糖尿病視網(wǎng)膜病變PPT課件

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR) 內(nèi)容提要內(nèi)容提要概述概述 病因與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 臨床分期 眼底檢查 治療糖尿病系統(tǒng)性疾病糖尿病系統(tǒng)性疾病糖尿病腎病糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的主要原因心血管疾病心血管疾病糖尿病神經(jīng)糖尿病神經(jīng)病變病變中風(fēng)中風(fēng)導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和中風(fēng)發(fā)生率增加24倍National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health

2、/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 糖尿病視網(wǎng)糖尿病視網(wǎng)膜病變膜病變導(dǎo)致壯年失明的主要原因 許曼音.糖尿病學(xué),2004,454.DR的發(fā)生與病程相關(guān)的發(fā)生與病程相關(guān) T1DM 病程15年或更長的患者，DR的患病率為98，其中1/3左右有黃斑水腫，1/3有增殖性病變 T2DM 病程15年或更長者DR的危險性達(dá)78，其中1/3左右有黃斑水腫，1/6左右有增殖性病變廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.另有流行病學(xué)資料顯示另有流行病學(xué)資料顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時間：糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時間： 初診時： 20 診斷10年后： 4050 診斷20年后 1

3、型糖尿病： 100 2型糖尿?。?60許曼音.糖尿病學(xué),2004,454.造成視力輕、中度損害的原因造成視力輕、中度損害的原因 主要原因黃斑水腫（63.4%） 次要原因新生血管形成和毛細(xì)血管閉塞等廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.DR致盲的原因致盲的原因 直接原因玻璃體出血，占失明總數(shù)的80.5% 其他原因黃斑區(qū)大的脂質(zhì)斑塊和牽引性視網(wǎng)膜脫離等廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.美國糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組（美國糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組（ORS）總結(jié)了總結(jié)了3232年內(nèi)發(fā)生視力嚴(yán)重喪失的四種危險因素：年內(nèi)發(fā)生視力嚴(yán)重喪失的四種危險因素：出現(xiàn)新出現(xiàn)新生血管生血管視盤和視周視盤和視周新生血管

4、新生血管嚴(yán)重的嚴(yán)重的新生血管新生血管玻璃體和視玻璃體和視網(wǎng)膜前出血網(wǎng)膜前出血廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 臨床分期 眼底檢查 治療DR基本病理改變基本病理改變 周細(xì)胞選擇性丟失 基底膜增厚 微血管瘤的形成 內(nèi)皮細(xì)胞增生 新生血管形成周細(xì)胞選擇性丟失周細(xì)胞選擇性丟失是最早的病理改變是最早的病理改變Cbung HS, et al. IOVS. 1999,40(10):2448-53. DR發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚尚不完全清楚一般認(rèn)為是由于一般認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損所致所致 糖代謝紊亂 血液粘稠度

5、改變 血流動力學(xué)異常 氧化應(yīng)激 細(xì)胞因子作用 生長激素分泌異常 遺傳因素引起視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損的機(jī)制：引起視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損的機(jī)制：廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.一、糖代謝紊亂一、糖代謝紊亂DCCT：強(qiáng)化治療：強(qiáng)化治療視網(wǎng)膜病變風(fēng)險降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險降低N End J Med,1993,329(14):977-86病人數(shù)病人數(shù) (%)00604020246810常規(guī)治療常規(guī)治療 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療無視網(wǎng)膜病變組下降無視網(wǎng)膜病變組下降76%有視網(wǎng)膜病變組下降有視網(wǎng)膜病變組下降54%常規(guī)治療常規(guī)治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療常規(guī)治療常規(guī)治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療年年年年患者百分比患者百分比患者百分比患

6、者百分比EDIC研究：研究：早期進(jìn)行強(qiáng)化早期進(jìn)行強(qiáng)化治療治療顯著降低視網(wǎng)膜病變顯著降低視網(wǎng)膜病變JAMA 2002; 287(19):25639.常規(guī)治療: 原DCCT使用常規(guī)治療的患者強(qiáng)化治療: DCCT中已使用強(qiáng)化治療的患者EDICKumamoto研究：研究：強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療視網(wǎng)膜病變風(fēng)險降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險降低 68%68%Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129.患者人數(shù) (%)3034685712040020106050常規(guī)治療強(qiáng)化治療年UKPDS 35: HbA1c每降低每降低 1% 可以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險可以降低相關(guān)并發(fā)癥

