機械通氣基礎ppt課件

1、機械通氣入門急診科急診科 曹瑞曹瑞 Newer Generation Ventilators機械通氣的適應癥機械通氣的適應癥 窒息窒息 嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴重低氧血癥：嚴重低氧血癥： FiO260%FiO260%，PaO260mmHgPaO260mmHg 嚴重高碳酸血癥嚴重高碳酸血癥 機械通氣治療前需要做何準備機械通氣治療前需要做何準備n心理上給病人以安慰心理上給病人以安慰n盡量糾正病人的生理紊亂盡量糾正病人的生理紊亂n建立有效的靜脈通路建立有效的靜脈通路n準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機n建立氣道建立氣道呼吸機的工作臺面呼吸

2、機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設置）常用通氣模式常用通氣模式控制通氣控制通氣輔助通氣輔助通氣輔助輔助- -控制通氣控制通氣同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣壓力支持通氣控控 制制 通通 氣氣（controlled ventilation, controlled ventilation, CVCV） 呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻頻 率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全完全 的呼吸支持。的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼呼 吸暫停者需

3、要抑制患者較強的自主吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸呼吸控控 制制 通通 氣氣容量控制通氣容量控制通氣VCVVCV）預設預設 潮氣量潮氣量VtVt、呼吸頻率、吸氣時間、呼吸頻率、吸氣時間 壓力控制通氣壓力控制通氣PCVPCV）預設預設 吸氣壓力吸氣壓力PiPi、呼吸頻率、吸氣時間、呼吸頻率、吸氣時間 Volume Control curvesPressure Control curves輔輔 助助 通通 氣氣（assisted ventilation, assisted ventilation, AVAV） 在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。提

4、供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。最常用的輔助通氣最常用的輔助通氣壓力支持通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與

5、支持壓力制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。一起決定吸氣流速及潮氣量。輔助輔助- -控制通氣控制通氣（assist-control ventilation, A/Cassist-control ventilation, A/C） CV CV和和AVAV的有機結合，既允許的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。提供呼吸補充。同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent Synchronized

6、intermittent mandatory ventilation, SIMVmandatory ventilation, SIMV） 呼吸機以預設的頻率向患者傳送正呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。自主呼吸同步進行。SIMV (VC with PS)Basic Ventilator ModesMODEOrders(FIO2, PEEP)InitiateTerminate (cycled)FlowPressureVTVCVT, RR(I:E)(P)atient

7、(C)ontrolledVTconstant(usually)risingfixedPCPinsp, RR(I time)P, CI timedecelerateconstantvaries with complianceSIMVPC or VC; PS, CPAPP, C (synch with patient)PS/bilevelPinspP only25% of peak flowdecelerateconstantcompliance, effortCPAP“PEEP”P onlyPatient determinesPatient determinesaround PEEPcompli

8、ance, effortT-tubeFIO2P onlyPatient determinesPatient determinesaround atmcompliance, effort機械通氣常用通氣模式選擇機械通氣常用通氣模式選擇 A/C A/C 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV呼吸機的參數設定呼吸機的參數設定潮氣量每分通氣量）潮氣量每分通氣量）呼吸頻率呼吸頻率吸呼比吸氣流速）吸呼比吸氣流速）吸氣壓力吸氣壓力吸氧濃度吸氧濃度觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度Trigger)Trigger)報警界限報警界限不同通氣模式的參數設定不同通氣模式的參數設定VCV FiO2,VCV

9、 FiO2,VT,VT,RR,RR,I/E I/E PCVPCV FiO2,FiO2,IP IP ，RR, I/E RR, I/E PSV FiO2 PSV FiO2 、TriggerTrigger、PSPSA/C A/C FiO2 FiO2 、TriggerTrigger、 VT,VT,RR,RR,I/E I/E SIMV FiO2 SIMV FiO2 、TriggerTrigger、 VT,VT,RR,RR,I/E I/E 呼吸機常規(guī)參數的設置呼吸機常規(guī)參數的設置nVt (Vt (潮氣量潮氣量) )：400400500ml500ml6-10ml/kg6-10ml/kg）nf f （頻率）（

