預(yù)防深靜脈血栓VTE持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例3例

降低下肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率

——“骨力圈”成果匯報為什么？做什么？成什么？一、為什么？血栓脫落——肺栓塞玩電腦玩出時尚病小腿疼差點(diǎn)丟了命新聞“沉寂的殺手”——DVT約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)，20%患者有臨床表現(xiàn)，如果未有效干預(yù)，致死性肺栓塞將達(dá)到8.7%LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205調(diào)查我科2013年1月至10月下肢骨折患者出院病歷497份，發(fā)生下肢深靜脈血栓者159例,其中有4例發(fā)生肺栓塞。生命受到威脅痛苦增加費(fèi)用增加平均住院日延長患者對術(shù)后恢復(fù)滿意度下降降低下肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率二、做什么？骨力圈（一）圈名圈徽選定用心呵護(hù)相互鼓勵戰(zhàn)勝骨傷完美康復(fù)（二）主題選定問題點(diǎn)分析總分

順序

選定護(hù)士重視程度急迫性可行性圈員能力提高住院患者對責(zé)任護(hù)士滿意度342818241042提高基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率和達(dá)標(biāo)率20101438823223834201141降低下肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率主題確定（三）活動計劃擬定WHATWHENWHOHOW月11122014.123456負(fù)責(zé)人QCC手法活動項(xiàng)目12341234123412341234123412341234主題選定

矩陣圖活動計劃擬訂

甘特圖現(xiàn)狀把握

柏拉圖查檢表目標(biāo)設(shè)定

條形圖解析

魚骨圖對策擬訂

矩陣圖對策實(shí)施檢討

條形圖效果確認(rèn)

條形圖查檢表標(biāo)準(zhǔn)化

SOP檢討與改進(jìn)

矩陣圖成果發(fā)表

多媒體書面報告（四）現(xiàn)狀調(diào)查下肢骨折比率：>50%下肢靜脈血栓發(fā)生率：年增長率30%（2011-2013年）55歲以上患者：占總?cè)藬?shù)20%患者對下肢靜脈血栓知曉程度：完全不知曉術(shù)后早期功能鍛煉：依從性較低患者每日飲水量：小于500ml醫(yī)護(hù)人員重視程度：不夠原有治療方案對預(yù)防血栓效果不佳目前責(zé)任組每人所管病人數(shù)：15-20人責(zé)任組每日繁忙工作時間段：8：30-10：00；

14：30-15：30患者方面醫(yī)護(hù)方面日期項(xiàng)目11.24-12.0712.8-12.2112.22-2014.1.41.5-1.18總不合格率%樣本量不合格樣本量不合格樣本量不合格樣本量不合格患者知識缺乏323034313128342889.3對下肢深靜脈血栓患者缺乏規(guī)范篩查322934323128342788.5防栓措施落實(shí)不規(guī)范322834303127343087.8患者對采取正確體位依從性差322834263128343186.3缺乏功能鍛煉輔助用具322334213117341961.1治療安排不合理321634183119342358.0（四）現(xiàn)狀把握--查檢表調(diào)查下肢骨折的住院患者131例，發(fā)生28例，發(fā)生率21.3%下肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率高功能鍛煉未落實(shí)患者健康教育依從性差醫(yī)護(hù)人員工作安排不合理缺乏飲水量具無DVT預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程患者未按規(guī)范落實(shí)健康教育要求藥物干預(yù)不及時患者飲水量《1000ml開水供應(yīng)時間太少病房缺乏健康教育氛圍病情觀察不及時患者知識缺乏忙時人員不足缺乏功能鍛煉儀器不知如何實(shí)施護(hù)士知識缺乏未及時落實(shí)標(biāo)志性檢查護(hù)士未規(guī)范落實(shí)健康教育患者醫(yī)護(hù)方法設(shè)備患者知識缺乏無DVT預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程無DVT預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程患者不重視護(hù)士未指導(dǎo)要因分析（五）改善前柏拉圖原因分析是否真因患者知識缺乏導(dǎo)致功能鍛煉落實(shí)不到位真因?qū)Ω呶；颊呷狈σ?guī)范篩查不能及時識別高危病人真因防栓措施落實(shí)不規(guī)范不能盡早干預(yù)真因患者對采取正確體位依從性差與發(fā)生DVT無直接關(guān)聯(lián)非真因缺乏功能鍛煉輔助用具與發(fā)生DVT無直接關(guān)聯(lián)非真因治療安排不合理與發(fā)生DVT無直接關(guān)聯(lián)非真因=69%圈能力總目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力）

