淺談左心耳封堵術(shù)課件

1、淺談左心耳封堵術(shù) 淺談淺談(qin tn)(qin tn)左心耳封堵術(shù)的研究現(xiàn)左心耳封堵術(shù)的研究現(xiàn)狀狀重醫(yī)附二院 心內(nèi)科第一頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)內(nèi)容(nirng)流程 回顧與了解(lioji)1）房顫現(xiàn)狀與治療；2）左心耳解剖與生理功能。 重點(diǎn)與分析1）LAAC適應(yīng)癥；2）封堵系統(tǒng)的選擇。 相關(guān)文獻(xiàn)的分析 總結(jié)與討論第二頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)房顫的現(xiàn)狀房顫的現(xiàn)狀(xinzhung)房顫是最常見持續(xù)性心律失常，發(fā)病率約為0.5%-1.3%。發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。50歲以上(yshng)人群，年齡每增加10歲，房顫發(fā)病率約增加1倍，80歲以上人群房顫發(fā)病率高達(dá)10。據(jù)保守估計(jì)

2、，我國(guó)目前房顫患者數(shù)量約1000萬。且瓣膜病性房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為常人17.6倍。腦卒中為房顫最常見、危害最大的并發(fā)癥。世界范圍內(nèi)每年約有1 500萬人罹患(l hun)腦卒中，其中約20歸因于房顫。房顫治療的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。研究顯示造成非瓣膜病房顫腦卒中的血栓大多來源于左心（房）耳。第三頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)房顫的治療房顫的治療(zhlio)和/或第四頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 左心耳(xn r)封堵術(shù)第五頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)12341房顫引起血液滯留在左心耳，滯留的血液逐漸形成血栓左心耳獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小梁的凹凸不平，使血液產(chǎn)生渦流，促進(jìn)血栓形成2

3、血栓從左心耳脫落，進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)34血栓滯留在大腦的血管中，限制血液流動(dòng)，引起卒中非瓣膜型房顫患者中89%的血栓來自(li z)于左心耳，瓣膜型房顫為44%N Engl J Med 1993、Eur J Cardiothorac surg 2000、Heart 2012第六頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 左心耳(xn r)的解剖胚胎時(shí)期原始左心房殘余狹長(zhǎng)、彎曲管狀形態(tài)(xngti)內(nèi)有梳狀肌、肌小梁，小梁間有縫隙位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間回旋支靠近左心耳開口基底部第七頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)左心耳(xn r)形態(tài)與卒中風(fēng)險(xiǎn)雞翅樣風(fēng)向標(biāo)樣仙人掌樣菜花樣(huyng)第八頁，共三十二頁

4、。淺談左心耳封堵術(shù) 左心耳(xn r)生理功能1、壓力和容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)。左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其主動(dòng)收縮功能和順應(yīng)性均遠(yuǎn)強(qiáng)于左心房的其余部分，對(duì)左心房的血流動(dòng)力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用；2、電生理作用。左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細(xì)胞組成，是多條優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富；3、左心耳是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官。分泌心鈉素產(chǎn)生利尿排鈉的作用，降低左心房壓力；4、介導(dǎo)口渴的感覺(gnju)。左心耳的牽張受體可能介導(dǎo)低血容量時(shí)的口渴反射。第九頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)經(jīng)靜脈系統(tǒng) 穿刺房間隔 使用特

5、制的封堵器閉塞左心耳(xn r)，從而達(dá)到預(yù)防房顫血栓栓塞的目的第十頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)左心耳(xn r)封堵術(shù)適應(yīng)癥房顫時(shí)間3個(gè)月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）；18歲（建議 75歲1）；CHADS2-VAS評(píng)分2分；HAS-BLED評(píng)分3分；可長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林( s p ln)；有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長(zhǎng)期服用華法林。1Gomes T. CMAJ，2013第十一頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 栓塞出血(ch xi)評(píng)分第十二頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)封堵系統(tǒng)封堵系統(tǒng)(xtng)(xtng)的選擇的選擇包括： PLAATO封堵系統(tǒng)（應(yīng)用最早，現(xiàn)已停止