10、頻率）: 12: 122020次次/min/minnPEAK PEAK （吸氣流速）：（吸氣流速）：4040100L/min100L/minnTi Ti （吸氣時間）（吸氣時間）:0.8:0.81.2s1.2snI I：E E （吸呼比）：（吸呼比）：1 1：2 2nFiO2 FiO2 （吸氧濃度）：（吸氧濃度）：nPEEPPEEP呼吸末正壓）：呼吸末正壓）：3 35cmH2O5cmH2O潮氣量潮氣量Tidal volume, VTTidal volume, VT）VTVT的設定因人而異，目前，的設定因人而異，目前，VTVT多設為多設為6 68ml/kg8ml/kg體重體重VTVT過低，會出現

11、肺不張、低氧血癥，低通過低，會出現肺不張、低氧血癥，低通氣。氣。VTVT過高，會出現氣壓傷，呼吸性堿中毒，過高，會出現氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。減少心輸出量。呼吸頻率呼吸頻率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸頻率一般設為呼吸頻率一般設為12122020次次/min/min。呼吸頻率過快，可能會出現呼吸性堿中呼吸頻率過快，可能會出現呼吸性堿中毒、內源性毒、內源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現低通氣、低氧呼吸頻率過低，則會出現低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspirat

12、ory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸氣時間吸氣時間TiTi）/ /呼氣時間呼氣時間TeTe）（1 1吸呼比一般選擇吸呼比一般選擇1 1：1.51.52 2。（2 2有阻塞性通氣功能障礙，可選擇有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1： 2 22.52.5。（3 3有限制性通氣功能障礙，多選擇有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1： 1 11.51.5。（4 4必要時，可應用反比通氣必要時，可應用反比通氣1 12 2：1 1。吸氣末屏氣時間吸氣末屏氣時間 改善氣體在肺內的分布，促進肺泡中改善氣體在

13、肺內的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣提供氧向血液彌散，減少無效腔通氣提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期的吸周期的20%20%。 吸氣流速吸氣流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是

14、同時減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。 吸氣流速吸氣流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設定在在定容型控制呼吸時，一般設定在30- 60L/min30- 60L/min流速過快峰壓上升肺內氣體分布不均吸氣時間延長流速過慢吸氣壓力吸氣壓力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮 氣量的大小。氣量的大小。 根據患者的實際潮氣量大小和氣道壓力根據患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情

15、況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保 持低水平，開始可設定在持低水平，開始可設定在20cmH 2O20cmH 2O左右。左右。 壓力支持水平壓力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 壓力支持水平一般設置在壓力支持水平一般設置在101020cmH2O20cmH2O。根據患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至根據患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5 56 6 cmH2OcmH2O時，可以考慮停用壓力支持。時，可以考慮停用壓力支持。吸氧濃度吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2F

16、raction of inspired oxygen, FiO2）如果患者處于明顯低如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃氧血癥，起始吸氧濃度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaO2PaO2應應 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小時小時觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5-0.5- -1.5cmH2O1.5cmH2O。流量觸發(fā)更敏感，流量觸發(fā)更敏感，3 35

17、 L/5 L/分分靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。動通氣。呼氣末正壓呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, (positive end-expiratory pressure, PEEP)PEEP)n如果如果FiO2FiO260%60%，PaO2PaO260mmHg60mmHg為應用為應用PEEPPEEP的指的指征。征。n壓力和功能殘氣容積壓力和功能殘氣容積FRCFRC的曲線形態(tài)類似的曲線形態(tài)類似“S S形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉折點，在下形趨勢，在此

