肝性腦病王炳元ppt課件

1、 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科 王炳元王炳元l肝性腦病又稱(chēng)為肝性昏迷肝性腦病又稱(chēng)為肝性昏迷(hepatic coma)l是嚴(yán)重的肝病引起的以代謝是嚴(yán)重的肝病引起的以代謝紊亂為根底的神經(jīng)、精神綜紊亂為根底的神經(jīng)、精神綜合征，其主要的臨床表現(xiàn)為合征，其主要的臨床表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)妨礙、行為失常和昏迷。認(rèn)識(shí)妨礙、行為失常和昏迷。l大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)l部分由門(mén)體分流手術(shù)部分由門(mén)體分流手術(shù)l小部分見(jiàn)于各種肝炎的肝功能衰竭階段小部分見(jiàn)于各種肝炎的肝功能衰竭階段l極少部分是由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性極少部分是由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道

2、感染所致脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染所致l一、氨中毒學(xué)說(shuō)一、氨中毒學(xué)說(shuō)l二、假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)二、假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)l三、三、 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 GABA/BZ) GABA/BZ) 復(fù)合體學(xué)說(shuō)復(fù)合體學(xué)說(shuō)l四、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性四、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用作用l五、星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)五、星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)l六、其他學(xué)說(shuō)六、其他學(xué)說(shuō) 錳離子、錳離子、5-5-羥色氨、內(nèi)羥色氨、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)。源性阿片系統(tǒng)。l一氨中毒的誘發(fā)要素一氨中毒的誘發(fā)要素l二氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用二氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用l氨的構(gòu)成和代謝氨的構(gòu)成和代謝l機(jī)體去

3、除氨的主要途徑機(jī)體去除氨的主要途徑l氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性機(jī)理氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性機(jī)理l主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨l腸道最重要，每日產(chǎn)氨大約腸道最重要，每日產(chǎn)氨大約4g4g，大部分是，大部分是由尿素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分由尿素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌氨基酸氧化酶分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收受腸道解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收受腸道pHpH值的影值的影響。響。l腎臟產(chǎn)氨是經(jīng)過(guò)谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺腎臟產(chǎn)氨是經(jīng)過(guò)谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，也受腎小管液為氨，也受腎小管液pHpH值的影響。值的影響。l骨骼肌和

4、心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。l合成尿素，在肝經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素，在肝經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)l以尿素或氨鹽的方式由腎臟排出以尿素或氨鹽的方式由腎臟排出l合成谷氨酸和谷氨酰胺腦肝腎合成谷氨酸和谷氨酰胺腦肝腎l經(jīng)肺直接呼出經(jīng)肺直接呼出l1.1.上消化道出血上消化道出血l2.2.低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒l3.3.低血容量與缺氧低血容量與缺氧l4.4.高蛋白飲食高蛋白飲食l5.5.便秘便秘l6.6.感染感染l7.7.其他其他 藥物、創(chuàng)傷和低血糖等要素。藥物、創(chuàng)傷和低血糖等要素。l主要是干擾腦的能量代謝主要是干擾腦的能量代謝l血氨過(guò)高可抑制丙酮酸脫氫酶的活血氨過(guò)高可抑制丙酮酸脫氫酶的活性，

5、影響乙酰輔酶性，影響乙酰輔酶 A A的生成，干擾的生成，干擾大腦的三羧酸循環(huán)。大腦的三羧酸循環(huán)。l大腦在解毒過(guò)程中耗費(fèi)大腦在解毒過(guò)程中耗費(fèi)-酮戊二酸酮戊二酸和和ATPATP導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)缺乏，導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)缺乏，導(dǎo)致功能紊亂出現(xiàn)肝性腦病。導(dǎo)致功能紊亂出現(xiàn)肝性腦病。l急性肝衰者，腦組織可無(wú)病理改動(dòng)，但急性肝衰者，腦組織可無(wú)病理改動(dòng)，但多有腦水腫。多有腦水腫。l慢性肝病者，可有明顯的病理改動(dòng)。慢性肝病者，可有明顯的病理改動(dòng)。l 大腦、小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原大腦、小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多、皮量變薄、漿性星形細(xì)胞肥大和增多、皮量變薄、神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消逝，皮質(zhì)深

6、部有片神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消逝，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至?xí)奂靶∧X和基底部。狀壞死，甚至?xí)奂靶∧X和基底部。l取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的程度以及誘因的不同而不一致。害的程度以及誘因的不同而不一致。l普通根據(jù)認(rèn)識(shí)妨礙的程度，神經(jīng)系普通根據(jù)認(rèn)識(shí)妨礙的程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖的改動(dòng)，將肝性腦統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖的改動(dòng)，將肝性腦病分為四期。病分為四期。分期分期意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖腦電圖一期一期（前驅(qū)期）（前驅(qū)期）輕度性格改變輕度性格改變和行為失常，和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確。但應(yīng)答準(zhǔn)確?？沙霈F(xiàn)撲翼樣震可出現(xiàn)撲翼樣震顫顫輕度變化和正常輕度變化和正常二期

7、二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜嗜睡、晝睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、計(jì)算定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙力等意識(shí)障礙和行為失常。和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。反射陽(yáng)性。異常異常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能喚醒、昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力、幻覺(jué)、理解力、計(jì)算力尚失。計(jì)算力尚失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。反射陽(yáng)性。明顯異常明顯異常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，神志完全尚失，不能喚醒。不能喚醒。無(wú)法

