流感防治工作培訓(xùn)課件 (2)

1、2018流感防治工作會議xxx人民醫(yī)院xxx2018-12EtiologyTreatmentHazard流感病毒的病原學(xué)流感病毒的診斷與治療流感病毒的危害流感是全人類重要的公共健康問題 發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。 每年季節(jié)性流行。 - 疾病負(fù)擔(dān)高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達(dá)300300萬例以上萬例以上； - 季節(jié)性流感在我國南方和北方地區(qū)每年造成的5 51515的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過50萬人，超額死亡者達(dá)到2020萬例萬例。 不斷發(fā)生人感染禽流感，有在人間傳播的風(fēng)險。 流感大流行。流行病學(xué)最顯著的特點流行病學(xué)最顯著的特點 突然暴發(fā)，迅速擴散，易傳染。 造成不

2、同程度的流行。 引起每年流行，流行具有季節(jié)性。 發(fā)病率高，人群普遍易感。2017-2018流感流行形勢 2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。 全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動強度要強于往年。 流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。 流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平。 流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。 暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。 流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢。 病原學(xué) 分為甲、乙、丙、丁四型： 甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海

3、豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9 亞型亞型)HA(15 亞型亞型) RNAM2蛋白蛋白M1 蛋白蛋白傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。 感染后35小時即可復(fù)制排出病毒。 發(fā)病第24-48小時是病毒排出的高峰。 一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。 受感染動物也可成為傳染源。流感病毒的傳播途徑8 茶具 食具毛巾咳嗽噴嚏流感傳染源流

4、感傳播方式口鼻粘膜口鼻粘膜氣溶膠氣溶膠空氣飛沫空氣飛沫患者分泌物病毒病毒污染物污染物體液直接接觸間接接觸霧霾花粉廚房油煙流感患者隱性感染者衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）易感人群 人群普遍易感。 較高比例的隱性傳染。 控制難度大。 接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。910EtiologyTreatmentHazard流感病毒的病原學(xué)流感病毒的診斷與治療流感的危害流感和普通感冒的主要區(qū)別流感流感普通感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流 感 病 原 學(xué)檢測陽性陰性傳染性強弱發(fā) 病 的 季 節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱

5、程度多高熱（39-40C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā) 熱 持 續(xù) 時間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見11臨床表現(xiàn) 潛伏期 1-7天，多為2-4天。 多種流感樣癥狀 突發(fā)高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。 肌肉和關(guān)節(jié)痛。 全身不適。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于兒童乙型流感。重癥病例1. 持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。2. 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。3. 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。4. 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。5

6、. 合并肺炎。6. 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。13危重病例1. 呼吸衰竭2. 急性壞死性腦病。3. 膿毒性休克。4. 多臟器功能不全。5. 出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況。14流行性感冒的發(fā)病機制流行性感冒的發(fā)病機制 病毒感染上呼吸道病毒感染上呼吸道 導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、 流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀；病毒感染下呼吸道病毒感染下呼吸道 引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎；病毒及代謝物進(jìn)入血液病毒及代謝物進(jìn)入血液 造成病毒血癥，引起全身癥狀病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá) 造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉 痛等癥狀。中

7、樞神經(jīng)系統(tǒng)- 頭痛鼻咽部-流涕-鼻塞-咽喉痛全身性癥狀- 發(fā)熱(通常為高熱)肌肉- （極度）疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)- 咳嗽胃部- 嘔吐流感可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥流感病毒性肺炎流感病毒性肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。心臟損傷心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎繼發(fā)細(xì)菌性肺炎-發(fā)生率為

8、5-15%，流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重。-出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。-外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。-以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺其他病原菌感染所致肺炎炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中發(fā)生率高，并可使病情加重。誘發(fā)或加重原有疾病誘發(fā)或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性發(fā)作；心血管疾病發(fā)作；糖尿病加重等等。持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間長并發(fā)癥的發(fā)生

9、原發(fā)病的加重癥狀的嚴(yán)重程度自愈性流感的預(yù)后流感的的高危人群 指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群 年齡5歲的兒童（大于30)。 妊娠期婦女。19兒童流感的臨床表現(xiàn) 一般健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為 輕型流感，多突然起病，表現(xiàn)為流 感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱，體溫 可達(dá)39-40，畏寒，多伴流涕， 鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等， 少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥 狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高 兒童因呼吸道保護屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。 兒童因