18、曲線上，存在兩個轉折點，在下轉折點之上轉折點之上1-2cm1-2cm處，為最佳處，為最佳PEEPPEEP。n應用外源性應用外源性PEEPPEEP對抗內源性對抗內源性PEEPPEEP，如能直接測定，如能直接測定內源性內源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%為選用的為選用的PEEPPEEP水平。水平。何為最佳何為最佳PEEPPEEP使肺泡最大開放尚未過度擴使肺泡最大開放尚未過度擴張的張的最低最低PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP時，肺的順應性最佳。時，肺的順應性最佳。逐漸增加逐漸增加PEEPPEEP值，并計算肺靜值，并計算肺靜態(tài)順應態(tài)順

19、應性，達到最大的靜態(tài)順應性時性，達到最大的靜態(tài)順應性時的的PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。報報 警警 設設 置置每分通氣量的報警的上、下界限一般分每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下別設置在預置每分通氣量的上下20%20%30%30%左右。左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定值的上下值的上下5 bpm5 bpm靜脈血的血氣分析有價值嗎靜脈血的血氣分析有價值嗎npHpH值比動脈血低值比動脈血低0.030.030.05

20、0.05nCO2CO2分壓比動脈血高分壓比動脈血高5 56mmHg6mmHgnO2O2分壓約為分壓約為303040mmHg40mmHgn血氧飽和度約為血氧飽和度約為60%60%80%80%n實際碳酸鹽、標準碳酸鹽與動脈血相當實際碳酸鹽、標準碳酸鹽與動脈血相當呼吸機本身的監(jiān)測參數呼吸機本身的監(jiān)測參數潮氣量每分通氣量）潮氣量每分通氣量）呼吸頻率呼吸頻率吸呼比吸呼比吸氣峰壓吸氣峰壓平均氣道壓平均氣道壓平臺壓平臺壓PEEPPEEP順應性順應性吸氧濃度吸氧濃度波形波形機械通氣期間的壓力監(jiān)測機械通氣期間的壓力監(jiān)測 吸氣峰壓吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓平均氣道壓吸氣峰壓吸氣

21、峰壓（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為氣末氣道壓力達到的最大值即為PIPPIP，正常值，正常值916 916 cmH2OcmH2O。PIPPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關。關。PIPPIP不宜過高，最好限制在不宜過高，最好限制在40cmH2O40cmH2O以內，以減少以內，以減少氣壓傷。氣壓傷。平臺壓平臺壓（Plateau PressuresPl

22、ateau Pressures，PplatPplat）在吸氣末當設定的潮氣量輸送完成后呼在吸氣末當設定的潮氣量輸送完成后呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，正常值降，形成一個平臺壓，正常值513 cmH2O513 cmH2O。PelPel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，差，PplatPplat越高。越高。PplatPplat能反映最大肺泡壓，應盡量使能反映最大肺泡壓，應盡量使PplatPplat小小于于30cmH2O30cmH2O，以減少氣壓傷。，以減少氣壓傷。平均氣道壓平均氣道壓（mean ai

23、rway pressuremean airway pressure）連續(xù)數個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其連續(xù)數個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與關，還與I I：E E有關。有關。吸氣正壓增大，吸氣正壓增大，I I：E E增大，呼吸頻率增快，增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。均氣道壓升高。應盡量使平均壓低于應盡量使平均壓低于25cmH2O25cmH2O。出現報警怎么辦出現報警怎么辦很快找出原因很快找出原因 短時內未能查出原因短時內未能查出原因

24、 糾正原因糾正原因 斷開呼吸機斷開呼吸機 繼續(xù)通氣繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因確定報警原因 氣源報警氣源報警 氣道壓力報警氣道壓力報警 病人窒息報警病人窒息報警 每分鐘通氣量報每分鐘通氣量報警警 濕化器濕化器 呼吸機常見報警的原因及處理呼吸機常見報警的原因及處理 緣由緣由 處理方法處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力氣源壓力 壓縮空氣機壓縮空氣機 中心供氣壓力中心供氣壓力 空氧混合器空氧混合器氣源報警怎么辦氣源報警怎么辦連接好接口連接好接口更換呼吸機更換呼吸機 緣由緣由 處理方法處理方法 氣管插管與呼吸機脫離氣管插管與呼吸機脫離 病人