7、風(fēng)險10203050400HbA1c (%)每下降1%相對風(fēng)險下降值微血管終點(diǎn)事件糖尿病死亡心?？偹劳雎手酗L(fēng)周圍血管病變致截肢/死亡BMJ 2000;321:40512. 詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)：詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)： 血糖超過正常水平（ HbA1c 6.2%）,即可能發(fā)生微血管病變，血糖高低只有危險程度不同，即高血糖的程度與并發(fā)癥的危險性呈延緩性相關(guān)關(guān)系。 糖代謝紊亂是產(chǎn)生DR的根本原因廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.高血糖引起微血管病變的機(jī)制高血糖引起微血管病變的機(jī)制五種假說: 1、多元醇途徑的增加1 2、糖基化終末產(chǎn)物的形成增加2 3、蛋白激酶C亞型的激活3 4、己糖胺途徑的增加4 5、線粒體活性

8、氧產(chǎn)生增多51.Xia P et al. J Clin Inves. 1995,96(5),733-40.2.Degenharedt et al. Cell Mol Biol. 1998,44(11),1139-45.3.Ishii H et al. Science, 1996,272(6),728-31.4.Goldberg HJ et al. Deabetes,2000,49(11),863-71.5.Nishikawa T et al. Nature, 2000, 404(6),787-90.二、血液粘稠度改變二、血液粘稠度改變 微血管內(nèi)皮損害通透性 血漿外滲血液濃縮 HbA1c 組織缺

9、血缺氧紅細(xì)胞變形能力 血脂、纖維蛋白 血粘度進(jìn)一步 血管內(nèi)皮損害加重，管腔堵塞，易致微血栓形成廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.三、血流動力學(xué)異常三、血流動力學(xué)異常 CDFI（彩色多普勒血流成像）檢測糖尿病球后動脈血流動力學(xué)，顯示糖尿病患者眼球動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的血流動力學(xué)特點(diǎn)： 1、眼動脈的改變比視網(wǎng)膜中央動脈明顯 2、呈低流速，低流量，高阻力型改變 3、眼動脈呈缺血性改變 眼動脈缺血性改變比視網(wǎng)膜中央動脈明顯眼動脈缺血性改變比視網(wǎng)膜中央動脈明顯提示！提示！廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,155758.四、氧化應(yīng)激四、氧化應(yīng)激 Peter等發(fā)現(xiàn)：高糖條件下，視網(wǎng)膜周細(xì)胞和主動脈平滑肌細(xì)

10、胞在氧化應(yīng)激時，內(nèi)皮細(xì)胞減少41，周細(xì)胞減少251。 應(yīng)用SOD（超氧化物岐化酶）、生育酚等抗氧化劑后，可對氧化應(yīng)激環(huán)境中的內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞起保護(hù)作用2。1.Sharpe PC, et al.diabetes,1998, 47:801-9.2.Rosen P, et al. Mol Biochem,1998,188(1-2):103-11. 五、細(xì)胞因子五、細(xì)胞因子 大量研究表明：視網(wǎng)膜缺血誘導(dǎo)血管生長因子釋放是視網(wǎng)膜增殖性反應(yīng)的始動因素 與糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)的生長因子有： 成纖維細(xì)胞生長因子成纖維細(xì)胞生長因子 （fibroblast growth factor ， FGF） 胰島素樣生長因

11、子胰島素樣生長因子1 1（insulin-like growth factor 1 ，IGF-1） 血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF） 上皮生長因子上皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF） 轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factors-,TGF- ）廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1558.六、生長激素分泌異常六、生長激素分泌異常 在開展視網(wǎng)膜光凝術(shù)前，切除垂體可有效控制增殖性視網(wǎng)膜病變 近年研究表明：生長激素分泌增高可抑制糖代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇積聚

