低血糖的危害及處理

1、低血糖的危害及處理低血糖的危害及處理 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 骨一科胡淑儀骨一科胡淑儀案例1畢女士畢女士, 67歲歲, 2型糖尿病型糖尿病8年年,血糖控制血糖控制理想理想.有高血壓史有高血壓史6年年, 冠心病史冠心病史1年年. 因因?yàn)榛杳远朐簽榛杳远朐?經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗死經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗死.經(jīng)有關(guān)治療后心電圖經(jīng)有關(guān)治療后心電圖,心肌酶譜等示明心肌酶譜等示明顯改善顯改善,但患者仍昏迷不醒但患者仍昏迷不醒, 2日后患者日后患者死亡死亡.我們忽略了什么我們忽略了什么?一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在理想范圍所帶來(lái)的益處.Cryer PE et a

2、l Diabetes Care, 2003, 26 (6): 1902-1912糖尿病患者低血糖的定義2.8 mmol/L?3.3 mmol/L?3.9 mmol/L?ADA低血糖工作組 2005報(bào)告低血糖的定義l 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖 血糖2.8mmol/Ll 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖 血糖3.9mmol/L 嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識(shí)水平降低意識(shí)水平降低驚厥驚厥昏迷昏迷神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)生理學(xué)機(jī)能障礙機(jī)能障礙誘發(fā)的反應(yīng)誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作自發(fā)的自發(fā)的神經(jīng)低血糖神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放拮抗激素釋放胰高

3、血糖素胰高血糖素 腎上腺素腎上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙無(wú)法完成復(fù)無(wú)法完成復(fù)雜任務(wù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作改變發(fā)作3.0mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)低血糖癥狀震顫、出汗、焦慮、惡心、潮熱、心悸、戰(zhàn)栗疲勞、頭暈、混亂、注意力不集中、定向障礙饑餓、虛弱、視物模糊、昏昏欲睡低血糖反應(yīng)和無(wú)癥狀低血糖l糖尿病患者低血糖反應(yīng)糖尿病患者低血糖反應(yīng) 血糖快速下降，即使血糖高于5mmol/L，出現(xiàn)明顯交感興奮癥狀l無(wú)癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖 血糖2.8mmol/L，而無(wú)臨床癥狀者，可直接進(jìn)入意識(shí)障

4、礙狀態(tài) 慢性反復(fù)低血糖，如胰島細(xì)胞瘤、年老及兒童、糖尿病病程長(zhǎng)者 大部分的低血糖是未察覺(jué)的DCCT中的低血糖即時(shí)低血糖的危險(xiǎn)幾乎超過(guò)了糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥Banting lecture ADA 2007低血糖的危害l1型糖尿病患者中至少4%死于嚴(yán)重低血糖l心血管系統(tǒng)l神經(jīng)系統(tǒng)l其他：眼睛、腎臟l社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）l損害心理健康和家庭關(guān)系低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性改變低血糖影響大腦能量供應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性腦損害糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，腦脊液中血糖水平更低，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴(yán)重低血糖時(shí)，氨基酸脫氨基形成氨根離子，代謝性酸消耗增多且乳酸形成減少，使腦內(nèi)PH值增加，引起嗜酸性神

5、經(jīng)元細(xì)胞死亡神經(jīng)缺糖6小時(shí)以上將造成永久性腦損害飲食過(guò)少用藥過(guò)量/不合理不按時(shí)進(jìn)食運(yùn)動(dòng)過(guò)量/勞動(dòng)過(guò)度空腹飲酒其他：如腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島素抗體等醫(yī)源性低血糖的發(fā)生l胰島素治療的1型糖尿病l胰島素治療的2型糖尿病l口服藥治療的2型糖尿?。ㄒ葝u素促泌劑）低血糖的處理神智清醒者1520克快速起效的糖類（23片葡萄糖片劑、1杯果汁或非減肥汽水、46塊小硬糖等）15分鐘后復(fù)查血糖血糖仍3.9mmol/L，再給以1520克，15分鐘再?gòu)?fù)查血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物一般不主張一開(kāi)始就食用巧克力塊、松餅、蛋糕等低血糖的處理神智不清者靜脈推注50