6、生產(chǎn)） WATCHMEN封堵系統(tǒng)（技術(shù)最成熟，當(dāng)前運(yùn)用最多） Amplatzer封堵系統(tǒng)（原用于房間隔封堵） 其他封堵系統(tǒng)（2007南醫(yī)的鎳鈦記憶合金封堵器，2009年上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院設(shè)計(jì)(shj)了草帽形封堵器等）。第十三頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)第十四頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)研究者與年份研 究 例數(shù)隨 訪 時(shí) 間（月）研究結(jié)果Sievert 2002 Ostermayer 2005 Block 2009 Bayard 2010 Park 2000 Hanna 2004 15 例 111 例 64 例 180 例 73 例 11 例1 9.8 60 9.6 24 615

7、例成功植入（1例首次手術(shù)時(shí)發(fā)生心包壓塞，二次手術(shù)成功)，隨訪1個(gè)月后食道超聲示15例均封堵成功且無可見血栓。 108例封堵成功，平均隨訪9.8 個(gè)月后，2例發(fā)生腦卒中事件，與預(yù)計(jì)的年卒中率比較，下降了65%。 隨訪5年，8例腦卒中事件，年卒中/TIA 發(fā)生率為3.8% 低于CHADS2 評(píng)分預(yù)測(cè)的發(fā)生率6.8%。 162例手術(shù)成功，2個(gè)月隨訪食道超聲示120例封堵成功，隨訪期間卒中發(fā)生率為2.3%/年，低于CHADS2 評(píng)分預(yù)測(cè)的發(fā)生率6.6%。 71例手術(shù)成功(1例死于裝置血栓，1例因裝置不穩(wěn)定需外科手術(shù))，隨訪2 年，56例證實(shí)封堵良好，71例均無腦卒中發(fā)生。 隨訪表明PLAATO系統(tǒng)封堵

8、左心耳對(duì)左房和左上肺靜脈功能無明顯影響。PLAATO 系統(tǒng)的相關(guān)臨床(ln chun)研究第十五頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)WATCHMEN封堵系統(tǒng)(xtng)第十六頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)研究者與年份例數(shù)隨訪時(shí)間（月）研究結(jié)果Sick 2007 Holmes 2009(PROTECT-AF) Reddy 2011 PREVAIL 201466 707 542(PROTECTAF)+460(CAP) 407 24 18 7d 7d-1866 例手術(shù)成功，術(shù)后45 天食道超聲證實(shí) 93% 封堵良好，6個(gè)月時(shí)4 例出現(xiàn)裝置表面血栓，給予華法令抗凝治療6 個(gè)月后血栓均消失，隨訪2 年后，

9、僅2 例發(fā)生短暫性腦缺血事件，無腦卒中發(fā)生。 封堵器組(463例,408例手術(shù)成功，術(shù)后華法林治療45天) 及華法林組(244例)，腦卒中發(fā)生率封堵器組為3.0/(100人年)，華法林組為4.9/(100人年)。 結(jié)合了PROTECT-AF 試驗(yàn)及CAP 試驗(yàn)進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示術(shù)后7天不良事件發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)腦卒中等均較PROTECT-AF試驗(yàn)降低，說明隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積，可提高WATCH-MAN封堵器安全性。 PROTECT-AF 試驗(yàn)( 91%) ，但因該試驗(yàn)被推遲，目前暫未有結(jié)果顯示W(wǎng)ATCHMAN 封堵器可替代口服抗凝藥。 WATCHMAN 系統(tǒng)相關(guān)臨床(ln chun)研究第十七頁，共

10、三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)Amplatzer封堵系統(tǒng)(xtng)2003年6月瑞典的Meier等提出將Amplatzer 房間隔缺損封堵器應(yīng)用于左心耳堵閉手術(shù)中，并報(bào)道了對(duì)16例5883歲房顫患者采用Amplatzer房間隔缺損封堵器進(jìn)行左心耳封堵，在隨訪的5個(gè)月中，所有患者的左心耳全部完全閉塞，超聲心動(dòng)圖未見封堵器的心房面有血栓形成。Meier教授認(rèn)為 Amplatzer房間隔缺損封堵器閉塞左心耳簡(jiǎn)便易行，不需要超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)和全麻，手術(shù)成功率也比較高。但該裝置畢竟不是(b shi)專為左心耳設(shè)計(jì)，缺乏固定裝置。2004年北京安貞醫(yī)院的馬長(zhǎng)生教授首次使用Amplatzer裝置行左心耳堵閉術(shù)，

