第一節(jié)-呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)

1、 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理概述v呼吸系統(tǒng)疾病屬于常見(jiàn)病，發(fā)病率高，慢性病程，肺功能逐漸損害。v2001年流行病學(xué)調(diào)查農(nóng)村占第一位v城市占第四位相關(guān)因素v大氣污染和吸煙危害v吸入變應(yīng)原的增加v呼吸系統(tǒng)感染的病原學(xué)特點(diǎn)v社會(huì)人口老齡化 第一節(jié)第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)一、解剖、生理、病理要點(diǎn)一、解剖、生理、病理要點(diǎn)二、常見(jiàn)癥狀護(hù)理要點(diǎn)二、常見(jiàn)癥狀護(hù)理要點(diǎn)咽咽喉喉氣管氣管 支氣管支氣管肺肺鼻腔鼻腔一、解剖、生理、病理要點(diǎn)一、解剖、生理、病理要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)作用：呼吸系統(tǒng)作用： 攝取氧氣，排出二氧化碳，確保新陳攝取氧氣，排出二氧化碳，確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。代謝的正常進(jìn)

2、行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。呼呼 吸吸 呼呼 氣氣 吸吸 氣氣 二、常見(jiàn)癥狀護(hù)理要點(diǎn)二、常見(jiàn)癥狀護(hù)理要點(diǎn) ( (一）咳嗽、咳痰一）咳嗽、咳痰 v 咳嗽是一種保護(hù)性咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。反射動(dòng)作。v 咳痰是通過(guò)咳嗽將下呼吸道內(nèi)過(guò)多咳痰是通過(guò)咳嗽將下呼吸道內(nèi)過(guò)多 分泌物排出體外的分泌物排出體外的動(dòng)作動(dòng)作。一、定義一、定義咳嗽對(duì)人體咳嗽對(duì)人體有益有益有害有害有利因素：有利因素： 防止異物進(jìn)入下呼吸道防止異物進(jìn)入下呼吸道 清除氣道內(nèi)異物或過(guò)多分泌物清除氣道內(nèi)異物或過(guò)多分泌物。不利因素：不利因素： 反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用達(dá)不到防御、清除作用 頻繁或反復(fù)發(fā)生：提示疾病已發(fā)生，頻繁或反復(fù)發(fā)生：提

3、示疾病已發(fā)生， 可發(fā)生各種并發(fā)癥可發(fā)生各種并發(fā)癥（一）咳嗽（一）咳嗽 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經(jīng)反射過(guò)程。一種神經(jīng)反射過(guò)程。 是爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作。是爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作。二、發(fā)生機(jī)制二、發(fā)生機(jī)制 粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn)粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn)粘膜下粘液腺分泌亢進(jìn)粘膜下粘液腺分泌亢進(jìn)毛細(xì)血管通透性增高毛細(xì)血管通透性增高感染的壞死組織感染的壞死組織 （二）咳痰（二）咳痰氣管、支氣管的分泌物氣管、支氣管的分泌物肺泡滲出物肺泡滲出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰痰呼吸道呼吸道刺激刺激分泌物分泌物痰液痰液 （1 1）了解病史）了解病史 （2 2）

4、觀察咳嗽咳痰特點(diǎn)：）觀察咳嗽咳痰特點(diǎn)： 咳嗽的性質(zhì)、音色、節(jié)律，咳嗽的性質(zhì)、音色、節(jié)律， 痰的色、質(zhì)、量、氣味、是否容易咳出痰的色、質(zhì)、量、氣味、是否容易咳出1.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1. 感染 細(xì)菌、病毒等2. 變態(tài)反應(yīng) 哮喘等3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌4. 理化因素 異物、刺激性氣體等（一）（一）呼吸道疾病呼吸道疾?。ǘ┬难芟到y(tǒng)疾?。ǘ┬难芟到y(tǒng)疾?。ㄈ┤砀腥荆ㄋ模┥窠?jīng)精神因素（四）神經(jīng)精神因素（五）其他（五）其他 病史病史（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色1.性質(zhì)干性：無(wú)痰的咳嗽（刺激性嗆咳） 短促、斷續(xù)、高調(diào)性咳嗽 氣管炎、氣管受壓、 氣管內(nèi)異物 濕性：有痰的咳嗽(常呈連續(xù)性) 支氣管炎

