護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、整理課件當小圖2018.10.10整理課件目錄目錄/Contents01書寫要求02生命體征記錄單03醫(yī)囑種類04護理記錄單05交班報告書寫要求整理課件01書寫要求We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.整理課件護理文書書寫的種類護理文書書寫的種類1、體溫單 2、醫(yī)囑單 3、護理記錄單 4、手術(shù)護理記錄單5、入院首次護理評估單6

2、、交班本整理課件1、護理文書書寫一律使用藍黑水筆。2、護理文書書寫必須按照客觀、真實、及時、準確、完整的原則，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強加主觀評判。3、護理文件書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。整理課件4、護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用同色筆雙線劃在錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護士長或高年制護士有審查修改下級護士書寫護理文件的責任。修改時應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。整理課件6、護理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護士書寫。實習(xí)、試用期、進修護士、未取得執(zhí)業(yè)資格護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)

3、護士審閱、修改并簽名。7、護理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對住院病人按病情需要書寫護理記錄單。整理課件8、手術(shù)室巡回護士根據(jù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護理記錄單。9、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫護理記錄單的，有關(guān)護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。10、所有護理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。整理課件02生命體征記錄單We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for

4、 the very first time.整理課件 楣欄、一般項目欄、特殊項目欄，均使用藍黑色筆書寫 使用阿拉伯數(shù)字表述整理課件楣欄項目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號 入院日期、住院病歷號。 一般項目包括： 日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。整理課件日期： 第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù) ： 自入院當日開始計數(shù)，直至出院 。整理課件手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張體溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。整

5、理課件4042之間的記錄：用紅色筆在電子體溫單內(nèi)縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，整理課件 體溫測量與繪制時間同步，為26一10141822 口腔體溫以藍色實心圓表示“”，藍黑水筆連線 腋溫用藍色圓圈內(nèi)加叉表示，“ ” 藍黑水筆連線 肛溫用藍色圓圈內(nèi)加點表示，“” 藍黑水筆連線整理課件物理降溫用紅“”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相連。體溫35以下在體溫單其它欄點擊“體溫不升”，體溫繪制不連線。脈搏：以黑點“”表示。 整理課件 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以 “”表示。 脈搏短絀時，應(yīng)兩人同時測

6、量，心率以黑色空心圓圈表示,“” , 脈率以黑色實心圓表示， “”，心率與脈率用黑色直線相連。 如果患者“外出”，則體溫線不連。H整理課件呼吸記錄區(qū) 用藍黑色水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。整理課件測量頻次：1、一般住院患者每日下午2點測量體溫1次2、患者體溫37.5及以上時，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測體溫每曰1次。整理課件3、如患者體溫39。C以上時，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后

7、按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時間例外。整理課件5、病危及I級護理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術(shù)前一天測14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測體溫，術(shù)后起每日測量體溫4次至少連續(xù)三天(手術(shù)日不包括)至體溫正常改為每日測1次。8、出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測量，確定無誤后應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系 整理課件特殊項目欄包括： 血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高等內(nèi)容。整理課件1、血壓：記錄頻次：新入院患者當日測量并記錄血壓根據(jù)醫(yī)囑血壓測量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上

8、體現(xiàn)記錄，特殊血壓測量頻次在護理記錄單上體現(xiàn)。每周有一次血壓的記錄。整理課件2、大便：記錄頻次：應(yīng)當將24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“”表示，人工肛門“”表示。整理課件3、小便：記錄頻次：應(yīng)當將24小時小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。整理課件4、入量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。5、出量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出量記錄

9、在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應(yīng)欄內(nèi)記錄。整理課件6、體重：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄。病情重不能測量者，體重欄可不記錄。7、身高：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄。整理課件03醫(yī)囑種類We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.整理課件1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)

10、生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停 止，有效時間在24小時以上2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次整理課件3、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時間在24小時以上，必要時用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時內(nèi)有效，必要時用,過期未執(zhí)行則失效整理課件二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 填全楣欄。 醫(yī)囑由醫(yī)師直接開立在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑），患者出院后打印出來并簽全名。整理課件二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑輸入電腦后，護士在審核醫(yī)囑時應(yīng)認真仔細核查后在執(zhí)行欄簽全名。 臨時醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑

11、在執(zhí)行者簽名后應(yīng)注意更改執(zhí)行時間。 在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時，分別注明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”整理課件三、入院首次護理評估單三、入院首次護理評估單 記錄方式：小圓格內(nèi)用打點表示確定。 入院護理評估單白班由責任護士負責填寫,晚、夜班由當班護士填寫，要求在病人入院8小時之內(nèi)完成評估和填寫。整理課件04護理記錄單We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for

12、 the very first time.整理課件一般護理記錄單要求：1、首次評估單應(yīng)與入院護理記錄單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為： 級護理每日3班連續(xù)記錄3天，病情穩(wěn)定后每 日記錄1次 大手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄3天 中手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄2天 小手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄1天 病情有變化時應(yīng)隨時記錄，出院前記錄出院 健康教育情況整理課件一般護理記錄單一般護理記錄單1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時記錄，并記錄效果。3、當患者使用止痛措施后，30分鐘后要在護理記錄單上進行有效評價，疼痛再次評估分值。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等專

13、科診療檢查，當班者記錄一次，有病情變化及時記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化及時記錄。整理課件重危護理記錄單 醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級護理 病情危重，隨時需要搶救的患者 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者等整理課件重危護理記錄單入量包括： 食物含水量 鼻飼量和飲水量 相應(yīng)時間內(nèi)靜脈液體的入量出量包括： 尿量 嘔吐量 大便 各種引流液 、滲出液、穿刺液 整理課件重危護理記錄單 除記錄量，還需將其 顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)白班、晚班要每班總結(jié)出入量，夜班總結(jié)24小時（7：00次日7：00）出入量。整理課件重危護理記錄單 詳細、準確記錄生命體征 記錄時間應(yīng)具體到小時,分鐘 每小時記錄一次，有病情變化及時客觀記錄，病情、護理措施及效果應(yīng)與實際相符。整理課件重危護理記錄單 患者意識 生命體征 病情變化 管道及引流的性質(zhì) 疾病觀察要點 護理措施 效果觀察 皮膚情況整理課件05交班報告書寫要求We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.整理課件1、各班護士掌握本班內(nèi)的病區(qū)動態(tài)和病情，正確記錄病區(qū)內(nèi)的動