縱隔腫瘤的解剖位置及診療ppt課件

1、 縱隔腫瘤縱隔腫瘤河北醫(yī)大四院胸五科 呂會(huì)來(lái)1;.概概 述述 縱隔的解剖與分區(qū)縱隔的解剖與分區(qū) 縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔腫瘤的好發(fā)部位 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療治療2;.縱隔的解剖縱隔的解剖縱隔的定義縱隔的定義 兩側(cè)縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)與結(jié)締組兩側(cè)縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)與結(jié)締組織的總稱(chēng)。其前界為胸骨，后界為脊柱胸織的總稱(chēng)。其前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上界為胸廓入口，段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上界為胸廓入口，下界為膈肌下界為膈肌3;. 縱隔的解剖縱隔的解剖 縱隔內(nèi)的器官和組織縱隔內(nèi)的器官和組織 縱隔內(nèi)有心臟、大血管、縱隔內(nèi)有心臟、大血管、 食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、食管、氣

2、管、神經(jīng)、胸腺、 胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織 和結(jié)締脂肪組織和結(jié)締脂肪組織4;.1.膈神經(jīng)膈神經(jīng)5;.縱隔的分區(qū)縱隔的分區(qū)解剖學(xué)四分法解剖學(xué)四分法 在胸骨角水平將在胸骨角水平將 縱隔分為上縱隔縱隔分為上縱隔 和下縱隔，下縱和下縱隔，下縱 隔又分為前縱隔、隔又分為前縱隔、 中縱隔和后縱隔中縱隔和后縱隔6;.縱隔的分區(qū)縱隔的分區(qū)前縱隔前縱隔上縱隔至膈肌及胸骨至心包上縱隔至膈肌及胸骨至心包后縱隔后縱隔心包后方的所有組織心包后方的所有組織中縱隔中縱隔前縱隔至后縱隔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)前縱隔至后縱隔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)7;.上縱隔內(nèi)的主要內(nèi)容為胸腺、左上縱隔內(nèi)的主要內(nèi)容為胸腺、左右頭臂靜脈及上腔靜脈、左右

3、膈右頭臂靜脈及上腔靜脈、左右膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、主神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、主動(dòng)脈弓及其三大分支、食管、氣動(dòng)脈弓及其三大分支、食管、氣管、胸導(dǎo)管及淋巴結(jié)。管、胸導(dǎo)管及淋巴結(jié)。8;.胸腺胸腺 3）組織結(jié)構(gòu)：）組織結(jié)構(gòu)： 性成熟前為腺組織性成熟前為腺組織 性成熟后為脂肪組織性成熟后為脂肪組織 2) 功能功能: 胸腺是中樞淋巴器官，胸腺是中樞淋巴器官， 是具有內(nèi)分泌功能的是具有內(nèi)分泌功能的 淋巴器官淋巴器官1)1) 位置位置: :上縱隔前部上縱隔前部9;.胸部的血管胸部的血管1.肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈干左肺動(dòng)脈右肺動(dòng)脈2.肺靜脈左肺上靜脈左肺下靜脈右肺上靜脈右肺下靜脈動(dòng)脈韌帶10;.主動(dòng)脈起自左心室，

4、至第四腰椎下緣分為左、右髂總動(dòng)脈。升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈頭臂干左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈11;.胸主動(dòng)脈的分支胸主動(dòng)脈的分支: :壁支壁支: :臟支臟支: : 食管食管 A A 支氣管支氣管 A A 肋下肋下A A 3th 3th 1111對(duì)肋間對(duì)肋間A A12;.上腔靜脈上腔靜脈組成：由左右頭臂靜脈組成：由左右頭臂靜脈 匯合而成。匯合而成。收集范圍：頭頸部上肢收集范圍：頭頸部上肢 和胸部的靜和胸部的靜 脈血。脈血。注入部位：右心房。注入部位：右心房。13;.奇靜脈系奇靜脈系奇靜脈奇靜脈半奇靜脈半奇靜脈副半奇靜脈副半奇靜脈14;.2.迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)15;.