12、，增加血管壁中糖蛋白和粘多糖的沉積，加速血管硬化，促進(jìn)視網(wǎng)膜血管微血栓形成，引起視網(wǎng)膜病變廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1558.七、遺傳因素七、遺傳因素 有研究發(fā)現(xiàn)：有研究發(fā)現(xiàn)：DR在孿生子中一致率高，病變程度在家系內(nèi)呈一致趨向，有DR的糖尿病先證者其家屬發(fā)生DR的危險性明顯增高以上均提示有遺傳因素參與DR發(fā)病 項坤三等研究發(fā)現(xiàn)：項坤三等研究發(fā)現(xiàn)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因與病程早期（小于1年）出現(xiàn)的DR相關(guān)，血管緊張素原基因及血管緊張素-2受體1基因與病程大于1年者的DR相關(guān)項坤三等.中國糖尿病雜志,1999,7(1): 58目前發(fā)現(xiàn)的與目前發(fā)現(xiàn)的與DR有關(guān)的危險基因有關(guān)的危險基因 醛糖還原酶（

13、AR）基因 HLA基因 腫瘤壞死因子（TNF）基因 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因 3腎上腺素能受體基因 21整合素基因李光偉等. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2005, 11:1618.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述 病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床分期 眼底檢查 治療1. 1. 癥狀癥狀 糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒有癥狀 當(dāng)黃斑水腫時，出現(xiàn)視物模糊 當(dāng)視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血管出血時，可能出現(xiàn)失明正常視網(wǎng)膜看到的景象嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變看到的景象正常視網(wǎng)膜看到的景象視網(wǎng)膜病變看到的景象微血管瘤、出血，硬性滲出和水腫，棉絮斑、微血管瘤、出血，硬性滲出和水腫，棉絮斑、血管閉塞等血管改變血管閉塞等血管改變視網(wǎng)膜新生血

14、管形成、玻璃體出血，視網(wǎng)膜新生血管形成、玻璃體出血， 纖維增纖維增殖，牽拉性視網(wǎng)膜脫離殖，牽拉性視網(wǎng)膜脫離2. 2. 體征體征內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述 病因與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)臨床分期臨床分期 眼底檢查 治療一、到目前為止，世界上存在多種分類法一、到目前為止，世界上存在多種分類法 Airlie House 分類法（1981年） 日本的分類法（1983年） 中國的分類法（1984年） 德國的分類法（1993年） 澳大利亞的分類法（1997年） 拉丁美洲的分類法（2001年） 國際分類法（2003年）惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59二、二、1984年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分

15、會眼底病學(xué)組年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組關(guān)于關(guān)于DR嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn) 單純型單純型 I I 有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn)有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn) II II 有黃白色有黃白色“硬性滲出硬性滲出”或并有出血斑或并有出血斑 III III 有白色有白色“軟性滲出軟性滲出”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 I I 眼底有新生血管或并有玻璃體出血眼底有新生血管或并有玻璃體出血 II II 眼底有新生血管和纖維增殖眼底有新生血管和纖維增殖 III III 眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離2型型 6期期廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,15

16、59. 我國我國DR2型型6期標(biāo)準(zhǔn)期標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡單易行 不足：不足：新的預(yù)測指標(biāo)如靜脈串珠（vein bead, VB）、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities, IRMA）未提及，且缺少對黃斑病變的分級內(nèi)容 惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59三、國際分類法產(chǎn)生的背景三、國際分類法產(chǎn)生的背景 1978年，美國開展了DR的臨床對照研究 1991年起，美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（ETDRS），進(jìn)行了10余年的臨床研究 1989年以后，威斯康辛糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究（WESDR），通過10

