治療心血管病藥物的合理應用及其安全性ppt課件

1、治療心血管病藥物的治療心血管病藥物的合理應用及其安全性合理應用及其安全性1;.2用藥中應注意的問題用藥中應注意的問題藥物治療的同時應重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機，減少不必要的用藥兼顧合并癥的治療，起到“一箭雙雕”的作用盡量選用循證醫(yī)學已經(jīng)證實有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低3降血壓藥物治療降血壓藥物治療中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查l每日食鹽攝入量每日食鹽攝入量廣東67上海89北京1415東北和西北地區(qū)1819l鹽敏感鹽敏感總體人群25%高血壓患者60%5利尿劑利尿劑ACEI或或

2、ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用聯(lián)合用藥的協(xié)同作用平均血壓變化 -20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物 A藥物 B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓 給藥血壓的血壓的“點點” 與與 “全景全景” ：診所血壓與動態(tài)血壓：診所血壓與動態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.24h ABPM24h ABPM和家庭自測血壓和家庭自測血壓n2424小時動態(tài)血壓較診所血壓與高血壓導致的靶器官損害及降壓治療的療效更具相關(guān)性小時動態(tài)血壓較診所血壓與高血壓

3、導致的靶器官損害及降壓治療的療效更具相關(guān)性n能更敏感地預測心血管事件發(fā)生能更敏感地預測心血管事件發(fā)生n可重復操作，排除了可重復操作，排除了“白大褂效應白大褂效應”和安慰劑影響，因此能更精確地評估血壓下降的和安慰劑影響，因此能更精確地評估血壓下降的幅度幅度n家庭自測血壓與心血管事件相關(guān)性優(yōu)于診室血壓家庭自測血壓與心血管事件相關(guān)性優(yōu)于診室血壓SystEur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風險比治療組安慰劑組54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒張壓臨

4、界值 mmHg相對風險比相對風險比舒張壓臨界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風險比治療組安慰劑組54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒張壓臨界值 mmHg相對風險比相對風險比舒張壓臨界值 mmHg10PROGRESS研究：研究：聯(lián)合用藥（聯(lián)合用藥（12/5mmHg）與單藥治療）與單藥治療(5/3mmHg)事件數(shù)量事件數(shù)量藥物治療藥物治療 安慰劑安慰劑有利于藥物治有利于藥物治療療有利于安慰劑有利于安慰劑危險比危險比(95%的

5、可信限的可信限) 卒中卒中* 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 單藥治療單藥治療 合計合計 嚴重血管事件嚴重血管事件* 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 單藥治療單藥治療 合計合計1501573072312274582551654203672376040.57 (0.46-0.70) 0.95 (0.77-1.19)0.72 (0.62-0.83)0.60 (0.51-0.71)0.96 (0.80-1.15)0.74 (0.66-0.84)0.52.0 危險比危險比1.011Progress: 基礎血壓與降壓受益基礎血壓與降壓受益 0.41.02.0 危險比 57 54 39 27 65 58150106 87 62 68

6、 99 882550.53 (0.38-0.73)0.59 (0.42-0.84)0.61 (0.41-0.91)0.38 (0.24-0.59)0.64 (0.47-0.88)0.63 (0.45-0.88)0.57 (0.46-0.70)收縮壓收縮壓 160 收縮壓收縮壓140-159收縮壓收縮壓 140 舒張壓舒張壓 95舒張壓舒張壓 85-94舒張壓舒張壓 85 合計合計事件數(shù)量事件數(shù)量藥物治療藥物治療 安慰劑安慰劑有利于藥物治有利于藥物治療療有利于安慰劑有利于安慰劑危險比危險比(95%的可信限的可信限)頸動脈狹窄患者頸動脈狹窄患者血壓對卒中危險的影響血壓對卒中危險的影響狹窄組狹窄組=

7、170mmHg雙側(cè)雙側(cè)=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)雙側(cè)=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIAASA 2007缺血性卒中指南缺血性卒中指南對急性期高血壓的處理仍然爭議。應以謹慎態(tài)度處理患者的高血壓對急性期高血壓的處理仍然爭議。應以謹慎態(tài)度處理患者的高血壓溶栓治療前血壓應控制在溶栓治療前血壓應控制在SB