5、、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、 空洞性肺結(jié)核臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（一）咳嗽的性質(zhì)、音色2.音色 短促輕咳、咳而不暢:干性胸膜炎、肺炎 金屬音色：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、 支氣管癌 聲音嘶?。郝晭а装Y、腫瘤壓迫 陣發(fā)性痙攣性： 百日咳、支氣管哮喘 犬吠樣： 會(huì)厭、喉頭、氣管受壓 （二）痰的性狀、顏色、氣味和量 1.性狀 正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。 粘液膿性 漿液膿性 上層上層泡沫粘痰泡沫粘痰中層中層漿液漿液下層下層膿及壞死組織膿及壞死組織 黃色綠色黃色綠色大量膿細(xì)胞大量膿細(xì)胞 黃綠色黃綠色銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色紅色或紅棕色血液或血

6、紅素血液或血紅素 粉紅色粉紅色肺水腫肺水腫 鐵銹色鐵銹色含鐵血黃素含鐵血黃素 果醬樣果醬樣肺組織壞死分解物肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合血和膿的均勻混合 黑色黑色大量灰塵大量灰塵（二）痰的性狀、顏色、氣味和量（二）痰的性狀、顏色、氣味和量2. 2. 顏色顏色臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加病情進(jìn)展痰量減少病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流不暢,痰液潴留（二）痰的性狀、顏色、氣味和量（二）痰的性狀、顏色、氣味和量（3 3）了解伴隨癥狀和體征）了解伴隨癥狀和體征 與體位關(guān)系，有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困

7、難、與體位關(guān)系，有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、 啰啰音等。音等。 （4 4）了解治療及相關(guān)檢查情況）了解治療及相關(guān)檢查情況 用了哪些祛痰、鎮(zhèn)咳藥物用了哪些祛痰、鎮(zhèn)咳藥物（5 5）了解病人機(jī)體、心理影響）了解病人機(jī)體、心理影響1.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（1 1）清理呼吸道無(wú)效）清理呼吸道無(wú)效 與無(wú)效咳嗽、痰液、與無(wú)效咳嗽、痰液、 粘稠粘稠、疲乏、胸痛、意識(shí)障礙有關(guān)疲乏、胸痛、意識(shí)障礙有關(guān) （2 2）有窒息的危險(xiǎn)）有窒息的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、無(wú)力排痰、與意識(shí)障礙、無(wú)力排痰、 呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有關(guān)呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有關(guān) (3) (3) 焦慮焦慮 與劇烈咳嗽影響休息與劇烈咳嗽影響休息、工作有關(guān)工

8、作有關(guān) 請(qǐng)思考：如何對(duì)有咳嗽、咳痰癥狀請(qǐng)思考：如何對(duì)有咳嗽、咳痰癥狀的病人進(jìn)行護(hù)理？的病人進(jìn)行護(hù)理？2.護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施v一般護(hù)理一般護(hù)理v 環(huán)境 適宜溫濕度v 飲食 高蛋白、高維生素、足夠熱量每日飲水量在1500ml以上v病情觀察護(hù)理措施促進(jìn)有效排痰促進(jìn)有效排痰深呼吸深呼吸指導(dǎo)有效咳嗽咳痰訓(xùn)練護(hù)理措施護(hù)理措施濕化氣道濕化氣道 蒸汽和霧化蒸汽和霧化吸入吸入翻身扣背翻身扣背 胸部叩擊胸部叩擊 請(qǐng)思考：對(duì)痰液粘稠不易咳出的病人可采取哪些請(qǐng)思考：對(duì)痰液粘稠不易咳出的病人可采取哪些 方法稀化痰液？為什么要翻身、扣背？方法稀化痰液？為什么要翻身、扣背？體位引流體位引流機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰 護(hù)理措施護(hù)

