急危重癥患者的護(hù)理

1、.急危重癥患者的護(hù)理1、專科疾病參照?？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。2、病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜，定時(shí)給予通風(fēng)換氣，加強(qiáng)對(duì)病人的保溫。3、根據(jù)病情給予合適臥位，使病人舒適，便于休息，對(duì)昏迷神志不清，煩燥不安、高熱、年老體弱病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、壓瘡防治墊等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。4、嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末檔循環(huán)、疼痛、專科癥狀及體征情況，遵囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。.5、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動(dòng)假牙都應(yīng)取下，有舌頭后墜時(shí)，可用舌鉗將舌頭固定，必要時(shí)行氣

2、管切開(kāi)或氣管插管術(shù)，經(jīng)常為病人翻身、叩背，防止墜積性肺炎。6、建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保證治療，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。7、根據(jù)管道?？埔髨?zhí)行管道護(hù)理，標(biāo)識(shí)管道。保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通暢。8、做好危重病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：給予飲食指導(dǎo)，視病情攝入高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。必要時(shí)可用鼻飼，并記錄每次飲食量，做好管飼護(hù)理。.9、安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用和安全，評(píng)估使用中的儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報(bào)警設(shè)置合理并處于打開(kāi)狀態(tài)，備好急救藥品和物

3、品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。10、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好“三短九潔”保持病人清潔衛(wèi)生，“九潔”即眼、口、鼻、手、足、會(huì)陰、肛門、皮膚、頭發(fā)清潔，“三短”即頭發(fā)、胡須、指趾甲短。做好病人口腔護(hù)理，清醒病人飯后協(xié)助其漱口，長(zhǎng)期臥床病人每2小時(shí)翻身一次，注意保暖，評(píng)估壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、墜床的發(fā)生。11、心理護(hù)理：關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒， 以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。.12、格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保嚴(yán)持水電解質(zhì)平衡。13、及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況、陽(yáng)性輔助檢查、各種管道，藥物治療情況等。14、保持大小便通暢

4、：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。.內(nèi)科急危重癥護(hù)理常規(guī)一昏迷 昏迷是意識(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等）呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個(gè)方面，一個(gè)是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾?。ㄈ缒X出血、腦梗塞等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等；另一個(gè)是由于全身疾患引起的昏迷，這包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 .1、當(dāng)患者突發(fā)昏迷時(shí),通知醫(yī)生后首先要判斷其神志,評(píng)估意識(shí)障礙的級(jí)別,然后對(duì)癥護(hù)理. （1）一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加

5、床欄，以防墜床保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)后應(yīng)按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理. （2）注意給病人保暖，防止受涼。 （3）密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測(cè)一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測(cè)一次.2、對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的病人,應(yīng)針對(duì)其全身各系統(tǒng)情況進(jìn)行護(hù)理. （1）飲食護(hù)理。應(yīng)給予病人高熱量、容消化流質(zhì)食物；不能吞咽者給予鼻飼。鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和 果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起

6、，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200350毫升，每日45次。鼻飼時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通暢，防止感冒。長(zhǎng)期昏迷的病人機(jī)體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒。病人無(wú)論取何種臥位都要使其面部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流；當(dāng)病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時(shí)，要及時(shí)吸出或摳出；每次翻身變換病人體位時(shí)，輕扣病人背部等，以防吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生。 （3）預(yù)防褥瘡。昏迷病人預(yù)防褥瘡最根本的辦法是定時(shí)翻身，一般每23小時(shí)翻身一次。另外，還要及時(shí)更換潮濕的床單、被褥和衣服。.(4）防止便秘。長(zhǎng)期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些

7、香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應(yīng)服用麻仁潤(rùn)腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要時(shí)可用開(kāi)塞露幫助排便。（5）預(yù)防燙傷。長(zhǎng)期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時(shí)手、腳越發(fā)冰涼。在給病人使用熱水帶等取暖時(shí)，一定要注意溫度不可過(guò)高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。(6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及時(shí)更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導(dǎo)尿管幫助排尿，每次清理病人尿袋時(shí)要注意無(wú)菌操作，導(dǎo)尿管要定期更換。幫助病人翻身時(shí)，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。(7）防止墜床。躁動(dòng)不安的病人應(yīng)安裝床擋，必要時(shí)使用保護(hù)帶，防止病人墜床、摔傷。.（8）

