急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐ppt課件

1、ACT-15-29急性腦梗死溶栓流程急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐及臨床實(shí)踐.ACT-15-29Saver JF. Stroke 2006;37:263-266神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時(shí)每分鐘190萬140億3.1周每小時(shí)1.2億8300億3.6年2急性缺血性急性缺血性卒中導(dǎo)致大量卒中導(dǎo)致大量神經(jīng)元喪失神經(jīng)元喪失.ACT-15-29時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益匯總分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet .2010;375:1695-1703. 3h內(nèi)獲益最大.ACT-1

2、5-294Detection：發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)識(shí)別卒中癥狀和體征識(shí)別卒中癥狀和體征Dispatch：派遣：派遣撥打急救電話，撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣優(yōu)先派遣Delivery：轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)迅速運(yùn)送，院前通知醫(yī)院迅速運(yùn)送，院前通知醫(yī)院Door：入院：入院立即急診分診立即急診分診Data：數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和CT檢查檢查Decision：決策：決策診斷和決定合適的治療診斷和決定合適的治療Drug：用藥：用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Disposition：安置：安置及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診

3、Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 卒中生存鏈卒中生存鏈.ACT-15-29臨床評(píng)估臨床評(píng)估一套有序的用于急診評(píng)估疑似卒中的流程流程（B）一套實(shí)用的神經(jīng)功能評(píng)估量量表（表（NIHSS）（B）一些必須的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）（B）一次心電圖心電圖（B）懷疑急性心臟或肺部疾病時(shí)，行胸片（IIb B）、血?dú)釹troke. 2013; 44(3): 870-947.ACT-15-29腦影像學(xué)檢查腦影像學(xué)檢查1. 在任何任何具體治療前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I A）2. 大多數(shù)情況下，CTCT能夠能夠

4、為急診治療決策提供信息（I A）3. 多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（I A）4. CT顯示低密度改變超過三分之一大腦中動(dòng)脈時(shí)不進(jìn)行 溶栓治療（III A）5. 腦影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)由專長(zhǎng)于讀腦CT或MRI的醫(yī)師解讀 （I C）Stroke. 2013; 44(3): 870-947.ACT-15-29急診管理急診管理 臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-CT time）和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needle time）1，21. Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214

5、-216；3. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507急救急救系統(tǒng)（系統(tǒng)（120120）急診室醫(yī)務(wù)急診室醫(yī)務(wù)工作者工作者腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-43-4聯(lián)聯(lián)合合團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì).ACT-15-29卒中的識(shí)別和評(píng)估卒中的識(shí)別和評(píng)估 卒中識(shí)別工具Face-Arm-Speech-Test 1Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) 2 卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估NIHSS21. Stroke 2003;34:71-76；2. Lancet N

6、eurol 2005;4:727-734. .ACT-15-29頭顱影像學(xué)的評(píng)估頭顱影像學(xué)的評(píng)估 頭顱影像學(xué)檢查室（CT室）的位置應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診室或緊鄰急診室 卒中患者應(yīng)當(dāng)考慮快速CT掃描1.Stroke 1997;28:1530-1540； .ACT-15-29實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或凝血酶原時(shí)間或INRINR，部分凝血活，部分凝血活酶時(shí)間酶時(shí)間血清電解質(zhì)、血糖血清電解質(zhì)、血糖C C反應(yīng)蛋白或血沉速度反應(yīng)蛋白或血沉速度肝肝腎功能檢查腎功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457

7、-507.ACT-15-29中國(guó)急診缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急診缺血性腦卒中診治指南2014有有 據(jù)據(jù) 可可 循循中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4); 246-248.ACT-15-29急診室處理急診室處理 診斷和評(píng)估步驟：1）是否為腦卒中？ 注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間 排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變2）是缺血性還是出血性腦卒中？ 所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查3）是否適合溶栓治療？ 發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6小時(shí)內(nèi)， 有無溶栓適應(yīng)證中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2

