少為10 mmHg理想情況下為20 mmHg或更高， 作為CPR質(zhì)量標(biāo)記可能很有用。理想目標(biāo)尚未確定。5 .不支持雙重連續(xù)除顫2020(新)：尚未確定雙重連續(xù)除顫對(duì)頑 固性可電擊心律的有用性。理由：雙重連

7、續(xù)除顫指使用2臺(tái)除顫器近乎同時(shí)實(shí)施電擊的做法。盡 管一些病 例報(bào)告顯示預(yù)后良好，但2020年ILCOR系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn) 支持雙重連續(xù)除顫的證據(jù)，因此不建議常規(guī)使用。現(xiàn)有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究并未顯示預(yù)后改善。最近的一項(xiàng)試驗(yàn)性RCT表明，通過重新放置電極片來(lái)改變除顫電流的 方向可能與雙重連續(xù)除顫效用相當(dāng)，同時(shí)可避免因能量增加造成傷害 以及除顫器受損的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)目前的證據(jù)，尚不清楚雙重連續(xù)除顫是否有益。6 .靜脈通路優(yōu)先于骨內(nèi)通路2010 ( IB ):如果沒有現(xiàn)成可用的靜脈(IV )通路，實(shí)施人員建立骨 內(nèi)(IO)通路是合理的做法。2020 (新)：實(shí)施人員對(duì)心臟驟?；颊呤紫葒L試建立靜

8、脈通路進(jìn)行給 藥是合理的做法。2020 (更新)：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨 內(nèi)通路。理由：2020年ILCOR系統(tǒng)綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內(nèi)（主 要為脛骨前放置）的給藥情況，發(fā)現(xiàn)靜脈路徑在5項(xiàng)回顧性研究中與 更好的臨床預(yù)后相關(guān)；側(cè)重于其他臨床問題的RCT亞組分析在將靜脈 或骨內(nèi)通路用于給藥時(shí)也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。盡管靜脈通路為首選方式，但對(duì)于建立靜脈通路困難的情況，骨內(nèi)通 路也是合理的選擇。7 .心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后救治和神經(jīng)預(yù)測(cè) 2020年指南包含有關(guān)心臟驟停恢復(fù)自主循環(huán)后幾天內(nèi)最佳治療方法的重要新臨床數(shù)據(jù)。利用新支持證據(jù)，再次確認(rèn)了2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急

9、救與復(fù)蘇指南更新中有關(guān)低血壓治療、進(jìn)行氧濃度調(diào)整以避免低氧血癥和高氧血癥、癇發(fā)作的檢測(cè)和治療以及目標(biāo)體溫管理的建議。貸床檜直血清生樹標(biāo)志物N20 ssP利M7UM法角陂反敦3LHNSERC6CROSC后的網(wǎng)間24/網(wǎng)48小W72 g電生理學(xué)至少72小叼納入多儂距9班詢所圖2 :對(duì)心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后的成人患者進(jìn)行多模式神經(jīng)預(yù)測(cè)時(shí) 建議采取的方法。對(duì)某些情況下的證據(jù)水平進(jìn)行了升級(jí)，以反映來(lái)自RCT和高質(zhì)量觀 察研究的新數(shù)據(jù)的可用性，并對(duì)心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療流程圖 進(jìn)行了更新,重點(diǎn)突出治療的這些重要組成部分。為可靠起見，應(yīng)在恢復(fù)正常體溫72小時(shí)后執(zhí)行神經(jīng)預(yù)測(cè)，并基于 多種患者評(píng)估模式做出預(yù)