10、季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。0%5%10%15%20%25%30%中耳炎哮喘加重肺炎鼻竇炎癲癇發(fā)作 常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。 其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。 流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。流感對老年人群的影響 誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作 20%-30% COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。 30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。 誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作 流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。 加重糖尿病病情 流

11、感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者流感對妊娠婦女的影響 中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。 發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。25EtiologyTreatmentHazard流感病毒的病原學(xué)流感病毒的診斷與治療流感病毒的危害流感的實驗室診斷26實驗室檢查實驗室檢查手段手段血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷病毒分離病毒分離抗原檢測抗原檢測核酸檢測核酸檢測血常規(guī)檢查血常規(guī)檢

12、查實驗室確診手段現(xiàn)狀小結(jié)：1.檢測耗時較長2.檢測費用較高3.實驗條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現(xiàn)假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準(zhǔn)確、成本低、 適合廣泛普及的檢測方法27以流感樣病例為基礎(chǔ)的擬診是實現(xiàn)流感早期診斷的關(guān)鍵以流感樣病例為基礎(chǔ)的擬診是實現(xiàn)流感早期診斷的關(guān)鍵 兒童流感癥狀分布兒童流感癥狀分布2 流感樣病例（influenza-like illness, ILI）1 衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）2魏茂提.我國部分地區(qū)呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測研究。2011：13-44.咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力 肌肉痛 胸痛呼吸困難腹瀉腹痛體溫體溫3838伴有咳嗽或咽痛，缺乏

13、其他實驗室判斷依據(jù)1起病急驟，病情發(fā)展迅速l 可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護更多正 常的呼吸道上皮細(xì)胞。l抑制病毒對機體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。l減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。l保護其他易感人群、高危病人和醫(yī)護工作者。早期經(jīng)驗性診斷和治療的益處治療原則29“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理使用對癥治療藥物， 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素1”早降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源1兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.抗病毒治療 重癥高危人群及

14、重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。 發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護因素。 發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。 重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長加倍，療程延長。 無重癥高危因素的患者，發(fā)病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療30流感的治療藥物31M2離子通道阻滯劑離子通道阻滯劑M2離子通道 M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒pH調(diào)節(jié)， 從而影響病毒脫殼。 M2離子通道僅在甲型流感中存在，因此金剛烷胺類藥 物對乙型流感無效金剛烷胺 金剛乙胺由于其高耐藥率和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不建議應(yīng)用金剛烷

15、胺和金剛乙胺治療和預(yù)防甲型流感感染1,21 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）. 中華實用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302. 2 美國兒童學(xué)會（AAP）.兒童流感防控指南 2015-2016. Pediatrics,2015,6(4):1-17.流感的治療藥物32神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶 奧司他韋 顆粒劑和膠囊劑1 FDA批準(zhǔn)用于14d新生兒治療2 扎那米韋 粉霧吸入劑用于7歲兒童治療3 帕拉米韋 氯化鈉注射液 限成人和重癥患者使用32 Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec

16、30, 2014.1 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）. 中華實用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.3 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96（2）：85-90.神經(jīng)氨酸酶抑制劑 NA的作用 分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。 保證病毒從感染細(xì)胞的釋放。 防止病毒釋放后形成聚集體。顯著減輕流感造成的危害顯著減輕流感造成的危害 神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感治療的益處020040060080010001200安慰劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑并發(fā)癥發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率下降生率下降40%40%病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重程度下降程度下降

17、38%38%p 0.00104812162024安慰劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑AUC癥狀評分中位值流感相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率%38%38%40%40%p =0.003353535簡明用量兒童流感診斷與治療專家共識（兒童流感診斷與治療專家共識（20152015年版）年版）治療量(5天)預(yù)防量（10天）適應(yīng)人群12個月個月15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd1523Kg45mg/次，bid45mg/次，qd2340Kg60mg/次，bid60mg/次，qd40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd911個月個月3.5mg/(Kg次)，bid3.5mg /(Kg次) ，qd08個月個月3.0mg/(Kg次)，bid3-8月齡 3.0mg/(Kg次)，qd0-3月齡需經(jīng)臨床評估1歲：2mg/kg 次11歲：3mg/kg 次21 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013,51（10）：7512 Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep,2011,60(1):1-24.重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。 出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。 出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療。36預(yù)