睪丸扭轉(zhuǎn)彩超診斷與鑒別王焱

1、睪丸扭轉(zhuǎn)超聲診斷與鑒別綿陽市中心醫(yī)院超聲科 王焱疾病簡介 超聲診斷鑒別診斷 睪丸扭轉(zhuǎn)，又稱精索扭轉(zhuǎn)，是常見的小兒陰囊疾病因精索自身扭轉(zhuǎn)而致睪丸血流循環(huán)障礙，引起睪丸缺血壞死。是陰囊急診原因之一。疾 病 簡 介 一 概 念 睪丸扭轉(zhuǎn)的主要原因是鞘狀突發(fā)育異常，按扭轉(zhuǎn)部位常分為鞘膜內(nèi)型（睪丸扭轉(zhuǎn)）和鞘膜外型（精索扭轉(zhuǎn)）兩類。二二 分型分型（1）鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)：發(fā)生在鞘膜之內(nèi)的睪丸扭轉(zhuǎn)稱之為鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，是常見的類型。其發(fā)病原因主要與解剖異常有關(guān)：1、睪丸系膜過長或睪丸隱帶過長或缺如，均可導(dǎo)致睪丸活動(dòng)度明顯增加，容易引起扭轉(zhuǎn)；2、睪丸鞘膜壁層在精索部位的止點(diǎn)高；3、鞘膜完全包繞了睪丸

2、，而缺少了正常情況下睪丸附睪后外側(cè)與陰囊壁直接附著的固定作用。 以上因素使睪丸在鞘膜腔內(nèi)呈“鈴舌樣”易于活動(dòng)甚至扭轉(zhuǎn)。（2）鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)：指扭轉(zhuǎn)發(fā)生于睪丸鞘膜的上方，未育鞘膜之外，較為少見，主要見于新生兒。三三 誘誘 因因 約有40%的病例發(fā)生于睡眠或剛起床時(shí)。因?yàn)樗咧忻宰呱窠?jīng)興奮使提睪肌收縮；睡眠中兩腿經(jīng)常擠壓睪丸使其位置被迫改變。 約半數(shù)患者是在激烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)病的。也有外傷引起的。 某些先天性疾?。喝绮G丸發(fā)育不良，下降不全（特別是腹股溝隱睪）或精索過長等，都可能是發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的誘因。四四 病理改變病理改變 包括：出血梗死；睪丸間質(zhì)淤血和水腫；發(fā)病早期階段睪丸腫大，白膜表面有

3、纖維素滲出。睪丸扭轉(zhuǎn)的時(shí)間與病理改變的關(guān)系：（1）扭轉(zhuǎn)時(shí)間少于6 6小時(shí)，復(fù)位后60%-70%可以康復(fù)。（2）扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過1010小時(shí)，睪丸功能減少明顯減低。（3）扭轉(zhuǎn)持續(xù)2424小時(shí)，睪丸梗死。如無梗死，固定術(shù)后極可能發(fā)生睪丸萎縮，導(dǎo)致不育。 五五 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.痛痛 突然發(fā)生睪丸劇痛，持續(xù)性，向同側(cè)下腹部及腹股溝區(qū)放射，伴惡心嘔吐。 2.腫腫 體查見患側(cè)睪丸腫大，有明顯壓痛，陰囊皮膚紅腫。 精索壓痛。3.變變 睪丸位置抬高，睪丸和附睪的相對位置發(fā)生變化，附睪的位置轉(zhuǎn)到睪丸前面。超超 聲聲 診診 斷斷 睪丸扭轉(zhuǎn)超聲變化多樣，其表現(xiàn)依賴于扭轉(zhuǎn)部位扭轉(zhuǎn)部位、時(shí)間時(shí)間長短長短及松解情況松解

4、情況。1、縱切縱切患側(cè)重點(diǎn)觀察：睪丸及附睪位置形態(tài)大小回聲、精索有無增粗、有無鞘膜積液。2、橫切橫切雙側(cè)比較。3、彩色多普勒，兩側(cè)對比。4、頻譜多普勒，兩側(cè)對比。超 聲 檢 查 內(nèi) 容分期分期扭轉(zhuǎn)時(shí)間扭轉(zhuǎn)時(shí)間睪丸大小睪丸大小睪丸回聲睪丸回聲預(yù)后預(yù)后急性期6小時(shí)內(nèi)無明顯變化或增大無明顯異?；驈浡詼p低/均勻或欠均勻60%-70%可康復(fù)亞急性期（早期）14天增大不均勻低回聲或伴無回聲 功能降低或梗死亞急性期（晚期）510天增大雜亂、強(qiáng)弱不等梗死慢性期10天后縮小回聲不均，可見鈣化萎縮睪丸扭轉(zhuǎn)分期與實(shí)時(shí)灰階超聲表現(xiàn)回聲表現(xiàn)回聲表現(xiàn)分期分期病理病理提示提示均質(zhì)等或均質(zhì)低回聲急性期淤血復(fù)位后可存活均質(zhì)回