8、P 185 mm Hg、DBP 220 mm Hg, DBP 120 mm Hg）的患者需要降壓治）的患者需要降壓治療療(IC)，卒中發(fā)病后最初，卒中發(fā)病后最初24小時使降低小時使降低15%。14 卒中復發(fā)率（%）卒中急性期的降壓治療：卒中急性期的降壓治療：PRoFESS研究研究 n = 10,146 n = 10,186HR 0.9595% CI 0.86-1.04Presented at ESC 2008（第17屆歐洲卒中會議）p = 0.23來自35個國家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者15心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療16地高辛在心力衰竭患者對地高辛在心力衰

9、竭患者對患病率和病死率的影響患病率和病死率的影響DIG研究研究Month病死率病死率 / 心力衰竭住院心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997; 336:52517安慰劑安慰劑 (n=3403)地高辛地高辛 (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681

10、.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)p = 0.80地高辛組和安慰劑組的病死率地高辛組和安慰劑組的病死率The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭研究：地高辛在心力衰竭對患病率和病死率的影響對患病率和病死率的影響18血清地高辛濃度與心力衰竭血清地高辛濃度與心力衰竭患者臨床預后的相關(guān)性患者臨床預后的相關(guān)性Rathore et al. JAM

11、A 2003;289;871建議地高辛劑量血濃度為建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml （過去為（過去為1-2ng/ml）19應用洋地黃的注意事項應用洋地黃的注意事項 不用于無癥狀患者（房顫除外）不用于無癥狀患者（房顫除外） 不主張早期應用，應與不主張早期應用，應與ACEI、利尿劑合用、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與注意觀察心率變化，尤其與 阻滯劑合用時阻滯劑合用時 定期復查電解質(zhì)定期復查電解質(zhì)20地高辛劑量和血濃度地高辛劑量和血濃度主

12、張低劑量 0.25mg 5-6次/周0.125mg/d血濃度 0.125mg/d時血濃度0.8ng/ml和標準劑量0.25mg/d時血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動力學和維持心功能效果房顫患者需要相對較大的劑量，與阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率21阻滯劑治療心衰注意事項阻滯劑治療心衰注意事項心功能相對穩(wěn)定，無明顯液體潴留利尿劑 地高辛，在開始應用ACEI后使用極低劑量開始，每24周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。 阻滯劑的耐受性為8090%病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導下用藥 以靶劑量或最大耐受量長期維持如采用酒石酸美托洛爾治療需每日給藥3次（q8h）22治療早期治療早期必須觀察

13、的內(nèi)容必須觀察的內(nèi)容 癥狀和體征 血壓 心率和心律 體重23必須牢記必須牢記Get the patient to dry weight before treatmentKeep the patient at dry weight during treatment24雙周劑量遞增給藥方案雙周劑量遞增給藥方案2 2周周2 2周周2 2周周2 2周周3.125mgbid1.25mg qd11.9mg q12h6.25mgbid2.5 mg qd23.8mg q12h12.5mgbid5mg qd47.5mg q12h25mgbid10mg qd95mg q12h卡維地洛：體重超過卡維地洛：體重超過8

14、585kg，增量到，增量到50mg q12h50mg q12h白：卡維地洛；白：卡維地洛；黃：比索洛爾；黃：比索洛爾；紅：琥珀酸美托洛爾紅：琥珀酸美托洛爾25心率與用藥的關(guān)系心率與用藥的關(guān)系靜息心率60bpm，應該考慮使用阻滯劑治療后心率下降是藥物發(fā)揮作用的標志，靜息心率應控制在5070bpm當靜息心率降至50bpm以下、24小時心搏總數(shù)7萬次時，可以酌情減量病竇患者，置入永久心臟起搏后使用阻滯劑26阻滯劑使用失敗的常見原因阻滯劑使用失敗的常見原因患者病情沒有得到充分穩(wěn)定，治療前應得到患者的干體重靜脈用藥停止2周以后近期沒有調(diào)整口服藥物起始劑量過大增量速度過快治療期間病情變化時，沒有及時調(diào)整其

15、他用藥利尿劑、ACEI、硝酸酯等27 阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化123456789101112月28心力衰竭嚴重程度與死亡形式心力衰竭嚴重程度與死亡形式MERIT-HF再分析再分析NHYA IINYHA IIINYHA IV猝死猝死CHF死亡死亡其它原因死亡其它原因死亡 Amiodarone ICD Therapy Placebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. PlaceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):22

