病歷書寫規(guī)范

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范 書寫要求書寫要求 1 1、書寫內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。、書寫內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2 2、使用藍(lán)黑水書寫或簽名。、使用藍(lán)黑水書寫或簽名。 3 3、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。并使用法定計(jì)量單位。、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。并使用法定計(jì)量單位。 4 4、字跡清楚、文字工整、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符、字跡清楚、文字工整、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，不得刮、粘、號(hào)正確，不得刮、粘、涂。涂。 5 5、及時(shí)記錄，及時(shí)打印，及時(shí)簽名，簽名負(fù)責(zé)制，預(yù)防、及時(shí)記錄，及時(shí)打印，及時(shí)簽名，簽名負(fù)責(zé)制，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生

2、。護(hù)士需要書寫的護(hù)理文書護(hù)士需要書寫的護(hù)理文書 體溫單體溫單 醫(yī)囑單（簽字，打?。┽t(yī)囑單（簽字，打?。?危重患者及住院患者護(hù)理記錄單危重患者及住院患者護(hù)理記錄單 入院告知書入院告知書 入院護(hù)理評(píng)估記錄單入院護(hù)理評(píng)估記錄單 術(shù)前評(píng)估單、健康教育單（術(shù)前健康教育表）術(shù)前評(píng)估單、健康教育單（術(shù)前健康教育表） 住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（跌倒住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（跌倒/墜床、壓瘡及導(dǎo)管評(píng)估單）墜床、壓瘡及導(dǎo)管評(píng)估單） 生活自理能力生活自理能力評(píng)估單評(píng)估單 末梢血糖檢測(cè)單末梢血糖檢測(cè)單 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄 安全輸血記錄單安全輸血記錄單體溫單體溫單 楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng) 漏記生命體征、大便次數(shù)、及藥物

3、過(guò)敏名稱、體重未轉(zhuǎn)頁(yè)記錄漏記生命體征、大便次數(shù)、及藥物過(guò)敏名稱、體重未轉(zhuǎn)頁(yè)記錄 每頁(yè)第一日日期欄表述不正確，每頁(yè)第一日日期欄表述不正確，入院入院及及死亡時(shí)間填寫不正確死亡時(shí)間填寫不正確 記出入量及尿量患者漏記與體溫單中記出入量及尿量患者漏記與體溫單中 “請(qǐng)假請(qǐng)假”、“外出外出”病人沒(méi)有記錄或記錄不正確病人沒(méi)有記錄或記錄不正確 房顫脈搏短絀者體溫單中未體現(xiàn)。房顫脈搏短絀者體溫單中未體現(xiàn)。 0/C0/C表示導(dǎo)尿后無(wú)小便，表示導(dǎo)尿后無(wú)小便，100/C100/C表示導(dǎo)尿后小便表示導(dǎo)尿后小便100ml100ml，0/E0/E表示表示灌腸后無(wú)大便，灌腸后無(wú)大便，1/E1/E表示灌腸后大便一次。表示灌腸后大

4、便一次。 出院患者疼痛評(píng)估不完整。出院患者疼痛評(píng)估不完整。 打印體溫單的護(hù)士一定要核對(duì)清楚后再打印。打印體溫單的護(hù)士一定要核對(duì)清楚后再打印。醫(yī)囑單醫(yī)囑單 簽名不正確或未及時(shí)簽名。簽名不正確或未及時(shí)簽名。（本班結(jié)束前要把名簽好）出本班結(jié)束前要把名簽好）出院病人要及時(shí)簽名。院病人要及時(shí)簽名。 皮試的兩人簽名必須與登記本一致，時(shí)間要等于或大于皮試的兩人簽名必須與登記本一致，時(shí)間要等于或大于20分鐘。分鐘。 臨時(shí)用藥、留置針、大小便器等需提醒醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑臨時(shí)用藥、留置針、大小便器等需提醒醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑 醫(yī)囑核對(duì)完，在醫(yī)囑核對(duì)本及三單中簽醫(yī)囑核對(duì)完，在醫(yī)囑核對(duì)本及三單中簽(3人人)的全名的全名。大

5、大小夜班要記得及時(shí)簽名。小夜班要記得及時(shí)簽名。 危重患者及住院患者護(hù)理記錄單危重患者及住院患者護(hù)理記錄單 未按要求記錄生命體征，時(shí)間記錄未具體到小時(shí)、分鐘未按要求記錄生命體征，時(shí)間記錄未具體到小時(shí)、分鐘 出入量記錄不準(zhǔn)確或計(jì)算出入量記錄不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。有誤。 有病情變化時(shí)未及時(shí)的有病情變化時(shí)未及時(shí)的客觀記錄?？陀^記錄。 病情記錄、護(hù)理措施及效果與病人病情記錄、護(hù)理措施及效果與病人實(shí)際不符。實(shí)際不符。 未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用詞不當(dāng)，未體現(xiàn)相應(yīng)的未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用詞不當(dāng)，未體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c(diǎn)。?？铺攸c(diǎn)。 有病危醫(yī)囑，但有病危醫(yī)囑，但無(wú)記錄（給病人做了什么要及時(shí)記錄）。無(wú)記錄（給病人做了什么要及時(shí)記錄