5、聲伴局限性低回聲急性期、亞急性期（早期）缺血水腫可能部分恢復(fù)血供彌漫性低回聲同時(shí)伴非均質(zhì)改變 亞急性期缺血壞死組織壞死高回聲片區(qū)亞急性期出血性梗死組織壞死無回聲亞急性期液化組織壞死液化強(qiáng)回聲慢性期瘢痕鈣化瘢痕化睪丸回聲強(qiáng)度與預(yù)后關(guān)系 實(shí)時(shí)灰階超聲雖然無助于睪丸缺血的診斷，但能反映扭轉(zhuǎn)引起睪丸、附睪和精索腫脹程度，顯示睪丸附睪位置異常，甚至于有助于預(yù)后的判斷。 而彩色超聲檢查能實(shí)時(shí)反映睪丸的血供情況，是睪丸扭轉(zhuǎn)診斷和鑒別診斷最敏感、最準(zhǔn)確的方法。彩色多普勒檢查睪丸內(nèi)存在血流信號即可除外睪丸扭轉(zhuǎn)？睪丸扭轉(zhuǎn)程度分型及超聲表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)分型睪丸回聲特點(diǎn)睪丸CDFI睪丸動(dòng)脈PD不完全扭轉(zhuǎn)型大小、回聲無異常 血

6、流信號減少、稀疏點(diǎn)狀低速高阻完全扭轉(zhuǎn)型常腫大、回聲不均無血流顯示-慢性扭轉(zhuǎn)型縮小、回聲不均伴鈣化無血流顯示-扭轉(zhuǎn)松解型大小及回聲無異常血流信號增多高速低阻 查體查體要仔細(xì),不能漏掉有價(jià)值。如睪丸、附睪炎體 積增大, 精索增粗、觸痛等。檢查時(shí)要注意患側(cè)與健側(cè)進(jìn)行對比檢查對比檢查,檢查者手法 要輕柔,以免增加患者的痛苦,導(dǎo)致測量數(shù)值不準(zhǔn)確。注意調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)彩色增益、彩色壁濾波、彩色血流速度范圍 等,避免因儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)而造成的假陰性。能量多普勒能量多普勒對低速血流的敏感性高,因此將能量多普 勒與CDFI結(jié)合使用,可提高睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷正確率。 避免假陰性的出現(xiàn), 應(yīng)注意: 睪丸扭轉(zhuǎn)是個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，聲像

7、圖不典型時(shí)，在條件許可下應(yīng)密切觀察。在扭轉(zhuǎn)早期,因靜脈淤滯而動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在時(shí),可造成假陰性假陰性,這一點(diǎn)應(yīng)引起重視,以免誤診延誤治療時(shí)機(jī)。注意對比兩側(cè)睪丸流速和阻力指數(shù)。后期睪丸后期睪丸周圍或局部實(shí)質(zhì)血流信號可增多、代表缺血壞死周圍的組織炎性反應(yīng)，是過期扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)。部分睪丸扭轉(zhuǎn)可自行復(fù)位，此時(shí)睪丸血流信號增多， 為“貧血后充血貧血后充血”現(xiàn)象。典型病例 一患兒因“左側(cè)陰囊持續(xù)劇痛3 3小時(shí)”入院。 急診彩超示左側(cè)睪丸附睪大小正常，回聲減弱。左側(cè)睪丸血流信號缺失，附睪血流信號減少。手術(shù)結(jié)果與超聲一致，復(fù)位后血供恢復(fù)。典型病例 二 患兒，10歲，因“突發(fā)左側(cè)陰囊紅腫疼痛48+小時(shí)”入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)

8、院擬診斷“左側(cè)附睪炎”，并予以抗生素治療，效果不理想轉(zhuǎn)送我院就診。 查體：左側(cè)陰囊皮膚紅腫、張力高。左側(cè)睪丸腫大、質(zhì)地變硬，觸痛、壓痛明顯，附睪界限不清晰。左側(cè)陰囊至左側(cè)腹股溝管外環(huán)處捫及一條左側(cè)陰囊至左側(cè)腹股溝管外環(huán)處捫及一條狀質(zhì)硬包塊，大小約狀質(zhì)硬包塊，大小約2.0*6.0，觸壓痛明顯。左側(cè)陰囊抬高試驗(yàn)（）。 血WBC：14.45*10/L；N：0.882；尿素8.22mmol/L。 彩超檢查彩超檢查：左側(cè)睪丸呈“橫位”，大小約2.6*3.3cm，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，可見邊界模糊的點(diǎn)、片狀弱回聲。左側(cè)附睪腫大約2.0*6.0cm，上方達(dá)左側(cè)腹股溝管外環(huán)處；邊界清晰，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，