9、理措施護(hù)理措施護(hù)理措施v用藥護(hù)理v心理護(hù)理（二）肺源性呼吸困難（二）肺源性呼吸困難 呼吸費(fèi)力、空氣不足、胸悶、呼吸費(fèi)力、空氣不足、胸悶、發(fā)憋發(fā)憋- 用力呼吸用力呼吸;- 呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變;- 重者鼻翼扇動(dòng)、張口端坐呼吸、重者鼻翼扇動(dòng)、張口端坐呼吸、 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、 三凹癥等。三凹癥等。是指呼吸時(shí)有一種不舒適感是指呼吸時(shí)有一種不舒適感客觀客觀主觀主觀一、定一、定 義義 （1 1）健康史）健康史 （2 2）身體評(píng)估（呼吸困難特點(diǎn)）身體評(píng)估（呼吸困難特點(diǎn)）起病情況、類型起病情況、類型 、呼吸頻率、深度和節(jié)律的變化。、呼吸頻率、深度

10、和節(jié)律的變化。評(píng)估呼吸困難和缺氧的程度，了解伴隨癥狀評(píng)估呼吸困難和缺氧的程度，了解伴隨癥狀請(qǐng)思考：請(qǐng)思考： 肺源性呼吸困難的類型及病因肺源性呼吸困難的類型及病因1.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病喉部疾病喉部疾病氣道阻塞氣道阻塞肺部疾病肺部疾病其他其他病病 史史1.吸氣性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難 （一）呼吸源性呼吸困難（一）呼吸源性呼吸困難肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼吸深而慢、吸呼吸深而慢、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)、三氣時(shí)間延長(zhǎng)、三凹癥、哮鳴音凹癥、哮鳴音特點(diǎn)特點(diǎn) 炎癥、水腫、炎癥、水腫、腫瘤或異物等腫瘤或異物等常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病 大氣道狹窄、

11、大氣道狹窄、 梗阻梗阻發(fā)生原因發(fā)生原因2.呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難發(fā)生原因發(fā)生原因小支氣管狹窄，小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱肺組織彈性減弱特點(diǎn)特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，時(shí)間呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)伴哮鳴音延長(zhǎng)伴哮鳴音常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病哮喘哮喘肺氣腫肺氣腫（一）肺源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制有效肺呼吸有效肺呼吸面積減少面積減少特點(diǎn)特點(diǎn)吸氣、呼氣均費(fèi)吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸快而淺力，呼吸快而淺常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病大面積肺部病變、大面積肺部病變、胸腔病變胸腔病變3.混合性呼吸困難混合性呼吸困難 （一）肺源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難類型類型 時(shí)像時(shí)像 特點(diǎn)特點(diǎn) 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制吸氣性吸氣性 吸氣吸氣

12、 吸氣時(shí)間延長(zhǎng)吸氣時(shí)間延長(zhǎng) 上氣道梗阻上氣道梗阻 三凹征三凹征呼氣性呼氣性 呼氣呼氣 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鳴音哮鳴音 肺泡彈性減弱肺泡彈性減弱 混合性混合性 吸氣與呼氣吸氣與呼氣 頻率異常頻率異常 換氣功能障礙換氣功能障礙 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類（3 3）治療及實(shí)驗(yàn)室檢查情況）治療及實(shí)驗(yàn)室檢查情況 使用支氣管舒張劑、抗生素、祛痰藥呼吸興使用支氣管舒張劑、抗生素、祛痰藥呼吸興奮劑情況，奮劑情況， 胸片、痰液檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r胸片、痰液檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r（4 4）病人心理狀態(tài)、睡眠情況）病人心理狀態(tài)、睡眠情況、 社會(huì)評(píng)估社會(huì)評(píng)估1.護(hù)

