一例急性胰腺炎患者的護(hù)理查房

1、一例急性胰腺炎患者的護(hù)理查房二、輔助檢查日期日期C反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋白白鈣鈣鉀鉀血糖血糖淀粉酶淀粉酶氧分壓氧分壓8-290.12.213.418-3063.912.1712.286.9735189-11.127.5739-21.056.059-3144.831.832.976.479-5112.431.943.0613.039-997.981.893.2612.629-1511.561.993.734.285.50三、護(hù)理診斷與護(hù)理措施 舒適的改變與胰腺炎腹痛腹脹有關(guān) 有引流效能降低的危險(xiǎn)與胃腸減壓有關(guān) 焦慮恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 自理能力下降與腹痛及臥床有關(guān) 有跌倒/墜床的危險(xiǎn) 與體質(zhì)虛弱有關(guān) 知

2、識(shí)缺乏 缺乏本病相關(guān)知識(shí)及防治知識(shí) 體溫過高 與胰腺周圍組織炎癥有關(guān) 潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂 低效性呼吸形態(tài)與胸腔積液有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量8.29 18：00 P1：舒適的改變：舒適的改變與胰腺炎腹痛與胰腺炎腹痛腹脹有關(guān)腹脹有關(guān) 密切觀察腹痛腹脹的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，協(xié)助患者取舒適臥位。 禁食、水，告知目的，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。 遵醫(yī)囑使用抑酸、抗炎、止痛藥物，觀察用藥效果，及時(shí)評(píng)估。 遵醫(yī)囑使用芒硝外敷，生大黃口及灌腸。9.10 O1：腹脹緩解：腹脹緩解8.29 18:00 P2：有引流效能降低的危險(xiǎn)：有引流效能降低的危險(xiǎn)與胃與胃腸減壓有關(guān)腸減壓有關(guān) 妥善

3、固定胃管，保持有效引流。 觀察引流液的顏色、性質(zhì)，并做好記錄。 告知病人及家屬胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。 做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。9.2 O2:肛門排氣，停胃腸減壓肛門排氣，停胃腸減壓8.29 18：00 P3：焦慮：焦慮恐懼恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)有關(guān) 多與病人溝通，耐心聽取病人主訴，認(rèn)真解答病人問題，盡量留陪護(hù)陪伴。 向患者講述成功案例，加強(qiáng)患者信心。 與患者溝通過程中要熱情有耐心，教會(huì)患者分散注意力的方法。9.3 O3：患者情緒穩(wěn)定：患者情緒穩(wěn)定8.29 18：00 P4：自理能力下降：自理能力下降與腹痛及臥床與腹痛及臥床有關(guān)有關(guān) 囑患者臥床休息，呼叫器放置易取處。 關(guān)心

4、安慰患者，多與患者交流，了解患者所需，及時(shí)滿足，將生活必須品放置患者易取處。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助做好生活護(hù)理。 癥狀緩解后、鼓勵(lì)病人活動(dòng)、以不疲勞為度。 指導(dǎo)患者床上使用便器。9.10 O4：患者可下床活動(dòng)：患者可下床活動(dòng)8.29 18：00 P5：有跌倒：有跌倒/墜床的危險(xiǎn)墜床的危險(xiǎn) 與體與體質(zhì)虛弱有關(guān)質(zhì)虛弱有關(guān) 專人陪護(hù)，使用護(hù)欄，告知患者及其家屬預(yù)防跌倒/墜床的重要性。 保持地面清潔、干燥，室內(nèi)光線充足。 加強(qiáng)巡視，做好宣教和標(biāo)識(shí)。O5：8.29 18：00 P6：知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏 缺乏本病相關(guān)知缺乏本病相關(guān)知識(shí)及防治知識(shí)識(shí)及防治知識(shí) 告知患者及家屬本病的病因及誘因。 告知用藥目的及注

5、意事項(xiàng)。 告知禁食及胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。 做好健康宣教。9.1 O6：患者已基本掌握本病相關(guān)知識(shí)：患者已基本掌握本病相關(guān)知識(shí)8.30 18:00 P7：體溫過高：體溫過高 與胰腺周圍組織與胰腺周圍組織炎癥有關(guān)炎癥有關(guān) 密切監(jiān)測(cè)體溫變化，q4h測(cè)量體溫，準(zhǔn)確記錄，報(bào)告醫(yī)生。 物理降溫，頭部冷敷，全身溫水擦浴，協(xié)助更換濕衣物。 遵醫(yī)囑予以消炎、抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥治療，觀察用藥后療效。 保持病逝空氣流通。 O7：體溫恢復(fù)正常：體溫恢復(fù)正常8.30 9：00 P8：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)充補(bǔ)充鈉、鉀、鈣，糾正酸堿平衡紊亂。 觀察病人生命體征、尿量變化，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、電