5、縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔內(nèi)組織器官較多，其胎生結(jié)構(gòu)來(lái)源復(fù)雜，所以縱隔內(nèi)就可以發(fā)生各種各樣的腫瘤，縱隔內(nèi)組織器官較多，其胎生結(jié)構(gòu)來(lái)源復(fù)雜，所以縱隔內(nèi)就可以發(fā)生各種各樣的腫瘤，并且這些腫瘤都有其好發(fā)部位并且這些腫瘤都有其好發(fā)部位由于縱隔劃分是人為的，其間沒(méi)有真正的解剖界線，因此當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，它可占據(jù)一由于縱隔劃分是人為的，其間沒(méi)有真正的解剖界線，因此當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，它可占據(jù)一個(gè)以上的區(qū)域個(gè)以上的區(qū)域16;.常見(jiàn)的縱隔腫瘤：常見(jiàn)的縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤胸腺瘤縱隔囊腫：支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫縱隔囊腫：支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫

6、胸內(nèi)異位組織腫瘤：胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤胸內(nèi)異位組織腫瘤：胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤其他腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性等其他腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性等17;.縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔腫瘤的好發(fā)部位上縱隔上縱隔 前縱隔前縱隔 中縱隔中縱隔 后縱隔后縱隔 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤纖維肉瘤纖維肉瘤 神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤 淋巴瘤淋巴瘤 畸胎瘤畸胎瘤支氣管囊腫支氣管囊腫 腸源性腫瘤腸源性腫瘤 胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺腺瘤 血管瘤血管瘤 間皮瘤間皮瘤 胸導(dǎo)管囊腫胸導(dǎo)管囊腫

7、脂肪瘤脂肪瘤 纖維瘤纖維瘤 纖維肉瘤纖維肉瘤 18;.19;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀出現(xiàn)晚，輕微良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀出現(xiàn)晚，輕微惡性腫瘤侵蝕程度高，進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)癥狀?lèi)盒阅[瘤侵蝕程度高，進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)癥狀20;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀有胸痛、胸悶，刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥常見(jiàn)的癥狀有胸痛、胸悶，刺激或壓迫呼吸系

8、統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀狀與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的特異性癥狀與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的特異性癥狀21;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈的刺激性咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈的刺激性咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血壓迫大血管：壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征；壓迫無(wú)名靜脈可致單側(cè)上肢壓迫大血管：壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征；壓迫無(wú)名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高及頸靜脈壓增高22;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特異性癥狀：特異性癥狀：對(duì)明確診斷有決定性意義，如胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無(wú)力；畸胎瘤咳出皮脂樣物或毛

9、發(fā)；對(duì)明確診斷有決定性意義，如胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無(wú)力；畸胎瘤咳出皮脂樣物或毛發(fā)；神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)Horner綜合癥、脊髓壓迫癥狀等綜合癥、脊髓壓迫癥狀等23;.縱隔腫瘤的病人，癥狀的有無(wú)對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定意義縱隔腫瘤的病人，癥狀的有無(wú)對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定意義常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤，常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤，95%是良性是良性有癥狀者，良、惡性各占一半有癥狀者，良、惡性各占一半兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)24;.神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤最常見(jiàn)的縱隔腫瘤最常見(jiàn)的縱隔腫瘤多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起

10、源于外周神經(jīng)多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，單側(cè)多見(jiàn)多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，單側(cè)多見(jiàn)多無(wú)癥狀，壓迫神經(jīng)干或惡變時(shí)可發(fā)生疼痛多無(wú)癥狀，壓迫神經(jīng)干或惡變時(shí)可發(fā)生疼痛25;.26;.27;.畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤：含外、中、內(nèi)三種胚層組織畸胎瘤：含外、中、內(nèi)三種胚層組織皮樣囊腫：含外胚層和內(nèi)胚層組織皮樣囊腫：含外胚層和內(nèi)胚層組織表皮囊腫：含外胚層組織表皮囊腫：含外胚層組織95%以上位于前縱隔，以上位于前縱隔， 多發(fā)生在心底部多發(fā)生在心底部 僅僅5%發(fā)生在后縱隔發(fā)生在后縱隔10%畸胎瘤為惡性畸胎瘤為惡性28;.畸胎瘤畸胎瘤-前中縱隔多種組織成分前中縱隔多種組織成分29;.30;.胸腺瘤胸腺瘤位于前上縱隔，大血

11、管前間隙內(nèi)，一般為一側(cè)性的位于前上縱隔，大血管前間隙內(nèi)，一般為一側(cè)性的病理：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型三類(lèi)多為良性，包膜完整，有潛在惡性病理：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型三類(lèi)多為良性，包膜完整，有潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。15%合并重癥肌無(wú)力合并重癥肌無(wú)力多數(shù)病人在胸腺手術(shù)切除后，癥狀緩解率可達(dá)多數(shù)病人在胸腺手術(shù)切除后，癥狀緩解率可達(dá)608031;.I期期肉眼見(jiàn)包膜完整，鏡下均無(wú)包膜侵犯肉眼見(jiàn)包膜完整，鏡下均無(wú)包膜侵犯II期期鏡下侵及包膜（鏡下侵及包膜（IIa期）或大體見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)窘M織或縱膈胸膜（期）或大體見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)窘M織或縱膈胸膜（IIb期）期） III期期大體見(jiàn)侵入鄰近器官（如