13、理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（1 1）氣體交換受損）氣體交換受損 與肺部病變使呼吸面積減與肺部病變使呼吸面積減 少，支氣管平滑肌痙攣使氣道狹窄或肺氣腫有少，支氣管平滑肌痙攣使氣道狹窄或肺氣腫有關(guān)關(guān) (2)(2)活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與日?；顒?dòng)供氧不足，疲乏有與日?；顒?dòng)供氧不足，疲乏有關(guān)關(guān)2.護(hù)理診斷護(hù)理診斷 一般護(hù)理一般護(hù)理（1 1）環(huán)境環(huán)境 休息與活動(dòng)休息與活動(dòng) 飲食飲食采取合適的體位采取合適的體位, ,如半臥位或端坐位，必要時(shí)設(shè)如半臥位或端坐位，必要時(shí)設(shè)置跨床小桌，方便病人休息置跨床小桌，方便病人休息 （2)2)病情觀察病情觀察（3 3）協(xié)助病人排痰）協(xié)助病人排痰 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢3.護(hù)理措

14、施護(hù)理措施 一般缺氧而無(wú)二氧化碳潴留者：一般缺氧而無(wú)二氧化碳潴留者：可用一般流可用一般流量（量（2 24L/min4L/min）、濃度（）、濃度（29%29%37%37%）給氧。）給氧。 嚴(yán)重缺氧而無(wú)二氧化碳潴留者：嚴(yán)重缺氧而無(wú)二氧化碳潴留者：可用面罩短可用面罩短時(shí)間、間歇高流量（時(shí)間、間歇高流量（4 46L/min6L/min）、高濃度）、高濃度（45%45%53%53%）給氧。）給氧。3.護(hù)理措施護(hù)理措施 缺氧而有二氧化碳潴留者缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2PaO260mmHg60mmHg，PaCO2PaCO250mmHg50mmHg）：可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法持續(xù)低）：可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法持續(xù)

15、低流量（流量（1 12L/min2L/min）低濃度（）低濃度（25%25%29%29%）給氧）給氧3.護(hù)理措施護(hù)理措施及時(shí)觀察氧療療效及時(shí)觀察氧療療效及時(shí)調(diào)整吸氧濃度和及時(shí)調(diào)整吸氧濃度和 流量流量注意濕化氧氣：注意濕化氧氣：定時(shí)更換消毒吸氧裝置，定時(shí)更換消毒吸氧裝置， 防治交叉感染防治交叉感染（5 5）呼吸功能鍛煉，提高肺活量）呼吸功能鍛煉，提高肺活量（6 6）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理（7）心理護(hù)理）心理護(hù)理3.護(hù)理措施護(hù)理措施 （三）（三） 咯咯 血血 喉及喉以下呼吸器官任何部位的出血，自口腔咯出。 包括大量出血、血痰、痰中帶血。一、定義一、定義 （1 1）了解病史）了解病史 （2 2）身體評(píng)估

16、）身體評(píng)估咯血量、色、性狀咯血量、色、性狀 1.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病 史 1.1.支氣管疾病支氣管疾病 支擴(kuò)、支氣管肺癌支擴(kuò)、支氣管肺癌2.2.肺部疾病肺部疾病 肺炎、結(jié)核、肺淤血肺炎、結(jié)核、肺淤血3.3.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄4.4.全身性疾病全身性疾病 血液病、風(fēng)濕性疾病血液病、風(fēng)濕性疾病5.5.其他其他 替代性月經(jīng)、外傷等替代性月經(jīng)、外傷等咯血的量 每次 每天 小量： 50ml 100ml 中等量： 50200ml 100500ml 大量： 200ml 500ml 顏色和性狀 鮮紅色 肺結(jié)核 支擴(kuò) 出血性疾病 鐵銹色 肺炎 暗紅色 二尖瓣狹窄肺淤血 粉紅色泡沫樣 肺水腫

