臨床輸血病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、臨床輸血病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)二科 日期：2017-10-20臨床輸血病歷書臨床輸血病歷書寫規(guī)范寫規(guī)范臨床輸血病歷書寫規(guī)范1 入院記錄既往史中如既往有輸血史，應(yīng)說明血型、輸血次數(shù)、血液品種、有無輸血反應(yīng)等。病程記錄中應(yīng)有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。 病案首頁有血型、Rh(D)、輸血品種及輸血反應(yīng)，逐一并準(zhǔn)確記錄 。2 輸血前應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，記錄中應(yīng)包括診斷、輸血的原因即適應(yīng)癥、擬輸血品種及輸血量。 臨床輸血病歷書寫規(guī)范3輸血記錄包含內(nèi)容： 輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應(yīng)癥）、輸血前后的癥狀和生命體征、輸入血型、血液品種（如“少白細(xì)胞的紅細(xì)胞”不能簡單的寫為“紅細(xì)胞”，

2、應(yīng)與發(fā)放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與護(hù)理輸血實施記錄吻合）、輸血過程是否順利、有無輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）。4必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析） 臨床輸血病歷書寫規(guī)范5必須有輸血治療同意書必須有輸血治療同意書：1.書寫工整（有時“陰性”與“陽性”無法區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+、代替陽性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“備查”，入病歷前必須補(bǔ)填上檢查結(jié)果。 2.輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。 3.簽名時間應(yīng)精確到分鐘，由患方填寫。 4.應(yīng)有輸血相關(guān)的溝通記錄，談話時間與簽名

3、時間必須要有時間差。 臨床輸血病歷書寫規(guī)范6臨床輸血申請單臨床輸血申請單：1.書寫工整、規(guī)范。 2.必須填寫血型（急查應(yīng)注明急） 3.成人失血量在600ml以下的原則上不輸血，申請輸血量800ml或紅細(xì)胞3u以下的由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，需主治以上醫(yī)師簽名審核；輸血800ml或紅細(xì)胞4u以上的由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，需副主任以上醫(yī)師簽名審核；申請輸血量1000ml或紅細(xì)胞5u以上的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，需科主任或副主任核準(zhǔn)簽名；臨床輸血一次性備用2000ml以上或單例患者用紅細(xì)胞超過10u為大量輸血，需科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診，由輸血科主任核準(zhǔn)簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)

4、。（這是輸血規(guī)范所要求的）。 臨床輸血病歷書寫規(guī)范7輸血前檢查輸血前檢查 ： 1.輸血前檢查的意義。 2.輸血前檢查標(biāo)本采集時間必須在輸血治療前。 3.病員拒做輸血前檢查應(yīng)在特殊檢查治療同意書簽字拒查并保存于病歷。 臨床輸血病歷書寫規(guī)范8輸血記錄單輸血記錄單：1.書寫工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。 2.必須有取血人簽名。 3.輸血執(zhí)行人雙簽字，與護(hù)理實施記錄輸血執(zhí)行人及查對者吻合。護(hù)士單人值班輸血前應(yīng)與值班醫(yī)生共同進(jìn)行核對，輸血記錄單上核對者應(yīng)有值班護(hù)士與值班醫(yī)生雙簽名。 4.血袋條碼粘貼于記錄單上（現(xiàn)多是血庫直接打印在輸血記錄單上）。 臨床輸血病歷書寫規(guī)范9輸血不良反應(yīng)反饋單輸血不良反應(yīng)反饋單：1.書寫工整、規(guī)范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。 2