8、010; 43(2); 1-8.ACT-15-29急性期診斷與治療急性期診斷與治療NIHSS評(píng)分血壓管理禁忌癥的篩查中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2); 1-8.ACT-15-29 我國(guó)“十一五”期間的研究顯示： 16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院 1.3%接受靜脈rt-PA溶栓 發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國(guó)美國(guó) 70%70%中國(guó)中國(guó) 9%9%重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)（2012版）中華內(nèi)科雜志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12) 我國(guó)DNT 115 分鐘，CTNT 86分鐘 我

9、國(guó)DNT60分鐘僅占7%，美國(guó)27%DNT：到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間；CTNT：從影像檢查到溶栓治療時(shí)間.ACT-15-29跨跨學(xué)科合作學(xué)科合作 溶栓過程涉及神經(jīng)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、 護(hù)士、技術(shù)人員、EMS和管理人員 有序的團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)施對(duì)急性缺血性卒中的治療是至關(guān) 重要的Stroke 2011;42:2983 .ACT-15-29合作更通暢合作更通暢http:/ 等. 中國(guó)卒中. 2006; 1(6): 423-432 .ACT-15-29進(jìn)一步進(jìn)一步分析：我國(guó)分析：我國(guó)DNT主主要延誤在從影像檢查到溶要延誤在從影像檢查到溶栓時(shí)間栓時(shí)間 平均DNT ：116 分鐘我國(guó)我國(guó)DN

10、T明顯長(zhǎng)于歐美國(guó)家明顯長(zhǎng)于歐美國(guó)家Wang Y, et al. Stroke. 2011 Jun;42(6)1658-64.19系列 1, CNSR in China(n=181), 116系列 1, Ethos in the US(n=577), 90系列 1, RCSN in Canada(n=543), 80系列 1, SITS-MOST(n=6483), 68系列系列 1, CNSR in China(n=181), 30系列系列 1, Ethos in the US(n=577), 20系列系列 1, RCSN in Canada(n=543), 31系列系列 2, CNSR in

11、China(n=181), 90系列系列 2, Ethos in the US(n=577), 65系列系列 2, RCSN in Canada(n=543), 50入院至治療時(shí)間(分)入院至影像時(shí)間影像至治療時(shí)間.ACT-15-29導(dǎo)致導(dǎo)致DNT延長(zhǎng)的主要原因延長(zhǎng)的主要原因急診不能對(duì)患者進(jìn)行快速正確評(píng)估及簡(jiǎn)易干預(yù)，對(duì)于卒中癥狀、卒中治療及卒中溶栓時(shí)間依賴性認(rèn)識(shí)不足不健全的急性卒中管理系統(tǒng)：如缺乏隨時(shí)準(zhǔn)備的急性卒中團(tuán)隊(duì)、缺乏適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗(yàn)的臨床路徑等多個(gè)方面不必要的多模式影像學(xué)檢查卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)實(shí)施溶栓的不確定性知情談話需要時(shí)間美國(guó)AIS靜脈溶栓無須知情談話同意，如家屬不

12、同意溶栓則需簽字20通過通過卒中認(rèn)證、組織化的卒中卒中認(rèn)證、組織化的卒中醫(yī)療模式醫(yī)療模式可促進(jìn)可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標(biāo)的改善醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標(biāo)的改善徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528.ACT-15-29可以改進(jìn)，方法可以改進(jìn)，方法：健康教育健康教育卒中早期識(shí)別卒中早期識(shí)別呼叫呼叫EMS 國(guó)外眾多研究：可以減少院前延誤，提高溶栓率北京：5萬社區(qū)人口強(qiáng)化健康教育后卒中患者院前延誤時(shí)間從180 min降至79 min3 h到院率從55.8%增加到80.4%呼叫EMS電話者從 50.4%升至60.7% 需求：需求：政府、非政府機(jī)構(gòu)政府、非政府機(jī)構(gòu)( (含公眾媒體含公眾