17、（3 3）觀察病人的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息）觀察病人的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息（4 4）治療及相關(guān)檢查情況）治療及相關(guān)檢查情況（5 5）病人心理狀態(tài)）病人心理狀態(tài) 社會(huì)評(píng)估社會(huì)評(píng)估思考：思考：如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人窒息征兆？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人窒息征兆？1.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（一）咯血時(shí)的表現(xiàn)1. 咯血先兆 咽癢、胸悶、咳嗽等癥2. 大咯血時(shí) 嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、 顏面蒼白恐懼感。 （二）大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)2.失血性休克：血壓下降3.失血性貧血：心率加快肺炎肺炎肺不張肺不張窒息窒息支氣管阻塞支氣管阻塞繼發(fā)感染繼發(fā)感染1.呼吸呼吸大咯血過(guò)程中： 突然咯血減少或中止， 表情緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手

18、亂動(dòng)或指喉頭。 很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱、全身抽搐、進(jìn)而心跳、呼吸停止。 窒息窒息（1 1）有窒息的危險(xiǎn)）有窒息的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、大量咯血與意識(shí)障礙、大量咯血 引起氣道阻塞等有關(guān)引起氣道阻塞等有關(guān)（2 2）有感染的危險(xiǎn)）有感染的危險(xiǎn) 與血液潴留在支氣管內(nèi)有關(guān)與血液潴留在支氣管內(nèi)有關(guān)2.護(hù)理診斷護(hù)理診斷（1 1）環(huán)境）環(huán)境 休息與體位休息與體位 小量咯血：靜臥休息小量咯血：靜臥休息 大量咯血：絕對(duì)臥床休息。協(xié)助病人平臥位，大量咯血：絕對(duì)臥床休息。協(xié)助病人平臥位， 頭偏一側(cè)頭偏一側(cè)（2 2）飲食護(hù)理，避免用力排便，穩(wěn)定病人情緒。）飲食護(hù)理，避免用力排便，穩(wěn)定病人情緒。 3.護(hù)理措施護(hù)理措施（3

19、3）專人護(hù)理，保持清潔舒適）專人護(hù)理，保持清潔舒適 及時(shí)為病人漱口，及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡擦凈血跡（4 4）病情觀察）病情觀察 觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、咯觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、咯血特點(diǎn)，注意有無(wú)窒息先兆。血特點(diǎn)，注意有無(wú)窒息先兆。窒息先兆：窒息先兆：胸悶、氣憋，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，胸悶、氣憋，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗，煩躁等。冷汗，煩躁等。3.護(hù)理措施護(hù)理措施（5 5）預(yù)防窒息）預(yù)防窒息 告知病人咯血時(shí)不能屏氣，保持呼吸道通告知病人咯血時(shí)不能屏氣，保持呼吸道通暢，備好搶救藥品及物品暢，備好搶救藥品及物品( (吸引器，氣管插管等吸引器，氣管插管等急救物品）。急救物品）。3.護(hù)理措施護(hù)理措

20、施1 1）及時(shí)清除呼吸道內(nèi)積血）及時(shí)清除呼吸道內(nèi)積血立即取頭低足高俯臥位立即取頭低足高俯臥位輕拍背部促進(jìn)病人將積血輕拍背部促進(jìn)病人將積血 咯出咯出迅速鼻導(dǎo)管吸痰，或氣管迅速鼻導(dǎo)管吸痰，或氣管 插管或氣管鏡直視下吸痰插管或氣管鏡直視下吸痰（6 6）窒息搶救護(hù)理）窒息搶救護(hù)理2 2）高流量吸氧）高流量吸氧3 3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥 （止血、鎮(zhèn)靜、止咳）（止血、鎮(zhèn)靜、止咳） 4 4）心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒）心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒（6 6）窒息搶救護(hù)理）窒息搶救護(hù)理5 5）密切觀察病情，警惕再次窒息：觀察病人）密切觀察病情，警惕再次窒息：觀察病人 的生命體征，咯血的量、色、性質(zhì)及出血的生命體征，咯血的量、色、性質(zhì)及出血 速度等。速度等。6 6）必要時(shí)配血、輸血）必要時(shí)配血、輸血（6 6）窒息搶救護(hù)理）窒息搶救護(hù)理 （四）（四） 胸胸 痛痛 （1 1）病史）病史