17、余年的臨床工作，對大量病例進(jìn)行了詳細(xì)觀察惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59 ETDRS提出了DR的嚴(yán)重程度分類法，被公認(rèn)為DR分類的“金標(biāo)準(zhǔn)” 它依據(jù)眼底7個立體視野的照像，對每種病變作了評估，用于確定嚴(yán)重程度 這一分類法的優(yōu)點(diǎn)是重復(fù)性好，非常有效，適用于臨床研究。其缺點(diǎn)是比較復(fù)雜，不適用于臨床常規(guī)應(yīng)用惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59 2001年，在美國眼科年會上，提出建立簡化的DR與DME國際臨床分類法 2002年4月，在國際眼科會議和美國眼科學(xué)會的聯(lián)合會議上，召開了專門工作會議，形成了新的國際分類法惠延年等. 國際眼科雜志, 2

18、004, 2,4(1):56-59 國際分類法主要依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)來確定 共分5個級別。將期定義為無明顯視網(wǎng)膜病變； 期為重度NDRP，由4:2:1規(guī)則確定；期則為增生性DRP 惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59四、四、DR國際臨床分類法建議疾病國際臨床分類法建議疾病嚴(yán)重程度經(jīng)散瞳檢眼鏡可觀察的表現(xiàn)嚴(yán)重程度經(jīng)散瞳檢眼鏡可觀察的表現(xiàn)惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59 對糖尿病黃斑水腫（ DME）的程度分為兩類：有或無明顯的DME 如果存在DME，再分為輕、中和重度3級。對視網(wǎng)膜增厚須行三維檢查，散瞳后用裂隙燈行活體顯微鏡檢

19、查或眼底立體照像 惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59五、五、DME國際臨床分類法國際臨床分類法惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59國際分類法優(yōu)點(diǎn)國際分類法優(yōu)點(diǎn) 新的DR和DME國際臨床分類法簡便、扼要，便于一般的臨床應(yīng)用或篩查 它的建立為防治糖尿病相關(guān)性致盲起到了極大的作用，并可用于臨床療法評價、科學(xué)研究及信息交流惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-59但在實(shí)際應(yīng)用中仍會存在一些問題但在實(shí)際應(yīng)用中仍會存在一些問題：1、臨床經(jīng)驗(yàn)不足2、相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備欠缺惠延年等. 國際眼科雜志, 2004, 2,4(1):56-5

20、9內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述 病因與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 臨床分期眼底檢查眼底檢查 治療眼底檢查眼底檢查眼底鏡及裂隙燈檢查間接眼底鏡（單目鏡）檢查散瞳眼底檢查的重要性散瞳眼底檢查的重要性散瞳前的瞳孔散瞳前的瞳孔同一只眼球散瞳后的瞳孔同一只眼球散瞳后的瞳孔視野視野視盤視盤血管血管正常視網(wǎng)膜正常視網(wǎng)膜輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜微動脈瘤微動脈瘤中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變微動脈瘤微動脈瘤片狀出血片狀出血硬性滲出硬性滲出重度非增殖

21、期視網(wǎng)膜病變早期重度非增殖期視網(wǎng)膜病變早期片狀出血片狀出血Cotton Wool Spot火焰狀出血火焰狀出血棉絮狀斑棉絮狀斑增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變虹膜新生血管形成（NVI neovascularization of the iris）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變視盤新生血管形成（NVD neovascularization of the disk）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變其他部位新生血管形成（NVE neovascularization elsewhere）www.ao

22、嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變 如果這些新生的血管未得到關(guān)注和治療，它們最終將會出血 出血即意味著失出血即意味著失明！明！糖尿病黃斑水腫糖尿病黃斑水腫硬性滲出及硬性滲出及黃斑水腫黃斑水腫眼球內(nèi)激眼球內(nèi)激素注射以素注射以減輕水腫減輕水腫內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述 病因與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 臨床分期 眼底檢查治療治療嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖是減低是減低DRP和和DME的發(fā)病危的發(fā)病危險和進(jìn)展的最基本治療措施險和進(jìn)展的最基本治療措施1、控制引起、控制引起DR的危險因素的危險因素（1）血糖達(dá)標(biāo)）血糖達(dá)標(biāo)“五駕馬車五駕馬車”（2）血壓達(dá)標(biāo)）血壓達(dá)標(biāo)ACEI類、類、ARB類，類，CCB類等類等（3）調(diào)脂治療他汀類等）調(diào)脂治療他汀類等（4）改善血粘度阿