13、媒體) )人力、財(cái)力及人力、財(cái)力及可持續(xù)可持續(xù)性性問題問題阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤 21徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528Chen S, et al. Neurol Res. 2013 Jun;35(5):522-8.ACT-15-29轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)延誤可以改進(jìn)：EMS的卒中教育美國(guó)卒中中心，Acute Stroke Ready Hospital(ASRH)認(rèn)定美國(guó)伊利諾伊州、加州：從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH中國(guó)：2007年，北京48家三級(jí)醫(yī)院、76家二級(jí)醫(yī)院中只有54家單位開展了靜脈rt-PA或尿激酶溶栓中國(guó)各地區(qū)

14、120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護(hù)車的管理體系不一致中國(guó)缺乏卒中卒中心類似ASRH認(rèn)證工作（擬建中）需要需要政府部門政府部門學(xué)術(shù)團(tuán)體組織學(xué)術(shù)團(tuán)體組織困難：困難：?jiǎn)我会t(yī)療中心難以解決單一醫(yī)療中心難以解決阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤 22徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 .ACT-15-29醫(yī)源性未使用溶栓： 80y或3h 卒中癥狀太重 患者/家屬拒絕阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤 我國(guó)時(shí)間窗內(nèi)到院我國(guó)時(shí)間窗內(nèi)到院rt-PA靜脈溶栓率不到靜脈溶栓率不到10%！徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-52823.ACT

15、-15-29徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528Fonarow GC, et al. Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9. 對(duì)對(duì)EMS急診醫(yī)務(wù)人急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干預(yù)的干預(yù)的培訓(xùn)培訓(xùn)組組建院內(nèi)卒中建院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)化和優(yōu)化干預(yù)流程簡(jiǎn)化和優(yōu)化干預(yù)流程以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系質(zhì)量改進(jìn)體系院內(nèi)延誤：歐美縮短院內(nèi)延誤：歐美縮短DNT主要措施主要措施 24.ACT-15-292013 AHA/ASA 指南：指南：為

16、簡(jiǎn)化優(yōu)化溶栓流程提供支持為簡(jiǎn)化優(yōu)化溶栓流程提供支持 25l病史采集，體格檢查和病史采集，體格檢查和NIHSS評(píng)估：評(píng)估：強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)快速快速l選擇必要的輔助檢查選擇必要的輔助檢查 -CT或或MR平掃平掃-血糖血糖-氧飽和度氧飽和度-血電解質(zhì)和腎功能血電解質(zhì)和腎功能*-血常規(guī)血常規(guī)*-心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)*-PTINRAPTT*-ECG* * Although it is desirable to know the results of these tests before giving iv rt-PA，fibrinolytic therapy should not be dela

17、yed while awaiting the results unless1.there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia2.the patient has received heparin or warfarin, or 3.the patient has received other anti-coagulants Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. .ACT-15-29建立卒中中心，建立卒中中心，縮短縮短DNT26卒中中心組成

18、項(xiàng)目卒中中心組成項(xiàng)目管理與支持管理與支持急性卒中小組急性卒中小組機(jī)構(gòu)保障和支持設(shè)立初級(jí)卒中中心主管，咨詢相關(guān)報(bào)銷建立包括臨床結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)的卒中登記教育項(xiàng)目：公眾和醫(yī)護(hù)人員支持卒中中心的認(rèn)證程序參與卒中醫(yī)療體系書面治療方案書面治療方案EMS急診科急診科卒中單元卒中單元神經(jīng)外科檢查神經(jīng)外科檢查影像檢查：腦組織影像、腦血管影像檢查：腦組織影像、腦血管影像以及心臟影像影像以及心臟影像實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查康復(fù)治療康復(fù)治療卒中中心建立標(biāo)準(zhǔn)Alberts MJ, et al. Jauch EC, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2651-65. .ACT-15-29王擁軍等

