支氣管哮喘-2018PPT精選文檔

1、哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有3億哮喘病患者我國約有2000萬哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)據(jù)WHO預(yù)計(jì), 全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達(dá)25萬, 本病累及所有年齡組人群，約半數(shù)發(fā)生于12歲以前，老年人也易患此病。 是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)、可逆性的氣流受限，可自行緩解或通過治療緩解 。癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 。 (global initiative for asthma，GINA)。 GINA目前已成為防 治哮喘的重要指南。 遺傳因素（宿主因素） 環(huán)境

2、因素 哮喘是一種多基因遺傳病 哮喘患者的特異性體質(zhì)、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān) 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān) 不同基因在不同種族中表達(dá)不同, 對(duì)哮喘基因的研究主要集中于4大領(lǐng)域: 抗原特應(yīng)性IgE抗體、氣道高反應(yīng)性的表達(dá)、炎癥介質(zhì)和輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2免疫反應(yīng)。 與臨床有關(guān)的基因研究包括哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應(yīng)的基因。 變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 氣道炎癥學(xué)說 神經(jīng)受體失衡學(xué)說 其他機(jī)制 氣道炎癥學(xué)說認(rèn)為：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮喘的本質(zhì)本質(zhì)

3、氣道炎癥是氣道高反應(yīng)的病理基礎(chǔ) AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。是哮喘主要的病理生理學(xué)特征病理生理學(xué)特征。當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的1001000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本可以排除哮喘的診斷。型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過敏性哮喘的主要發(fā)病機(jī)理 2腎上腺素受體(2AR)功能低下腎上腺素能受體(AR)功能亢進(jìn)M膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào) 感染 藥物 運(yùn)動(dòng) 胃-食管反流 心理因素平滑肌平滑肌上皮

4、上皮肺泡隔肺泡隔健康人的氣道健康人的氣道上皮脫落，受損上皮脫落，受損炎癥，水腫炎癥，水腫粘液，血漿滲出粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘病人的氣道Barnes PJ平滑肌痙攣平滑肌痙攣病史(Medical History)癥狀(Symptoms)體征(Physical Sign) 長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性 發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān) 過敏史和哮喘家族史有重要參考意義 咳嗽（Cough） 咳痰（Sputum Production） 反復(fù)發(fā)作的喘息（Wheezing） 胸悶（Chest Tightness） 呼吸困難（Shortne

5、ss of Breath） 呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音 心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危重表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救 血液常規(guī)檢查 呼吸功能檢查 胸部X線檢查 動(dòng)脈血?dú)?過敏原檢測(cè) 痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查 有助于哮喘的診斷 結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度 客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要觀察指標(biāo) 氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性 胸部X線檢查缺乏特異性改變 哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加, 呈過度充氣狀態(tài)；要注

6、意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2、PCO2 正?；?、PaO260mmHg, PCO245mmHg時(shí)，提示病情危重過敏原檢查：變應(yīng)原的體內(nèi)診斷、體外診斷1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(FEVl增加12以上,且絕對(duì)值大于200m

7、l)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重 沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無效 支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀 呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性 個(gè)人過敏史或家族過敏史可輔助診斷 以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解 呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性 個(gè)人過敏史或家族過敏史可輔助診斷l(xiāng) 急性發(fā)作期：急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療

8、不當(dāng)所致。l 非急性加重期（慢性持續(xù)期）：非急性加重期（慢性持續(xù)期）：哮喘沒有急性哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍有不同頻率和發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的發(fā)作。（或）不同程度的發(fā)作。熟悉熟悉 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)： 輕度、中度、重度、危重。 治療期間哮喘病情控制程度的分級(jí)： 控制、部分控制、未控制。 哮喘非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)： 間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。白天癥狀白天癥狀夜間癥狀夜間癥狀PEF/FEV1四級(jí)四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀；連續(xù)有癥狀；體力活動(dòng)受限體力活動(dòng)受限頻繁頻繁預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的60%；變異；變異率率30%三級(jí)三

9、級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)每日有癥狀；每日有癥狀；每日應(yīng)用每日應(yīng)用2激動(dòng)劑激動(dòng)劑1次次/周周預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的60%;30% 二級(jí)二級(jí)輕度持續(xù)輕度持續(xù) 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)；發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)；但但2次次/月月預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的80%；變異；變異率率20%30% 一級(jí)一級(jí)間歇性間歇性1次次/周；周；間歇發(fā)作間歇發(fā)作 2次次/月月;無癥狀無癥狀預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的80%；PEF正常；變異率正常；變異率2次次/周周出現(xiàn)出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特項(xiàng)部分控制特征征 活動(dòng)受限活動(dòng)受限無無有有夜間癥狀夜間癥狀/憋醒憋醒 無無有有需要使用緩需要使用緩解藥的次數(shù)解藥的次數(shù) 無無(或或2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)