16、530受體阻滯劑對存活的影響受體阻滯劑對存活的影響 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2卡維地洛（卡維地洛（US研究）研究） 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率比索洛爾（比索洛爾（CIBIS II） 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率美托洛爾（美托洛爾（MERIT-HF） 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率HR, 95% CI31調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療58項他汀臨床試驗（治療組項他汀臨床試驗（治療組76359；安慰組；安慰組71962）顯示：）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少百分比（降低幅度越大，心臟事件減少百分比（%）越多；）越多；降脂治療持續(xù)越久，

17、臨床獲益越多降脂治療持續(xù)越久，臨床獲益越多心臟事件減少（）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.20.70.81.41.5(mmol/L)37他汀類與貝特類合用的注意事項他汀類與貝特類合用的注意事項為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議： 使用小劑量他汀和貝特使用小劑量他汀和貝特 避免用于存在肌病高危因素的患者避免用于存在肌病高危因素的患者 38冠心病二級預防冠心病二級預防入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進行了PCI、早期壓力測試陽性的患者使用裸金屬支架未使用藥物洗脫支架COURAGE 試驗試驗穩(wěn)定性

18、心絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） + 藥物治療 vs 單純藥物治療COURAGE研究的生存曲線研究的生存曲線Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的結(jié)論研究的結(jié)論在穩(wěn)定性在穩(wěn)定性CAD，在，在OMT治療基礎上加用治療基礎上加用PCI并不進一步降低死亡、并不進一步降低死亡、MI或其他主要或其他主要心血管事件的危險心血管事件的危險無論是無論是PCI+OMT、或單純、或單純OMT治療，患者心絞痛癥狀均有改善，但是，在緩解心治療，患者心絞痛癥狀均有改善，但是，在緩解心絞痛方面，絞痛方面，PCI + OMT治療確實較

19、治療確實較OMT治療有更多的益處。治療有更多的益處。隨訪至隨訪至5年時，兩組間的無心絞痛情況沒有差異。年時，兩組間的無心絞痛情況沒有差異。與與OMT治療比較，治療比較， PCI + OMT作為穩(wěn)定性作為穩(wěn)定性CAD患者的首選治療方案的花費很高?；颊叩氖走x治療方案的花費很高。COURAGE研究的意義研究的意義PCI可以安全地用于穩(wěn)定性可以安全地用于穩(wěn)定性CAD患者，即使是那些有廣泛的多支血管病變以及那些可誘患者，即使是那些有廣泛的多支血管病變以及那些可誘發(fā)心絞痛的患者，即使患者已經(jīng)開始并維持應用強化的多種藥物治療。發(fā)心絞痛的患者，即使患者已經(jīng)開始并維持應用強化的多種藥物治療。在不進行初始在不進行

20、初始PCI的情況下，絕大多數(shù)的穩(wěn)定性的情況下，絕大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全地應用最佳的藥物治患者可以安全地應用最佳的藥物治療和針對多個治療靶位的強化治療，其中療和針對多個治療靶位的強化治療，其中2/3的患者在長期隨訪過程中甚至可能不需要的患者在長期隨訪過程中甚至可能不需要首次血運重建治療。首次血運重建治療。43 * 4445口服硝酸酯用法口服硝酸酯用法( (偏心給藥）偏心給藥）ISDNISDN普通片普通片( (作用時間作用時間4-5h)4-5h)：10mg-40mg tid 10mg-40mg tid 或或 qid qid 5-ISMN5-ISMN普通片普通片(t(t1/21/2=5h)

21、=5h)：20-40 mg,bid20-40 mg,bid5-ISMN5-ISMN緩釋劑緩釋劑 30-60 mg qd30-60 mg qd 第一天第一天 間隔間隔 6 - 8 h 6 - 8 h 第二天第二天 8:00-12:00-16:00-20:00-8:008:00-12:00-16:00-20:00-8:00 8:00-12:00-16:00-8:00 8:00-12:00-16:00-8:00 8:00-16:00-8:00 8:00-16:00-8:00 8:00-8:00 8:00-8:00加量指征：心絞痛發(fā)作時含硝酸甘油有效加量指征：心絞痛發(fā)作時含硝酸甘油有效晚間給藥：晚間發(fā)作的心絞痛晚間給藥：晚間發(fā)作的心絞痛低或無硝酸酯期：使用低或無硝酸酯期：使用CCBCCB或或-B-B，特別是夜間發(fā)作，特別是夜間發(fā)作46抗心律失常藥物的合理應用抗心律失常藥物的合理應用47抗心律失常藥物的副作用抗心律失常藥物的副作用n負性變時、變傳導作用n負性變力作用n臟器毒性作用