9、分布不均勻。 CDFI：左側(cè)睪丸、附睪內(nèi)未探及血流信號。 左側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見游離液區(qū)環(huán)繞，最深處約1.4cm，內(nèi)透聲差，可見纖細(xì)高回聲條漂浮。左側(cè)陰囊壁水腫增厚約0.6cm。 彩超檢查提示彩超檢查提示：1、左側(cè)睪丸急性扭轉(zhuǎn)伴左側(cè)附睪腫大，2、左側(cè)睪丸鞘膜積液。 急診手術(shù)探查，見左側(cè)睪丸呈順鐘扭轉(zhuǎn)3圈（1080。），顏色發(fā)黑；左側(cè)附睪腫大約2.0*6.0cm，位于左側(cè)睪丸上方，顏色發(fā)黑。鞘膜內(nèi)炎性積液30ml。復(fù)位后睪丸、附睪仍呈黑色，質(zhì)地極硬。切除左側(cè)遠(yuǎn)端精索、輸精管及睪丸、附睪。 病理診斷：左側(cè)睪丸、附睪出血壞死，急性炎癥。 出院診斷：左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，左側(cè)附睪壞死，左側(cè)睪丸鞘膜積液，左側(cè)

10、陰囊蜂窩組織炎。典型病例 三 患者，17歲，因“左側(cè)陰囊腫痛8天”入院，8天前乘長途汽車后左下腹痛放射至?xí)幉?。?dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療效果欠佳，轉(zhuǎn)入我院。查體：左側(cè)陰囊皮膚紅腫、張力高。左側(cè)睪丸及附睪腫大，界限不清晰。觸壓痛明顯。左側(cè)陰囊抬高試驗(yàn)（）。 血WBC：14.05*10/L。彩超檢查彩超檢查：左側(cè)睪丸體積增大，約3.0*3.9cm，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等、分布不均勻。左側(cè)附睪明顯腫大，回聲不均勻，邊界清晰。 CDFI：左側(cè)睪丸、附睪內(nèi)血流信號缺失；僅于左側(cè)睪丸下級探及少許僅于左側(cè)睪丸下級探及少許“短棒樣短棒樣”血流信號血流信號。 左側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見1.0cm暗區(qū)環(huán)繞。 左側(cè)陰囊壁水腫

11、增厚約0.6cm。 彩超檢查提示彩超檢查提示：1、左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn) 2、左側(cè)睪丸鞘膜積液。 急診手術(shù)探查，左側(cè)陰囊壁紅腫、水腫。左側(cè)睪丸鞘膜積血，暗黑色。左側(cè)睪丸及附睪顏色發(fā)黑，左側(cè)睪丸向外側(cè)扭轉(zhuǎn)3圈半。復(fù)位15分鐘后睪丸、附睪血供無恢復(fù)。切除左側(cè)睪丸、附睪。 病理診斷：左側(cè)睪丸、附睪出血壞死。典型病例典型病例 四四左側(cè)睪丸縮小伴鈣化，半年前有劇痛史，保守治療后疼痛消失。鑒鑒 別別 診診 斷斷 患兒陰囊急癥均表現(xiàn)為陰囊紅腫、疼痛，早期診斷早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵。除睪丸扭轉(zhuǎn)外，還應(yīng)考慮急性附睪炎、急性睪丸炎、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、積血或外傷性血腫、睪丸腫瘤出血，嵌頓性腹股溝斜疝、急性鞘膜積液等常見病，另外

12、，還應(yīng)想到睪丸結(jié)核、過敏性紫癜、急性鞘膜炎、急性特發(fā)性陰囊水腫、特發(fā)性脂肪壞死等少見情況。 睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀出現(xiàn)更早、更嚴(yán)重，惡心嘔吐發(fā)生率較高。 急性附睪炎急性附睪炎: :附睪彌漫性或局部增大是附睪炎的典附睪彌漫性或局部增大是附睪炎的典型表現(xiàn)。型表現(xiàn)。CDFICDFI示附睪整個(gè)或部分血流信號增強(qiáng)。臨示附睪整個(gè)或部分血流信號增強(qiáng)。臨床以炎性表現(xiàn)為主。床以炎性表現(xiàn)為主。 急性睪丸炎急性睪丸炎: :睪丸不同程度腫大睪丸不同程度腫大, ,形態(tài)飽滿形態(tài)飽滿, ,邊緣清晰邊緣清晰, ,內(nèi)部回聲彌漫性回聲內(nèi)部回聲彌漫性回聲增密、減低增密、減低, ,無明顯結(jié)節(jié)樣改變無明顯結(jié)節(jié)樣改變, ,探頭稍加壓出現(xiàn)明顯觸痛探

