留守兒童一生一檔聯(lián)系卡

1、趙家店鎮(zhèn)中心完小留守兒童一生一檔表單位：大姚縣趙家店鎮(zhèn)中心完?。ㄉw章） 填報日期：2018年3月1日未成年人基本情況姓名性別民族（照片）出生日期身份證號碼是否登記戶口戶籍所在地現(xiàn)居住地址身體情況健康（ ） 殘疾（ ） 患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學校寄宿就學情況學齡前:幼兒園（ ）未入園( )； 在讀：小學（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中職（ ）； 輟學（ ）； 不在學（）家庭情況祖父姓名聯(lián)系電話祖母姓名聯(lián)系電話外祖父姓名聯(lián)系電話外祖母姓名聯(lián)系電話父親姓名出生年月外出務工地點聯(lián)系電話QQ或微信母親姓名出生年月外出務工地點聯(lián)系電話QQ或微信父母雙方同時外出是（）否（）父母一方外出、另一

2、方無監(jiān)護能力是（） 否（）無監(jiān)護能力父親（）母親（）實際監(jiān)護情況父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（ ） 否（ ）委托監(jiān)護人電話委托監(jiān)護人姓名性別 監(jiān)護人年齡及身體狀況與被監(jiān)護人關系居住地地址監(jiān)護情況評估較好（ ） 一般（ ） 無人監(jiān)護（） 父或母無監(jiān)護能力（） 受委托監(jiān)護人監(jiān)護能力不足（）家庭經濟來源情況打工收入（ ） 種養(yǎng)殖業(yè)（ ） 政府救助（ ） 親朋接濟（ ） 其他（ ） 以上選項可多選單位負責人（簽名）：填表人（簽名）：注：1.農村留守兒童：指因父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿十六周歲的農村戶籍未成年人。 2.農村留守兒童年齡計算截止時間為201

3、8年3月1日，各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報。選擇項目在（ ）中劃“”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.監(jiān)護情況評估：較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，未成年人生活、教育、身心發(fā)展等方面得到基本保障，但未成年人有產生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托監(jiān)護人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，容易出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常情況。 趙家店鎮(zhèn)中心完小留守兒童關愛聯(lián)系卡學校名稱：大姚縣趙家店中心完小 填表時間：2018年 月 日 基本情況姓名性別出生年月民族貼照片處家庭詳細住址 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處） 村 組 入學情況入學時間班主任班主任電話就讀班級校長校長電話輟學情況輟學時間輟學年級現(xiàn)在去向勸返情況第一次時間勸返人勸返結果向鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府報告時間第二次時間勸返人勸返結果父親情況姓名年齡文化程度聯(lián)系電話現(xiàn)務工單位母親情況姓名年齡文化程度聯(lián)系電話現(xiàn)務工單位委托監(jiān)護人情況姓名與留守兒童關系年齡文化程度職業(yè)身體狀況聯(lián)系電話現(xiàn)居住詳