10、后判斷。2020年指南評(píng)估了 19種不同模式和具體結(jié)果，并為每種模式提供 了證據(jù)。新增示意圖（圖2 ）顯示這種用于神經(jīng)預(yù)測(cè)的多模式方法。I 8.康復(fù)期間的治療和支持2020 （新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進(jìn)行生理、神經(jīng)、心 肺和認(rèn)知障礙方面的多模式康復(fù)評(píng)估和治療；2020 （新）：我們建議心臟驟停存活者及其護(hù)理人員接受全面的多學(xué) 科出院計(jì)劃，以納入醫(yī)療和康復(fù)治療建議及活動(dòng)/工作恢復(fù)預(yù)期目2020 （新）：我們建議對(duì)心臟驟停存活者及其護(hù)理人員進(jìn)行焦慮、抑 郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)和疲勞度的結(jié)構(gòu)化評(píng)估。IHCA圖3 : 2015版院內(nèi)心搏驟停生存鏈IHCA圖4 : 2020版院內(nèi)心搏驟停生存鏈理

11、由：心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長(zhǎng)康復(fù)期?？祻?fù)期間需要支持，以確保最佳生理、認(rèn)知和情感健康及恢復(fù)社會(huì)/角色功能。此過程應(yīng)從初次住院期間開始，并根據(jù)需要持續(xù)進(jìn)行。9.施救者分析總結(jié)2020 （新）：心臟驟停事件過后，在以情感支持為目的的隨訪中，組 織非專業(yè)施救者、EMS實(shí)施人員和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析總結(jié)并為 其提供隨訪可能很有益。理由：施救者可能會(huì)因提供或不提供BLS而感到焦慮或出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng) 激反應(yīng)。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在救治心臟驟?；颊邥r(shí)也可能遇到情感或心理 影響。團(tuán)隊(duì)分析總結(jié)可對(duì)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)（教育、質(zhì)量提高）進(jìn)行審查，并 識(shí)別與瀕死患者救治相關(guān)的自然壓力因素。預(yù)計(jì)2021年初將發(fā)布專 門探討該主題的

12、AHA科學(xué)聲明。2020 （新）：由于孕期患者更容易發(fā)生缺氧，在孕婦心臟驟停復(fù)蘇 期間應(yīng)優(yōu)先考慮氧合和氣道管理；2020 （新）：由于可能干擾孕產(chǎn)婦復(fù)蘇，在孕婦心臟驟停期間不應(yīng) 進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)；2020 （新）：我們建議對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的孕婦進(jìn)行目標(biāo) 體溫管理；2020 （新）：在對(duì)孕期患者進(jìn)行目標(biāo)體溫管理期間，建議進(jìn)行胎兒 連續(xù)監(jiān)測(cè)是否存在并發(fā)心動(dòng)過緩的可能性，并向產(chǎn)科和新生兒科征 詢意見。圖5 :孕婦心臟驟停院內(nèi)ACLS流程圖。孕產(chǎn)婦心臟事停 團(tuán)縱計(jì)劃應(yīng)與產(chǎn)科、新生J閑、急診 科、麻醉科、田癥監(jiān)護(hù)以及心臟驟停 醫(yī)療服免部門乍制定° 對(duì)于心臟驟停的孕婦.優(yōu)先考慮的事項(xiàng) 應(yīng)當(dāng)包

13、括：提供高質(zhì)量的CPR;實(shí)施子 且偏將手法，以強(qiáng)蟀動(dòng)脈下程靜脈 礴 困死亡期剖百產(chǎn)的目標(biāo)是改售產(chǎn)歸W胎 1腳后. 國(guó)死亡期剖官產(chǎn)最好在5分鐘內(nèi)完成. 日體取決于實(shí)防人員資源和技施組合.高級(jí)氣道 若咫君為孕婦，氣道普理通用約為困 難.應(yīng)由最有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)施人員來(lái)建立 高縱氣道. 置入氣管廟首或聲門上高級(jí)氣道. 通過描記二叔化碳郵圖或二E化碳 測(cè)定，礴認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管的放送 置入;5級(jí)氣道后，每6秒進(jìn)行1次 通氣（10次/Ein）,并持續(xù)進(jìn)行酗卜 SJE.孕產(chǎn)婦心臟豪停的可能庸因A麻醉并發(fā)在B出血C心血管疾病D F5栩E栓寒F發(fā)熱G心臟躲停的一般非產(chǎn)科原因（H«T助記表）H高血壓© 2020 American Heart Asscciatcn理由：審查