13、頭稍加壓出現(xiàn)明顯觸痛, ,可伴有鞘膜積液?？砂橛星誓しe液。血流成像血流成像(CDFI)(CDFI)顯示睪丸內(nèi)血管擴(kuò)張顯示睪丸內(nèi)血管擴(kuò)張, ,流速加快流速加快, ,血流信號明顯增多血流信號明顯增多, ,血管阻力血管阻力常降低常降低,RI0.250.64,RI0.250.64。 RI0.5RI0.5。 睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸附件扭轉(zhuǎn): :于睪丸上極或附睪頭前、后方于睪丸上極或附睪頭前、后方可探及大小不等可探及大小不等, ,圓形、橢圓形、斑片狀、條索樣結(jié)圓形、橢圓形、斑片狀、條索樣結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)回聲不均勻節(jié)。結(jié)節(jié)回聲不均勻, ,呈高回聲、低回聲或混合性回呈高回聲、低回聲或混合性回聲聲, ,不伴聲影。局部壓痛明

14、顯。常伴有睪丸炎、附睪不伴聲影。局部壓痛明顯。常伴有睪丸炎、附睪炎炎, ,出現(xiàn)相應(yīng)聲像圖表現(xiàn)。出現(xiàn)相應(yīng)聲像圖表現(xiàn)。CDFICDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號。示結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號。 睪丸挫傷表現(xiàn)出為包膜完整，睪丸滲血時(shí)，睪丸挫傷表現(xiàn)出為包膜完整，睪丸滲血時(shí)，內(nèi)部回聲不均，形成血腫時(shí)，可見不規(guī)則弱回內(nèi)部回聲不均，形成血腫時(shí)，可見不規(guī)則弱回聲區(qū)。有明顯外傷史。聲區(qū)。有明顯外傷史。 睪丸破裂表現(xiàn)為包膜中斷，睪丸包膜下實(shí)質(zhì)回聲雜亂，睪丸破裂表現(xiàn)為包膜中斷，睪丸包膜下實(shí)質(zhì)回聲雜亂，呈不規(guī)則稍強(qiáng)回聲或低回聲區(qū)，呈不規(guī)則稍強(qiáng)回聲或低回聲區(qū)，CDFICDFI示睪丸血腫區(qū)內(nèi)血示睪丸血腫區(qū)內(nèi)血流信號減少或消失。有明顯外傷史

15、。流信號減少或消失。有明顯外傷史。 睪丸腫瘤出血壞死睪丸腫瘤出血壞死: :睪丸明顯增大睪丸明顯增大, ,形態(tài)不規(guī)則形態(tài)不規(guī)則, ,實(shí)質(zhì)內(nèi)見囊實(shí)混合性回聲區(qū)域?qū)嵸|(zhì)內(nèi)見囊實(shí)混合性回聲區(qū)域, ,境界尚清晰。境界尚清晰。CDFICDFI顯示睪丸實(shí)質(zhì)及團(tuán)塊內(nèi)血流信號增多。顯示睪丸實(shí)質(zhì)及團(tuán)塊內(nèi)血流信號增多。 腹股溝斜疝嵌頓腹股溝斜疝嵌頓 臨床上表現(xiàn)為陰囊腫大、疼痛等，二維臨床上表現(xiàn)為陰囊腫大、疼痛等，二維聲像圖可見陰囊內(nèi)雜亂回聲的混合性包塊，其內(nèi)可見腸管回聲像圖可見陰囊內(nèi)雜亂回聲的混合性包塊，其內(nèi)可見腸管回聲或網(wǎng)膜回聲與腹腔相通。但陰囊內(nèi)同時(shí)可見正常的睪丸回聲或網(wǎng)膜回聲與腹腔相通。但陰囊內(nèi)同時(shí)可見正常的睪丸回聲。聲。 鞘膜積液一般無疼痛感，如果積液較多或站立鞘膜積液一般無疼痛感，如果積液較多或站立較久時(shí)可有重墜感。可見鞘膜內(nèi)充滿無回聲。睪較久時(shí)可