6、解質(zhì)、肝腎功能等變化，準(zhǔn)確記錄出入量為治療提供依據(jù)。 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。O8：9.1 10：00 P9：低效性呼吸形態(tài)：低效性呼吸形態(tài)與胸腔積液與胸腔積液有關(guān)有關(guān) 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)呼吸、血氧變化。 遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min。 協(xié)助患者去舒適體位，給予半臥位。 O9:胸悶閉氣好轉(zhuǎn)，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧胸悶閉氣好轉(zhuǎn)，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧9.1 10：00 P10：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量-與禁食有關(guān)與禁食有關(guān) 遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療，觀察療效。四、相關(guān)知識(shí)回顧 胰腺的解剖及生理作用 急性胰腺炎的定義及分型 胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)及體征 重癥胰腺

7、炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎的治療機(jī)護(hù)理要點(diǎn) 芒硝、生大黃作用機(jī)理，使用方法 急性胰腺炎的預(yù)防及健康宣教 急性胰腺炎飲食護(hù)理1、胰腺的解剖及生理作用、胰腺的解剖及生理作用 胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、頸、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭內(nèi)分泌功能水碳酸氫鹽消化酶胰島素胰高血糖素生長(zhǎng)抑素、促胃液素等外分泌功能2、急性胰腺炎的定義及分型、急性胰腺炎的定義及分型急性胰腺炎急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。發(fā)發(fā)展為胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克以

8、展為胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克以及各種并發(fā)癥，定為重癥胰腺炎。及各種并發(fā)癥，定為重癥胰腺炎。臨床分為水腫型胰腺炎和出血壞死型胰臨床分為水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎。腺炎。3、胰腺炎的病因、胰腺炎的病因 1. 1.梗阻及返流（本病最常見病因）梗阻及返流（本病最常見病因）膽石和膽道疾?。ㄎ覈?guó)最常見的病因）膽石和膽道疾病（我國(guó)最常見的病因）胰管阻塞（胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤胰管阻塞（胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤2.2.胰酶分泌增加（酗酒和暴飲暴食胰酶分泌增加（酗酒和暴飲暴食 應(yīng)用糖皮質(zhì)激應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等）素等）3.3.胰腺防御機(jī)制削弱（除上述病因外胰腺防御機(jī)制削弱（除上述病因外, ,手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、中毒

9、、感染、代謝等因素均可削弱胰腺防御機(jī)中毒、感染、代謝等因素均可削弱胰腺防御機(jī)制）制）4.4.其他（某些傳染性疾病、腹部外傷手術(shù)、其他（某些傳染性疾病、腹部外傷手術(shù)、ERCPERCP以及某些藥物）以及某些藥物）4、臨床表現(xiàn)及體征、臨床表現(xiàn)及體征1、腹痛：特點(diǎn)為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，嘔后不能緩解，一般解痙藥不能緩解，前傾坐位可部分減輕。進(jìn)食后加劇，腹痛可迅速?gòu)浡埂?2、惡心、嘔吐：頻繁的惡心、嘔吐。 3、發(fā)熱：中等度以上發(fā)熱，并感染時(shí)高熱。 4、黃疸 5、低血壓或休克4、臨床表現(xiàn)及體征、臨床表現(xiàn)及體征1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時(shí)腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征：腹腔滲

10、液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹水為血性，淀粉酶明顯增高。4、臍周皮膚藍(lán)-棕色斑(Cullen征)，兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑(Crey-Turner征)。4、臨床表現(xiàn)及體征、臨床表現(xiàn)及體征1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時(shí)腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征：腹腔滲液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹水為血性，淀粉酶明顯增高。4、臍周皮膚藍(lán)-棕色斑(Cullen征)，兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑(Crey-Turner征)。1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時(shí)腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征：腹腔滲液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹水為血性，淀粉酶明顯增高。4、臍周皮膚藍(lán)-棕色斑(Cullen征)，兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑(Crey-Turner征)。4、臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及體征Grey-Turner征Cullen征5、重癥胰腺炎的并發(fā)癥、重癥胰腺炎的并發(fā)癥6、急性胰腺炎的治療原則及護(hù)理要點(diǎn)、急性胰腺炎的治療原則及護(hù)