19、，中國(guó)卒中雜志2006年第6期：423-32規(guī)范化診療流程規(guī)范化診療流程27規(guī)范溶栓流程，規(guī)范溶栓流程，縮短縮短DNT.ACT-15-29越越早溶栓，獲益越多早溶栓，獲益越多28調(diào)整后比值比調(diào)整后比值比發(fā)作至治療時(shí)間發(fā)作至治療時(shí)間(分分)溶栓治療獲益呈時(shí)間依賴性，溶栓治療獲益呈時(shí)間依賴性，越早溶栓，獲益越多越早溶栓，獲益越多148所醫(yī)院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治療，74,176例未治療在日常醫(yī)療實(shí)踐中早期治療伴有良好預(yù)后，越早溶栓，獲益越多該結(jié)果強(qiáng)調(diào)加快溶栓治療的重要性，縮短患者入院至治療縮短患者入院至治療(DNT)及發(fā)病至治療時(shí)間調(diào)整后比值比調(diào)整后比值比發(fā)作至治療

20、時(shí)間發(fā)作至治療時(shí)間(分分) 時(shí)間窗越長(zhǎng)，時(shí)間窗越長(zhǎng)，患者死亡率明顯升高患者死亡率明顯升高Gumbinger C, et al. BMJ. 2014 May 30;348:g3429. .ACT-15-292013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù)10年，1395中心，58353例接受rt-PA治療，平均rt-PA用藥時(shí)間窗144分 90min：5404，9.3% 91-180min：45029，77.2%DNT每提前每提前15mim(全部達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異) 減少院內(nèi)死亡：減少院內(nèi)死亡：181000例例 增加出院比例：增加出院比例：131000例例 G

21、WTG-STROKE：縮短：縮短DNT，提高卒中預(yù)后提高卒中預(yù)后Saver JL, et al. JAMA. 2013 19;309(23):2480-8. 29.ACT-15-29TARGET-STROKE：縮短：縮短DNT，提高卒中預(yù)，提高卒中預(yù)后后30共71,169例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開展前為27,319例，開展后為43,850例DNT60min患者比例在項(xiàng)目開展前(2009年)為29.6%，項(xiàng)目開展后(2013年)增加到53.3%。開展前后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P0.001TARGET：STROKE項(xiàng)目項(xiàng)目臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！Fon

22、arow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.ACT-15-29TARGET-STROKE ：顯著顯著縮短縮短DNT的三種最佳策略的三種最佳策略311.EMS院前通知2.快速分診并通知卒中小組3.卒中小組集合4.247通道進(jìn)行卒中專家評(píng)估5.快速腦影像檢查6.快速實(shí)驗(yàn)室檢查7.建立tPA治療方案8.tPA預(yù)混合9.急診儲(chǔ)備tPA10. 基于團(tuán)隊(duì)的決策11. 提高DNT時(shí)間的反饋多變量分析一項(xiàng)來自美國(guó)Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性在11項(xiàng)縮短DNT

23、的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲(chǔ)備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方法。然而，使用率卻較低?？焖俜衷\并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備tPA縮短縮短8.1min縮短縮短4.3min縮短縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395.ACT-15-29TARGET-STROKE ：每增加一種策略，每增加一種策略，DNT平均平均縮短縮短1.3分鐘分鐘32一項(xiàng)來自美國(guó)Target：Stroke項(xiàng)目共30

24、4家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來能使DNT節(jié)約14分鐘。由于美國(guó)Get With The Guidelines-Stroke項(xiàng)目中DNT的平均時(shí)間為72分鐘，因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計(jì)患者的殘疾命運(yùn)。P=0.011Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395.ACT-15-292013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治療指南：入院至溶栓治療時(shí)間時(shí)間60分分33入院：0分入院至醫(yī)生接診：10分入院至急診小組：15分入院至CT判讀：45分入院至CT拍攝：25分入院至接受治療：60分Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. .ACT-15-29DNT