12、大體見(jiàn)侵入鄰近器官（如:心包，大血管或肺）心包，大血管或肺）IV期期胸膜或心包種植（胸膜或心包種植（IVa期）；淋巴或血行轉(zhuǎn)移（期）；淋巴或血行轉(zhuǎn)移（IVb期）期）32;.臨床分類(lèi)臨床分類(lèi)WHO分類(lèi)分類(lèi)傳統(tǒng)分類(lèi)傳統(tǒng)分類(lèi)良性胸腺瘤良性胸腺瘤A梭形細(xì)胞型梭形細(xì)胞型AB混合細(xì)胞型（梭形與淋巴）混合細(xì)胞型（梭形與淋巴）惡性胸腺瘤惡性胸腺瘤型型B1淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞為主型B2混合細(xì)胞型（淋巴與上皮）混合細(xì)胞型（淋巴與上皮）B3上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞型惡性胸腺瘤惡性胸腺瘤型型C胸腺癌胸腺癌 WHO分型與其它分型與其它分類(lèi)方法的對(duì)應(yīng)關(guān)系分類(lèi)方法的對(duì)應(yīng)關(guān)系分分 型型33;.34;.診斷診斷胸部胸部X線檢查：線

13、檢查：診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法胸部胸部X線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無(wú)鈣化線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無(wú)鈣化X線透視下還可觀察塊影有無(wú)搏動(dòng)，是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，能否隨體位或呼吸線透視下還可觀察塊影有無(wú)搏動(dòng)，是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，能否隨體位或呼吸運(yùn)動(dòng)而改變形態(tài)等運(yùn)動(dòng)而改變形態(tài)等根據(jù)上述特點(diǎn)，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷根據(jù)上述特點(diǎn)，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷35;.胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫 -前上縱膈與頸部相連前上縱膈與頸部相連 -吞咽時(shí)移動(dòng)吞咽時(shí)移動(dòng)36;.CT掃描掃描 ：CT掃描幾乎成為常

14、規(guī)，它能提供許多胸部掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X線片所不能提供的信息。線片所不能提供的信息。在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT掃描有其優(yōu)越性。掃描有其優(yōu)越性。CT掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系。掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系。37;.38;.39;.40;.胸腺瘤胸腺瘤前上縱隔前上縱隔較低密度含脂肪較低密度含脂肪41;.淋巴瘤淋巴瘤42;.胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫 -前上縱膈與頸部相連前上縱膈與頸部相連 -吞咽時(shí)移動(dòng)吞咽時(shí)移動(dòng)43;.磁共振檢查磁共振檢查(MRI) ：在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無(wú)椎管內(nèi)或硬脊

15、膜內(nèi)擴(kuò)展方面，在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無(wú)椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴(kuò)展方面，MRI優(yōu)于優(yōu)于CT。MRI在腫瘤與大血管疾病鑒別時(shí)不需要造影劑；在腫瘤與大血管疾病鑒別時(shí)不需要造影劑；MRI除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。 44;.神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤45;.胸腺瘤胸腺瘤46;.超聲檢查超聲檢查 ：超聲檢查在實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價(jià)值。超聲檢查在實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價(jià)值。由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。在多數(shù)情況下，已被在多數(shù)情況下，已被CT、MRI或核素掃描所

16、取代。或核素掃描所取代。 47;.活組織檢查活組織檢查 ：經(jīng)上述方法無(wú)法滿(mǎn)足臨床診斷的患者，可考慮應(yīng)用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或經(jīng)上述方法無(wú)法滿(mǎn)足臨床診斷的患者，可考慮應(yīng)用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或胸腔鏡等進(jìn)行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案胸腔鏡等進(jìn)行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案 同位素掃描同位素掃描 ：可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷48;.診斷縱隔腫瘤的要點(diǎn)診斷縱隔腫瘤的要點(diǎn)腫瘤的部位腫瘤的部位腫瘤的形態(tài)腫瘤的形態(tài)腫瘤的密度或信號(hào)腫瘤的密度或信號(hào)腫瘤的活動(dòng)腫瘤的活動(dòng)腫瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)的變化腫瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)的變化49;.治療治療外科治療：絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤，無(wú)禁忌證外科治療：絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤，無(wú)禁忌證放療：惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期無(wú)法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移放療：惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期