=31.9%-（31.9%×0.69）

=9.9%專業(yè)知識+溝通能力+配合度DVT發(fā)生率降至9.9%患者知識缺乏目標(biāo)值27.2%

高?；颊咭?guī)范篩查缺陷率目標(biāo)值27.4%

（六）目標(biāo)設(shè)定防栓措施規(guī)范落實(shí)缺陷率目標(biāo)值為26.7%

whatwhyhowwho評價與決策主題重要原因?qū)Σ叻桨肛?fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力總分判

定降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率患者知識缺乏1.運(yùn)用我科自行設(shè)計的《下肢深靜脈血栓調(diào)查表》調(diào)查患者知識掌握情況；2.利用工休會對患者及家屬宣教下肢深靜脈血栓相關(guān)知識；3.設(shè)計制作圖文并茂的防栓知識宣教冊，以圖片為主，重點(diǎn)介紹下肢深靜脈血栓的危害和防治。23263584可施行對下肢深靜脈血栓患者缺乏規(guī)范篩查1.依托血栓管理病房項(xiàng)目對患者進(jìn)行入院即時篩查；2.醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行下肢深靜脈血栓預(yù)防的專業(yè)知識培訓(xùn)；3.與血管外科聯(lián)系，醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)合作，聯(lián)合防治下肢深靜脈血栓形成。19212464多科協(xié)作難度大防栓措施落實(shí)不規(guī)范1.調(diào)整科室P1班職責(zé)，使責(zé)任護(hù)士有更充分時間落實(shí)健康教育2.建立周重點(diǎn)，每周三為科室“健康教育日”，次日護(hù)士長抽查健康教育落實(shí)情況；3.建立“全程干預(yù)護(hù)理執(zhí)行彩頁”確保計劃及時有效落實(shí)。

36

27

31

94可施行（七）對策擬定表P提高患者對深靜脈血栓相關(guān)知識掌握程度D1.調(diào)查患者知識掌握情況；2.充分利用各種載體進(jìn)行宣教；3.設(shè)計制作圖文并茂的“防栓藍(lán)皮書”，提高宣教效果。C1、患者宣教前對相關(guān)知識合格率為10%左右；2、防栓藍(lán)皮書已制作并在病房使用。A實(shí)施效果良好實(shí)施日期2014年1月負(fù)責(zé)人周利（八)對策實(shí)施

問題1：患者知識缺乏發(fā)放調(diào)查表了解患者知識缺乏程度制作“防栓藍(lán)皮書”，加深患者理解P規(guī)范深靜脈血栓高?；颊叩暮Y查D1.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)；2.構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化的篩查模式；3.建立篩查登記本；4.建立質(zhì)量監(jiān)測和評價體系，全程監(jiān)控DVT管理質(zhì)量。C1.人員培訓(xùn)已落實(shí)2.高?；颊吣軌蜃龅饺朐杭磿r篩查3.質(zhì)量監(jiān)測評價體系已完善A改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2014年3月負(fù)責(zé)人問題2：對高危患者缺乏規(guī)范篩查培訓(xùn)和考核構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化的篩查模式，對所有下肢骨折患者入院即時篩查登記，動態(tài)追蹤Autar評分表

篩查卡建立DVT病人篩查登記本，并進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)測評價P1.提高健康教育效果；2.強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制；3.改進(jìn)防栓方法。D1.調(diào)整班次，專人專班負(fù)責(zé)防栓計劃的落實(shí)；2.為血栓形成中危以上患者建立“防栓計劃”實(shí)施手冊；3.建立護(hù)患互評長效機(jī)制，每日互評，相互監(jiān)督；4.設(shè)計制作器具并應(yīng)用于臨床。C1.有專人專班負(fù)責(zé)防栓計劃落實(shí)；2.“防栓計劃”實(shí)施手冊已投入使用；3.護(hù)患互評已落實(shí)；4.已設(shè)計制作器具并應(yīng)用。A改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2014年1月負(fù)責(zé)人問題3：防栓措施落實(shí)不規(guī)范調(diào)整班次，專人專班負(fù)責(zé)落實(shí)健康教育床頭建立“防栓手冊”

床邊指導(dǎo)