25、回路漏氣病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂氣囊漏氣、氣囊破裂 低壓報警怎么辦低壓報警怎么辦重新連接好氣重新連接好氣管插管、呼吸管插管、呼吸機管路、更換機管路、更換氣管插管氣管插管氣道問題氣道問題 氣道內分泌物潴留，長時間未吸氣道內分泌物潴留，長時間未吸痰。痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題呼吸機問題 氣路進水。氣路進水。 濕化罐水過高、濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折管道打折充分濕化，及時正確充分濕化，及時正確吸痰，

26、加強翻身，叩吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應背，行體位引流，應用祛痰劑，配合物理用祛痰劑，配合物理療法療法高壓報警怎么辦高壓報警怎么辦緣由緣由 處理方法處理方法在輔助方式機械通氣時在輔助方式機械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處呼吸管道漏氣或連接處脫開脫開根據病人情況可考根據病人情況可考慮更換通氣方式、慮更換通氣方式、連接好管道連接好管道 緣由緣由 處理方法處理方法病人窒息報警怎么辦病人窒息報警怎么辦分通氣量報警怎么辦分通氣量報警怎么辦 高限報警高限報警 低限報警低限報警 下調下調TV 上調上調TV 下調呼吸頻率下調

27、呼吸頻率 上調呼吸頻率上調呼吸頻率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 檢查氣囊、檢查氣囊、管道是否漏氣管道是否漏氣 緣由緣由 處理方法處理方法 水耗干水耗干 加水加水 體溫過高體溫過高 降溫降溫 溫度傳感器障礙溫度傳感器障礙 修理傳感器修理傳感器濕化器報警怎么辦濕化器報警怎么辦 通氣不足與通氣過度通氣不足與通氣過度 低血壓低血壓 氣道痙攣氣道痙攣 痰液粘稠痰液粘稠 人機對抗人機對抗 呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎 呼吸機相關性肺損傷呼吸機相關性肺損傷呼吸機使用中常見問題及處理呼吸機使用中常見問題及處理氣道平均壓氣道平均壓7cmH2O7cmH2O或或PEEP5cmH2O PEEP5cmH2O 即影響心

28、即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓搏出量。機械通氣后收縮壓90mmHg40mmHg40mmHg可造成臟器灌注不良，應降可造成臟器灌注不良，應降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質以提高血充血容量或適當使用血管活性物質以提高血壓，維護器官的灌注。壓，維護器官的灌注。 出現氣道痙攣怎么辦出現氣道痙攣怎么辦n調整氣管插管位置調整氣管插管位置n靜脈應用氨茶堿靜脈應用氨茶堿n應用激素應用激素n霧化吸入霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物受體激動劑、抗膽堿能藥物n應用鎮(zhèn)靜藥物應用鎮(zhèn)靜藥物痰液粘稠怎么辦痰液粘稠怎么辦n保證每日液體入量保證每日液

29、體入量n保證氣道濕化保證氣道濕化n霧化吸入祛痰藥霧化吸入祛痰藥n氣管內注入生理鹽水或氣管內注入生理鹽水或2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉出現人機對抗怎么辦出現人機對抗怎么辦n調整呼吸機的設置調整呼吸機的設置n檢查氣管插管的位置檢查氣管插管的位置n應用同步性能好的呼吸機應用同步性能好的呼吸機n吸痰，保持氣道通暢吸痰，保持氣道通暢n充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜如何預防呼吸機相關性肺炎（如何預防呼吸機相關性肺炎（ 1 ）n氣管插管注意無菌操作氣管插管注意無菌操作n呼吸機的管道要定期消毒呼吸機的管道要定期消毒n吸痰時注意無菌操作吸痰時注意無菌操作n濕化時選用無菌蒸餾水濕化時選用無菌蒸餾水n注意口腔護理注意口腔護理n控制胃內容物反流控制胃內容物反流n清除聲門下分泌物清除聲門下分泌物 洗手，不同病人之間處理時換手套洗手，不同病人之間處理時換手套 床頭抬高床頭抬高3030