10、 正常正常30次次/分鐘分鐘三凹征三凹征 常無常無 可有可有 常有常有 胸腹胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 響亮、彌漫響亮、彌漫 響亮、彌漫響亮、彌漫 減弱、乃至無減弱、乃至無脈率脈率 120次次/分鐘分鐘 120次次/分鐘或分鐘或 變慢或變慢或不規(guī)則不規(guī)則奇脈奇脈 無，無， 25mmHg使用使用 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后 70% 50%70% 50%或或 PEF占正常預(yù)計(jì)占正常預(yù)計(jì) 100升升/分鐘或分鐘或 值或本人平素最高值值或本人平素最高值% 作用時(shí)間作用時(shí)間 2小時(shí)小時(shí)PaO2（吸空氣）（吸空氣） 正常正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 45mmH

11、gSaO2（吸空氣）（吸空氣） 95% 91%95% 90%pH 降低降低左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）慢性阻塞性肺疾病（COPD）上氣道阻塞（e.g.支氣管肺癌）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血 難以鑒別時(shí)，可注射氨茶堿。多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀

12、發(fā)作常無明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷反復(fù)喘息咳棕褐色粘痰/樹枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，血清總IgE升高痰鏡檢或培養(yǎng)出曲霉CT表現(xiàn)近端支氣管囊狀或柱狀擴(kuò)張 曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）陽性 支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng) 如如 美國跳水名將洛加尼斯美國跳水名將洛加尼斯 哮哮 喘喘 防防 治治 目目 標(biāo)標(biāo) 控制及消除癥狀；控制及消除癥狀； 防止反復(fù)發(fā)作和加重；防止反復(fù)發(fā)作和加重； 改善肺功能至最

13、佳水平；改善肺功能至最佳水平； 維持正常生活和工作能力；維持正常生活和工作能力； 避免藥物副作用，避免藥物副作用，2受體激動(dòng)劑用量減至受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；最小或不用； 預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；1.預(yù)防哮喘致命性后果；預(yù)防哮喘致命性后果；哮喘治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥抗炎藥2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑 興奮興奮2受體受體、舒張支氣管，舒張支氣管，是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。 劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。 藥物作用持續(xù)時(shí)間

14、有短效、中效及長(zhǎng)效。2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間作用維持時(shí)間短短 效效長(zhǎng)長(zhǎng) 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林（起效快，作用時(shí)間短）（起效快，作用時(shí)間短）福莫特羅福莫特羅（起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)（起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)）慢慢 效效口服福莫特羅口服福莫特羅口服沙丁胺醇口服沙丁胺醇口服特布他林口服特布他林（起效慢，作用時(shí)間短）（起效慢，作用時(shí)間短）沙美特羅沙美特羅（起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)（起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)）抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、多索

15、茶堿、 注意影響茶堿代謝的因素阻斷支氣管平滑肌上阻斷支氣管平滑肌上M1受體受體阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。 抗炎抗炎降低氣道高反應(yīng)性降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌增強(qiáng)氣道平滑肌2受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松 以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療，以達(dá)到控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的。吸入劑吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常

16、用的吸入制劑常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小副作用小可緩解和可緩解和預(yù)防預(yù)防支氣管痙攣支氣管痙攣可減少激素的用量可減少激素的用量 抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑如 扎魯司特(安可來)、孟魯司特(順爾寧) 干粉吸入器 定量吸入氣霧器 (MDI) 霧化吸入器 作用方式分：作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入霧化吸入：手持定量霧化吸入 干粉吸入干粉吸入- -準(zhǔn)納器準(zhǔn)納器 氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入 超聲霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇靜脈注射：沙丁胺醇吸

17、入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部藥物直達(dá)肺部用量小用量小作用快作用快安全性高安全性高療效好療效好 對(duì)成人哮喘治療作用有限。對(duì)成人哮喘治療作用有限。 只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥物治療后哮喘仍只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥物治療后哮喘仍未控制時(shí)才考慮應(yīng)用。未控制時(shí)才考慮應(yīng)用。急性發(fā)作期的治療 目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。 輕度輕度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200200500g500g）；）； 按需吸入按需吸入2 2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服2 2激動(dòng)激動(dòng)劑控釋

18、片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。膽堿藥。 夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 中度 每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(5001000g) 規(guī)律吸入2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑。 必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。 重度及危重度 1）持續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。 2）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。 3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥 4）注意維持水電解質(zhì)平衡。 5）避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。 6）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。 7）防治呼吸系統(tǒng)感染。 8）祛除痰液。 輕度間歇一級(jí)吸入短效支氣管解痙劑，必要時(shí)用，每周1次在運(yùn)動(dòng)前、接觸變應(yīng)原前吸入2激動(dòng)劑或色甘酸鈉不需每日用藥輕度持續(xù)二級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.20.5mg或吸入色甘酸鈉80gd，或吸入尼多考米鈉或口服茶堿緩釋片0.20.4gd，或安可來40mg/d如果病情需要，可以適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素的吸入劑量至0.8mgd，或加用吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑茶堿緩釋劑必要時(shí)吸入短效2激動(dòng)劑每日34次中度持續(xù)三級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.82.0mg，加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