護(hù)患互評

跟骨牽引支架調(diào)整裝置肢體紅外線保暖箱下肢功能鍛煉帶三、成什么？1、效果確認(rèn)患者知識缺乏比率為29.1%（目標(biāo)值27.2%）1、效果確認(rèn)未達(dá)標(biāo)P1.飲水量化2.配備量具D1.防栓手冊中增加“飲水量化欄”，將每日飲水量分6個時段落實(shí)，各時段當(dāng)班護(hù)士看服到口2.醫(yī)生查房常規(guī)查閱“防栓計劃”實(shí)施手冊，根據(jù)患者每日飲水量調(diào)整輸液量3.訂購發(fā)放密閉帶刻度的飲水杯C1.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)，護(hù)士長每日晨間查房檢查該項(xiàng)落實(shí)情況2.調(diào)查2014年5月4日至2014年6月28日符合篩選條件人數(shù)，凡當(dāng)日飲水量在1000ml以下均為不合格，不合格率下降為17.5%A

改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2014年6月負(fù)責(zé)人2、檢討與改進(jìn)--患者知識缺乏修訂防栓手冊內(nèi)容飲水量化欄內(nèi)容飲水

ml9:00-10:00落實(shí)飲水

ml11:30落實(shí)飲水

ml13:00落實(shí)飲水

ml15:00-16:00落實(shí)指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動飲水

ml17:30落實(shí)醫(yī)生每日查房常規(guī)查閱“防栓計劃”實(shí)施手冊根據(jù)患者每日飲水量調(diào)整輸液量密閉帶刻度的飲水杯2、檢討與改進(jìn)不合格率下降為17.5%日期項(xiàng)目5.4-5.175.18-5.316.1-6.146.15-6.28總不合格率%樣本量不合格樣本量不合格樣本量不合格樣本量不合格患者知識缺乏30428532529617.52、檢討與改進(jìn)改善前后柏拉圖

3、改進(jìn)后效果確認(rèn)—有形成果(1)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/(目標(biāo)值-改善前)×100%=（0.4-31.9）/（9.9-31.9）×100%=143%(2)進(jìn)

步

率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（0.4-31.9）/31.9×100%=98.7%調(diào)查下肢骨折出院病歷456份，發(fā)生2例，發(fā)生率0.4%3、改進(jìn)后效果確認(rèn)—有形成果醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊質(zhì)量評價體系防栓藍(lán)皮書防栓手冊3、改進(jìn)后效果確認(rèn)—有形成果全國“血栓管理病房項(xiàng)目”是湖北省地市州醫(yī)院唯一獲得此項(xiàng)目的病房專利項(xiàng)目專利號收益（元）跟骨牽引支架調(diào)整裝置ZL201320077088.820250肢體紅外線保暖箱ZL201320866210.X19800下肢功能鍛煉帶申請中637503、改進(jìn)后效果確認(rèn)—有形成果3、改進(jìn)后效果確認(rèn)—無形成果項(xiàng)目改善前改善后活動成長總分平均分總分平均分Qcc手法運(yùn)用81.34275.7團(tuán)隊精神315.14271.9專業(yè)知識406.7508.31.6溝通協(xié)調(diào)335.5559.23.7活動信心406.7508.31.6責(zé)任榮譽(yù)457.5559.21.7新入院患者4、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)放DVT健康教育調(diào)查表及知識卡片進(jìn)行DVT危險因素評分并簽署危險告知書按照功能鍛煉執(zhí)行表落實(shí)每日功能鍛煉落實(shí)情況并記錄患者出院完成防栓計劃并存檔建立患者個人防栓計劃，懸掛于床頭定期進(jìn)行相關(guān)檢查每日督促飲水每天2000ml以上并在飲水計劃表上記錄建立隨訪登記本，定時隨訪4、標(biāo)準(zhǔn)化下一步設(shè)想…問題點(diǎn)分析得分提案人選定重要性迫切性可行性圈能力提高住院患者滿意度353640401512提高基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率和達(dá)標(biāo)率304035401454降低VSD引流管堵管率354035401503降低中成藥制劑靜脈輸入不良反應(yīng)率454045451751敬請各位專家批評指正！提高高齡全髖術(shù)后出院患者的深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率57姓名學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作年限分級職稱本科濰坊醫(yī)學(xué)院28年N4副主任護(hù)師?？茷I州醫(yī)學(xué)院20年N3主管護(hù)師?？茷I州醫(yī)學(xué)院10年N3主管護(hù)師?？粕綎|廣播電視大學(xué)10年N2護(hù)師?？葡商裔t(yī)學(xué)院8年N2護(hù)師本科濱州醫(yī)學(xué)院4年N2護(hù)師?？谱筒┛萍悸殬I(yè)技術(shù)學(xué)院N2護(hù)師?？谱筒┞毧萍紭I(yè)技術(shù)學(xué)院4年N1護(hù)士?？粕綎|高等醫(yī)學(xué)專科4年N1護(hù)士?？粕綎|中醫(yī)藥4年N1護(hù)士?？茷I州醫(yī)學(xué)院4年N1護(hù)士專科石家莊柯棣華醫(yī)學(xué)院2年N1護(hù)士圈員組成58圈名暢通圈無阻暢通灌注