6、）。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)時(shí)間記錄不正確及頁(yè)碼不頁(yè)時(shí)時(shí)間記錄不正確及頁(yè)碼不填或填寫錯(cuò)誤。填或填寫錯(cuò)誤。 記錄單打印出來(lái)后要及時(shí)簽名。記錄單打印出來(lái)后要及時(shí)簽名。 住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄記錄病重患者可用此記錄單記錄，但須說(shuō)明原因，下病重和停病重都需注病重患者可用此記錄單記錄，但須說(shuō)明原因，下病重和停病重都需注明。明。轉(zhuǎn)單后頁(yè)碼可順延，住院患者護(hù)理記錄與病危患者護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)單后頁(yè)碼可順延，住院患者護(hù)理記錄與病?；颊咦o(hù)理記錄、ICU護(hù)護(hù)理記錄單連續(xù)編頁(yè)。理記錄單連續(xù)編頁(yè)。凡吸

7、氧、監(jiān)護(hù)，血氧，留置針，尿管等開(kāi)始停止要有體現(xiàn)。凡吸氧、監(jiān)護(hù)，血氧，留置針，尿管等開(kāi)始停止要有體現(xiàn)。長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)的患者每小時(shí)記錄一次，每班有手測(cè)血壓一次，大夜班長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)的患者每小時(shí)記錄一次，每班有手測(cè)血壓一次，大夜班的早晨血壓登記在體溫單上。的早晨血壓登記在體溫單上。頁(yè)數(shù)勿忘，最后一行要有護(hù)士簽名。頁(yè)數(shù)勿忘，最后一行要有護(hù)士簽名。有問(wèn)題有措施要有結(jié)果記錄。有問(wèn)題有措施要有結(jié)果記錄。最后一行簽名的護(hù)士要確認(rèn)整張記錄單無(wú)誤，打印出來(lái)及時(shí)簽全名。最后一行簽名的護(hù)士要確認(rèn)整張記錄單無(wú)誤，打印出來(lái)及時(shí)簽全名。病人告知書病人告知書 入院時(shí)打印出來(lái)，病人簽名及日期。入院時(shí)打印出來(lái)，病人簽名及日期。 存在

8、問(wèn)題存在問(wèn)題:護(hù)士、病人或家屬未及時(shí)簽名護(hù)士、病人或家屬未及時(shí)簽名,簽名是不要使用簽名是不要使用圓珠筆。圓珠筆。入入院護(hù)理評(píng)估記錄單院護(hù)理評(píng)估記錄單 缺少日期及時(shí)間記錄缺少日期及時(shí)間記錄 患者入院當(dāng)日未及時(shí)評(píng)估患者入院當(dāng)日未及時(shí)評(píng)估 評(píng)估與病人實(shí)際情況不符評(píng)估與病人實(shí)際情況不符 評(píng)估缺項(xiàng)，空項(xiàng)處未按要求打評(píng)估缺項(xiàng)，空項(xiàng)處未按要求打“/”/” 護(hù)士未簽全名或字跡潦草護(hù)士未簽全名或字跡潦草 楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。 所列護(hù)理措施與自己所評(píng)估內(nèi)容不相關(guān)；護(hù)理措施無(wú)針對(duì)所列護(hù)理措施與自己所評(píng)估內(nèi)容不相關(guān)；護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性、無(wú)?？菩浴Ｐ?、無(wú)?？菩?。住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單導(dǎo)管：導(dǎo)管：

9、 如表上無(wú)該導(dǎo)管，應(yīng)填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)并給予評(píng)分。如表上無(wú)該導(dǎo)管，應(yīng)填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)并給予評(píng)分。 氧氣鼻導(dǎo)管不需評(píng)分。氧氣鼻導(dǎo)管不需評(píng)分。 注意及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)分，防范措施要落實(shí)到位。注意及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)分，防范措施要落實(shí)到位。 導(dǎo)管標(biāo)識(shí)及時(shí)跟進(jìn)。導(dǎo)管標(biāo)識(shí)及時(shí)跟進(jìn)。住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單跌倒跌倒/ /墜床：墜床： 年齡年齡6565歲有預(yù)防措施。歲有預(yù)防措施。 注意及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)分，防范措施要落實(shí)到位。注意及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)分，防范措施要落實(shí)到位。 發(fā)生跌倒發(fā)生跌倒/ /墜床時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。墜床時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上要體現(xiàn)事件發(fā)生的原因，損傷分級(jí)以及加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上要體現(xiàn)