6、的高糖25g15分鐘復(fù)查血糖血糖仍低于3.9mmol/L，再靜推高糖25g，必要時(shí)重復(fù)，直至患者清醒繼以靜脈點(diǎn)滴10葡萄糖液，數(shù)分鐘后血糖儀測(cè)血糖，以后反復(fù)多次測(cè)血糖以調(diào)整靜滴速率，使血糖維持在610mmol/L靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉或靜脈注射 ，1025分鐘起效，25分鐘無(wú)反應(yīng)不主張?jiān)俅谓o藥。維持時(shí)間短，11.5小時(shí)后必須讓患者進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖，預(yù)防再次低血糖；主要副作用為惡心、嘔吐低血糖處理神智不清者氫化可的松：如果患者血糖已維持在200 mg/dl的水平一段時(shí)間，但仍神志不清，可考慮靜脈輸入氫化可的松100 mg，每4小時(shí)1次，共12小時(shí)，以

7、利患者的恢復(fù)。甘露醇：經(jīng)上述處理反映仍不佳或昏迷狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，很可能伴有較重的腦水腫，可使用20%甘露醇治療在胰島B細(xì)胞瘤患者靜推高糖后降促進(jìn)胰島素不適量分泌，必須繼以靜滴葡萄糖或進(jìn)食碳水化合物嚴(yán)重低血糖的預(yù)防l糖尿病教育糖尿病教育 監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)睡前血糖 低血糖反應(yīng)征兆 胰島素治療患者的飲食定時(shí)定量、少食多餐 發(fā)生低血糖時(shí)的自救處理l合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、個(gè)體化、合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、個(gè)體化、劑量、與其他藥物的相互作用）劑量、與其他藥物的相互作用）夜間低血糖的預(yù)防常規(guī)監(jiān)測(cè)睡前血糖, 如血糖為6.6mmol/L或以下, 加餐睡前使用中效胰島素者, 常規(guī)加餐如白天運(yùn)動(dòng)

8、量增加, 睡前點(diǎn)心量增加盡可能用長(zhǎng)效胰島素替代中效胰島素測(cè)3AM血糖: 每周一次, 或運(yùn)動(dòng)增加, 飲食減少及用藥調(diào)整后預(yù)混胰島素的問(wèn)題案例 2.1華先生華先生,60歲歲, 空腹血糖均在空腹血糖均在5.6mmol/L以下以下. 測(cè)過(guò)血糖后爬山測(cè)過(guò)血糖后爬山, 運(yùn)動(dòng)后回家吃早運(yùn)動(dòng)后回家吃早餐餐, 早餐后血糖特別高早餐后血糖特別高, 往往超過(guò)往往超過(guò)16.7mmol/L, 中餐后及晚餐血糖尚可中餐后及晚餐血糖尚可.請(qǐng)分析原因請(qǐng)分析原因案例 2.2如此如此2年后的某一次運(yùn)動(dòng)后年后的某一次運(yùn)動(dòng)后, 患者在沒(méi)有患者在沒(méi)有任何征兆下昏迷不醒而入急診室任何征兆下昏迷不醒而入急診室, 測(cè)血測(cè)血糖糖1.6mmol

9、/L.怎么沒(méi)有低血糖癥狀怎么沒(méi)有低血糖癥狀?長(zhǎng)期反復(fù)低血糖可引起自主長(zhǎng)期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)功能衰竭神經(jīng)功能衰竭血糖血糖3.6-3.9已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來(lái)的僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來(lái)的24小時(shí)腎上腺素反應(yīng)減弱小時(shí)腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個(gè)如果在下一個(gè)24小時(shí)內(nèi)發(fā)生另一次低血糖小時(shí)內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保護(hù)性拮抗那么血糖要降的更低才能引起保護(hù)性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴(yán)重低頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)血糖的危險(xiǎn)Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 199

10、1; 40: 223-226 引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因 I 既往多次發(fā)生低血糖的患者對(duì)低血糖的感知差既往多次發(fā)生低血糖的患者對(duì)低血糖的感知差 平時(shí)血糖水平較低、血糖控制非常好的人平時(shí)血糖水平較低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%） 平時(shí)血糖水平緩慢及逐漸下降的人平時(shí)血糖水平緩慢及逐漸下降的人 合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人 糖尿病史很長(zhǎng)的人糖尿病史很長(zhǎng)的人 引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因 II 應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài) 飲酒后飲酒后12小時(shí)小時(shí) 沒(méi)有生活自理能力或自理能力很差的人沒(méi)有生活自理能力或自理能力很差的人 某些藥物影響：某些藥物影響：如如受體阻滯劑：心得安，倍他受體阻滯劑：心得安，倍他 樂(lè)克、氨酰心安