8、引出撲翼樣無(wú)法引出撲翼樣震顫。震顫。明顯異常明顯異常l一、血氨一、血氨l正常人空腹靜脈血氨為正常人空腹靜脈血氨為40-7040-70微克微克/dl/dll動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-20.5-2倍倍l慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流者多有血慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流者多有血氨增高氨增高l急性肝性腦病血氨多正常急性肝性腦病血氨多正常l二、血清氨基酸測(cè)定二、血清氨基酸測(cè)定 l支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸濃度降低酸濃度降低l芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸、蛋芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸增高，尤其是游離色氨氨酸或色氨酸增高，尤其

9、是游離色氨酸的增多有助于肝性腦病的診斷。酸的增多有助于肝性腦病的診斷。l三、腦脊液的檢查三、腦脊液的檢查 l壓力普通正常壓力普通正常l蛋白能夠增高蛋白能夠增高l細(xì)胞數(shù)正常細(xì)胞數(shù)正常l谷氨酰胺和色氨酸增多，兩者與昏迷的谷氨酰胺和色氨酸增多，兩者與昏迷的程度親密相關(guān)。程度親密相關(guān)。l四、腦電圖檢查四、腦電圖檢查 l腦電圖的演化與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具腦電圖的演化與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具有早期發(fā)現(xiàn)和判別治療效果的作用。有早期發(fā)現(xiàn)和判別治療效果的作用。 lI 期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常的常的節(jié)律節(jié)律8-13次次/秒變?yōu)槊胱優(yōu)楣?jié)律節(jié)律4-7次次

10、/秒秒l II期腦病出現(xiàn)期腦病出現(xiàn)波波 1-5次次/秒秒l III期腦病常出現(xiàn)三相波，期腦病常出現(xiàn)三相波， 并在昏迷期消逝。并在昏迷期消逝。三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。l五、誘發(fā)電位五、誘發(fā)電位l在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反響。包括視腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反響。包括視覺(jué)誘發(fā)電位覺(jué)誘發(fā)電位VEP)VEP)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位AEP) AEP) 和和軀體誘發(fā)電位軀體誘發(fā)電位SEP)SEP)。SEPSEP診斷亞臨床肝性腦診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。病價(jià)值較大。l六、心思智能測(cè)定

11、六、心思智能測(cè)定l對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。常用數(shù)字銜接實(shí)驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字實(shí)驗(yàn)，有價(jià)值。常用數(shù)字銜接實(shí)驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)算，便于隨訪。其結(jié)果容易計(jì)算，便于隨訪。嚴(yán)重肝病和或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重肝病和或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)有肝性腦病的誘因有肝性腦病的誘因精神紊亂、昏睡或昏迷精神紊亂、昏睡或昏迷明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼震顫，典型的腦電圖改動(dòng)有重要的參考震顫，典型的腦電圖改動(dòng)有重要的參考價(jià)值。價(jià)值。對(duì)肝硬化患者進(jìn)展常規(guī)的心思智能檢測(cè)對(duì)肝硬化患者進(jìn)展常規(guī)的心思智能檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病?？砂l(fā)現(xiàn)亞

12、臨床肝性腦病。l以精神病癥為獨(dú)一突出表現(xiàn)的肝性以精神病癥為獨(dú)一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，精神錯(cuò)亂腦病易被誤診為精神病，精神錯(cuò)亂患者應(yīng)留意肝性腦病的能夠。患者應(yīng)留意肝性腦病的能夠。l肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變感染，腦血管不測(cè)、腫瘤、外感染，腦血管不測(cè)、腫瘤、外傷、糖尿病昏迷、中毒等相鑒別。傷、糖尿病昏迷、中毒等相鑒別。l一、消除誘因一、消除誘因l 及時(shí)控制上消化道出血和感染，防止快速、及時(shí)控制上消化道出血和感染，防止快速、大量排鉀利尿和放腹水；留意糾正水、電解大量排鉀利尿和放腹水；留意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。質(zhì)和酸堿平衡紊亂。l二、減少腸內(nèi)毒物的生成

13、和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收l(shuí)調(diào)整飲食調(diào)整飲食l去除腸道含氮物質(zhì)去除腸道含氮物質(zhì)l口服不吸收雙糖降低結(jié)腸口服不吸收雙糖降低結(jié)腸pHpH值值l口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)l調(diào)理腸道微生態(tài)環(huán)境調(diào)理腸道微生態(tài)環(huán)境l三、促進(jìn)氨的代謝去除三、促進(jìn)氨的代謝去除l鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸l精氨酸精氨酸l鳥(niǎo)氨酸鳥(niǎo)氨酸 - -酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸鈉和谷氨酸鉀谷氨酸鈉和谷氨酸鉀l苯甲酸鈉苯甲酸鈉l苯乙酸鈉苯乙酸鈉l四、糾正氨基酸代謝紊亂四、糾正氨基酸代謝紊亂l五、五、GABA/BZ GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑復(fù)合受體拮抗劑l六、其他治療肝性腦病的藥物六、其他治療肝性腦病的藥物l七、改善腦水腫七、改善腦水腫l八、人工肝