11、但術(shù)中Amplatzer傘滑出左心耳導(dǎo)致手術(shù)失敗。第十八頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 重要重要(zhngyo)的研究的研究PROTECT-AF試驗(yàn)(shyn)經(jīng)皮封堵左心耳(xn r)術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較： 一項(xiàng)隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn)Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. The Lancet, 2009, 374(9689): 534-542第十九頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)方法：前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性假設(shè)研究 入選(rxun)707例有華法林適應(yīng)證的中高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者 2：1隨機(jī)分為兩組 介入組 LAA封堵，

12、術(shù)后停用華法林；n = 463 對(duì)照組 華法林，目標(biāo)INR為23；n = 244主要有效終點(diǎn)：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞主要安全性嚴(yán)重不良事件終點(diǎn)：大出血、心包積液和裝置栓塞結(jié)果： 1065（患者年）隨訪中 主要有效性終點(diǎn)事件發(fā)生率 介入組 3.0%（95%CI 1.9%4.5%） 對(duì)照組 4.9%（95%CI 2.8%7.1%） （RR 0.62，95%CI 0.351.25），干預(yù)組的非劣性概率99.9% 主要安全性終點(diǎn)事件發(fā)生率 介入組 7.4%（95%CI 5.5%9.7%） 對(duì)照組 4.4%（95%CI 2.5%6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.013.19)

13、 方法(fngf)與結(jié)果第二十頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)(shyn)結(jié)論結(jié)論 LAA封堵療效至少與應(yīng)用華法林治療相當(dāng) 雖然干預(yù)組的安全性終點(diǎn)事件發(fā)生率高于對(duì)照組，但主要(zhyo)是圍手術(shù)期并發(fā)癥 對(duì)于NVAF的卒中預(yù)防，LAA封堵可作為（might）長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療的一種替代措施第二十一頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral AnticoagulationReddy et al.JAC

14、C Vol. 61, No. 25, 2013第二十二頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)Conclusions ：the Watchman device can be safely implanted without a warfarin transition. and is a reasonable alternative to consider for patients at high risk for stroke but with contraindications to systemic oral anticoagulation. 隨訪14.2月，有4例發(fā)生卒中，1例發(fā)生全身性栓塞，T

15、EE記錄6例發(fā)生裝置相關(guān)性血栓。觀察到的缺血性卒中發(fā)生率為1.8，意味著相較于阿司匹林單藥治療（7.1）和阿司匹林聯(lián)合(linh)終身氯吡格雷治療（5.0）降低了卒中發(fā)生75和64。結(jié)果(ji gu)：第二十三頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) PREVAIL試驗(yàn)(shyn) 前瞻、隨機(jī)、多中心、非劣效性假設(shè)研究（2014年） 41醫(yī)療機(jī)構(gòu) 407例患者，LAA組（n= 269）或華法林組（n =138）（CHADS2評(píng)分2） 一級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 急性（7天）死亡、缺血性中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞和手術(shù)或器械相關(guān)(xinggun)并發(fā)癥 二級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 第18個(gè)月隨訪得到的中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不

16、明原因的死亡的綜合情況 三級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 7天后隨機(jī)化至18個(gè)月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風(fēng)或者系統(tǒng)性栓塞 第二十四頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)實(shí)驗(yàn)(shyn)結(jié)論 PREVEIL研究的中期隨訪結(jié)果提示，左心耳封堵組缺血性卒中的發(fā)生率高于華法林組（2.3% vs. 0.34%）；左心耳封堵組與華法林對(duì)照組相比的一級(jí)及二級(jí)終點(diǎn)均未達(dá)到非劣效性的統(tǒng)計(jì)學(xué)目標(biāo)。 PROTECT-AF和PREVEIL這兩項(xiàng)研究的匯總數(shù)據(jù)，與華法林組相比也未達(dá)到非劣效性統(tǒng)計(jì)學(xué)目標(biāo)。因此(ync)，在2015年FDA專家組對(duì)WATCHMAN左心耳封堵器的審批評(píng)估中，對(duì)它的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比投票結(jié)果是6票肯定，5票否定，1票棄權(quán)