10、事件發(fā)生的原因，損傷分級(jí)以及加強(qiáng)后的防范措施。后的防范措施。 注意及時(shí)上報(bào)。注意及時(shí)上報(bào)。住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡：壓瘡： 發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來(lái)源、部位、分級(jí)，續(xù)頁(yè)發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來(lái)源、部位、分級(jí)，續(xù)頁(yè)后可不在填寫。后可不在填寫。 類型：院外帶入、不可避免、非預(yù)期性壓瘡。只記錄一次，類型：院外帶入、不可避免、非預(yù)期性壓瘡。只記錄一次，皮膚完整性每次都要填寫。皮膚完整性每次都要填寫。 院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡班班評(píng)分、記錄，措施要落實(shí)院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡班班評(píng)分、記錄，措施要落實(shí)到位。到位。 壓瘡分期：（可疑深部組織損傷期，不可分期的壓瘡壓瘡分期：（可疑

11、深部組織損傷期，不可分期的壓瘡) 1期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。部位有疼痛，期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。部位有疼痛，變硬，表面變軟。變硬，表面變軟。 2期：表皮和真皮缺失，在臨床上可見(jiàn)粉紅色擦傷，破裂期：表皮和真皮缺失，在臨床上可見(jiàn)粉紅色擦傷，破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。的充血性水泡或者表淺的潰瘍。 3期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織，有壞死組織脫落，可能有肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道。潛行和竇道。 4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉

12、期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉的外露，局部可出現(xiàn)壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行的外露，局部可出現(xiàn)壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。和竇道。壓瘡分期壓瘡分期住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單深刻理解、熟練掌握三個(gè)評(píng)估量表深刻理解、熟練掌握三個(gè)評(píng)估量表準(zhǔn)確評(píng)估，熟記評(píng)分項(xiàng)目準(zhǔn)確評(píng)估，熟記評(píng)分項(xiàng)目及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估原則上是分值變化及時(shí)評(píng)估，不能及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估原則上是分值變化及時(shí)評(píng)估，不能拘泥于每周拘泥于每周1次次轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評(píng)估并打印簽名。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評(píng)估并打印簽名。 各班及時(shí)填寫各班及時(shí)填寫 滿頁(yè)后及時(shí)簽名、打印，并簽字滿頁(yè)后及時(shí)簽名、打印，并簽字 目前我科只選

13、擇血糖監(jiān)測(cè)單目前我科只選擇血糖監(jiān)測(cè)單1,1,且可以續(xù)頁(yè)。請(qǐng)不要選擇血且可以續(xù)頁(yè)。請(qǐng)不要選擇血糖監(jiān)測(cè)單糖監(jiān)測(cè)單2.2.血糖監(jiān)測(cè)單血糖監(jiān)測(cè)單 打印出來(lái)手寫打印出來(lái)手寫 入院當(dāng)天填寫，第入院當(dāng)天填寫，第2-32-3天評(píng)價(jià)天評(píng)價(jià) 圍手術(shù)健康教育評(píng)價(jià)表：手術(shù)前打印，術(shù)前知識(shí)，術(shù)前宣圍手術(shù)健康教育評(píng)價(jià)表：手術(shù)前打印，術(shù)前知識(shí)，術(shù)前宣教并評(píng)價(jià)；術(shù)后知識(shí)術(shù)后宣教，術(shù)后第教并評(píng)價(jià)；術(shù)后知識(shí)術(shù)后宣教，術(shù)后第1-21-2天評(píng)價(jià)。天評(píng)價(jià)。 出院宣教可在出院前或當(dāng)日宣教、評(píng)價(jià)。出院宣教可在出院前或當(dāng)日宣教、評(píng)價(jià)。 書寫認(rèn)真不可潦草。書寫認(rèn)真不可潦草。健康教育評(píng)價(jià)表健康教育評(píng)價(jià)表 術(shù)前打印出來(lái)手寫時(shí)間要具體，要有護(hù)士簽名。術(shù)前打印出來(lái)手寫時(shí)間要具體，要有護(hù)士簽名。 生命體征必須填寫，與術(shù)前評(píng)估一致。生命體征必須填寫，與術(shù)前評(píng)估一致。 急診科轉(zhuǎn)入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時(shí)急診科轉(zhuǎn)入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時(shí)填寫住院號(hào)。填寫住院號(hào)。 一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)運(yùn)交接單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單住院病歷排序住院病歷排序 首先醫(yī)生電子病歷。首先醫(yī)生電子病歷。 各種檢查報(bào)告：各種檢查報(bào)告： 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)-彩超