8、預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。對(duì)眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生。 （9）一般護(hù)理。每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外陰一次，隔日洗腳一次等。.內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二 心衰(1)、按循環(huán)系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。 (2)、保證病人充分休息，輕度心衰病人可起床輕微活動(dòng)，但需增加睡眠時(shí)間；中度心衰者，以臥床休息限制活動(dòng)量為宜。 (3)、有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位。 (4)、給予低鈉、易消化飲食，慢性心衰者易出現(xiàn)消化道癥狀，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食的色、香、味，鼓勵(lì)進(jìn)食，但應(yīng)避免過(guò)飽，并適當(dāng)予以調(diào)節(jié)胃腸道藥物。 (5)、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、電

9、解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆，以便及時(shí)搶救。(6)、長(zhǎng)期使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等，如出現(xiàn)低鈉低鉀征象，應(yīng)按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽及放寬飲食中鈉鹽的限制。.(7)、觀察及處理急性左心衰：如發(fā)現(xiàn)病人突然極度呼吸困難、紫紺、恐懼、煩躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鳴音、咯大量粉紅色或白色泡沫痰時(shí)，提示出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)迅速將病人取端坐位，雙足下垂，給予高流量吸氧，每分鐘4-6升，嚴(yán)重者面罩加壓吸氧，氧氣經(jīng)過(guò)30-40%酒精濾過(guò)吸入，必要時(shí)用四肢加壓帶（或用血壓計(jì)袖帶、止血帶代之），進(jìn)行四肢輪換加壓，每15分鐘輪換放松其中一個(gè)，壓力比舒張壓略高即可

10、，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷，改善心衰。使用血管擴(kuò)張應(yīng)專人觀察，密切注意血壓變化，調(diào)節(jié)注射速度。如心率增快超過(guò)20次/分，血壓下降超過(guò)20mmHg，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。 (8)、嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，如使用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)定時(shí)觀察監(jiān)測(cè)情況，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 .(9)、伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。 (10)、加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，作好心理護(hù)理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；作好出院指導(dǎo)，避免情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累，合理調(diào)節(jié)飲食；保持大便通暢和充足睡眠；育齡婦女注意避孕，以防心衰復(fù)發(fā)。.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三 心

11、跳驟停(1)、按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī) (2)按昏迷病人護(hù)理常規(guī) (3)平臥地上或硬板床上，傳呼有關(guān)人員參加立即行心前區(qū)叩擊3-5次，心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，應(yīng)先口對(duì)口吹氣4次，即行胸外心臟按壓3-5次，如此反復(fù) (4)迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏 (5)備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給急救處理病人情況及搶救藥品，應(yīng)準(zhǔn)確記錄并保留安瓿備查. (6)復(fù)蘇后的處理：設(shè)專

12、人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過(guò)緩或過(guò)速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫，可置冰袋，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織每30-60分鐘測(cè)血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開(kāi)術(shù)嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗

13、菌素.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)四 消化道大出血 1、立即通知醫(yī)生的同時(shí),應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路,補(bǔ)充血容量.盡量使用套管針或選用大號(hào)針頭,必要時(shí)建立兩條靜脈通路. 2、遵醫(yī)囑給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或706代血漿.如患者繼續(xù)出血,出血量1000ml,心率120/min,血壓80/50mmhg,且神志恍惚、四肢厥冷,說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克,應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體.3、備好各種搶救用品,如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器.如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血,應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血,同時(shí)準(zhǔn)備100:8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃.4、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑制時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴數(shù),防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng).5、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃:鹽水維持到4,一次灌注250ML,然后吸出,反復(fù)多次,直至吸出液清澈為止;對(duì)于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者,可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素(100ML冰鹽水內(nèi)加8mg腎上腺素),30分鐘后抽出,每小時(shí)一次,可根據(jù)出血程度的改善,逐漸減少頻度,直至出血停止.6、嚴(yán)密觀察病情變化:大出血期間每15-30分鐘測(cè)量生命體征一次,病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征變化,必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù).7、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色,同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量.密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色,警惕再次出血.8、保持呼吸道通暢,及時(shí)清理呼吸道分泌物.嘔血時(shí)頭偏