17、，以微弱優(yōu)勢(shì)獲批。第二十五頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 指南(zhnn)變更2012ESC/AHA/ACC房顫管理指南將左心耳封堵術(shù)用于存在長(zhǎng)期口服華法林治療禁忌且具有栓塞高危因素的房顫患者(hunzh)（b類推薦）Watchman 于2015年3月獲得 FDA 批準(zhǔn)用于治療高危的非瓣膜(bnm)性房顫患者2014ACC/AHA/HRS房顫指南對(duì)左心耳封堵術(shù)的臨床應(yīng)用有討論，卻未做推薦2015SCAI/ACC/HRA左心耳封堵術(shù)的專家共識(shí)-醫(yī)院和術(shù)者規(guī)范第二十六頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)近日Noelck N等在Circ Cardiovasc Qual Outcomes 期刊上發(fā)表一篇

18、題為“經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防(yfng)房顫患者血栓栓塞事件”的薈萃分析。方法：該研究收集了13項(xiàng)研究結(jié)果（全文共收集了20項(xiàng)研究結(jié)果，其中經(jīng)皮LAA封堵13項(xiàng)，13項(xiàng)中2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，11項(xiàng)觀察性研究；外科處理LAA共收集了7項(xiàng)研究，其中3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，4項(xiàng)隊(duì)列研究。結(jié)論：有限的證據(jù)表明，在選定的病人中使用Watchman裝置進(jìn)行LAA封堵效果可能不劣于長(zhǎng)期口服抗凝（OAC）；對(duì)于不適合長(zhǎng)期OAC的患者，還缺乏LAA封堵裝置有效性研究的數(shù)據(jù)；手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率與經(jīng)皮LAA裝置關(guān)系密切。此文發(fā)表后，學(xué)術(shù)界對(duì)經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與安全性提出了質(zhì)疑。新的研究(ynji

19、)第二十七頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 該薈萃分析存在(cnzi)問題1、收集文獻(xiàn)不全，多為短期和中期的臨床結(jié)果；如針對(duì)PROTECT-AF研究?jī)H收集了18個(gè)月、2.3年的隨訪結(jié)果，而對(duì)于(duy)發(fā)表于JAMA雜志上的3.8隨訪結(jié)果未納入分析。例如2014年11月JAMA發(fā)表的PROTECT AF課題3、8年和ASAP課題5年隨訪結(jié)果卻未被納入。2、多種左心耳器封堵器械及方法進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃列舉；3、關(guān)于與手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率現(xiàn)已證實(shí)與術(shù)者初期經(jīng)驗(yàn)不足明顯相關(guān)；已研究證實(shí)經(jīng)皮LAA封堵術(shù)后7天器械相關(guān)不良事件發(fā)生率由PROTECT-AF早期研究結(jié)果的8.7%已下降到近期EWOLUTION研究的2.7%。4、不同研究事件發(fā)生率相差大且發(fā)生安全事件病人數(shù)少，及較大的異質(zhì)性同樣也影響了證據(jù)強(qiáng)度 。總之：加強(qiáng)經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件遠(yuǎn)期療效研究后，可能會(huì)得出更加貼切的結(jié)論。第二十八頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù) 未來(wili)的挑戰(zhàn)1、房顫患者血栓栓塞起源；2、左心耳(xn r)封堵后滲漏；3、封堵術(shù)后血栓形成和抗栓治療；4、新型抗凝藥物；5、長(zhǎng)期有效性和安全性。第二十九頁，共三十二頁。淺談左心耳封堵術(shù)總結(jié)(zngji)左心耳封堵