生命力59圈徽及意義解析：中間的心形寓意患者的血液無阻歸心，還代表護(hù)士護(hù)理患者所付出的努力和心血；外周的抽象綠葉寓意患者生命力如向日葵般綻放。60圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟61主題選定主題評價題目重要性迫切性圈能力順序選定提高高齡全髖術(shù)后出院患者的下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率4.64.42.61降低骨科患者外周靜脈炎發(fā)生率3.03.03.04降低骨科住院患者跌倒發(fā)生率3.23.43.63降低骨科牽引患者壓瘡發(fā)生率3.43.63.52評價說明分?jǐn)?shù)重要性迫切性1次重要次迫切3重要迫切5極重要極迫切注：以評價法進(jìn)行主題評價，共13人參與選題過程，選票分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，圈能力由大家商議決定，第一順序?yàn)楸敬位顒又黝}62選題理由下肢深靜脈血栓19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素2000年，經(jīng)濟(jì)艙綜合癥國內(nèi)對DVT的認(rèn)識骨科術(shù)后住院患者DVT預(yù)防骨科高齡全髖術(shù)后出院患者的DVT預(yù)防63（1）靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)64（2）經(jīng)濟(jì)艙綜合癥最早出現(xiàn)在2000年。當(dāng)時，一名28歲的英國婦女乘坐飛機(jī)從澳大利亞經(jīng)過長達(dá)20多個小時的旅行后，一到倫敦機(jī)場便昏倒在地，2個小時后在英國醫(yī)院不治死亡。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，這名婦女得了一種奇怪的病癥，因?yàn)椴“Y特殊，科學(xué)家將其命名為“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”，泛指乘客因乘坐飛機(jī)所造成的綜合病癥。?65（3）國內(nèi)對DVT的認(rèn)識2006年，《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》發(fā)表新聞發(fā)布會暨學(xué)術(shù)報告會骨科大手術(shù)靜脈血栓流行病學(xué)資料中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成防治現(xiàn)狀66（4）我科術(shù)后住院患者DVT預(yù)防1、每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次30分鐘2、患肢的主動運(yùn)動和被動運(yùn)動3、低分子肝素鈉5000iuIHqd4、0.9%NS(5%GS)+血栓通450mgivdripqd67骨科高齡全髖術(shù)后出院患者的DVT預(yù)防1、錯誤的認(rèn)識（醫(yī)務(wù)人員、患者）2、預(yù)防措施的空白3、回訪及監(jiān)督的力度不夠4、發(fā)生的實(shí)例6869選題理由夕陽盡黃昏，依舊無限好。70圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟71制定計劃活動項(xiàng)目20142014201420142015負(fù)責(zé)人1季度2季度3季度4季度1季度主題選定擬定計劃現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策對策實(shí)施檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)成果表示計劃表示實(shí)施72圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟73把握現(xiàn)狀74把握現(xiàn)狀經(jīng)我科跟蹤隨訪及統(tǒng)計分析，高齡（>=70歲）的全髖術(shù)后患者，出院后由于多方面的因素，其預(yù)防下肢深靜脈血栓的有效預(yù)防措施落實(shí)不好，以致從2014年1月到2015年3月，下肢DVT發(fā)生的有6人，其中死亡2人，因此提高其下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施落實(shí)率非常有必要。75出院患者每月預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)查檢表（改善前）

措施休息時抬高雙下肢30°左右穿戴彈力襪向心性按摩肌肉咳嗽、深呼吸運(yùn)動患側(cè)關(guān)節(jié)被動運(yùn)動患側(cè)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動下肢動靜脈泵預(yù)防血栓藥物治療下床活動1√√√√√2√√√√√√√3√√√√√4√√√√√√√5√√√√√√√6√√√7√√√8√9√10√11√√√12√√13√√√14√√√15√√√√√76出院患者每月預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)查檢表（改善前）

措施休息時抬高雙下肢30°左右穿戴彈力襪向心性按摩肌肉咳嗽、深呼吸運(yùn)動患側(cè)關(guān)節(jié)被動運(yùn)動患側(cè)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動下肢動靜脈泵預(yù)防血栓藥物治療下床活動16√√√√√17√√√√√√18√√√√√√19√√√√√√20√√√√√√21√√√22√√√23√24√25√26√√√27√√28√√√29√√√30√√√√√77出院患者每月預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)匯總表（改善前）由圈員負(fù)責(zé)填表，收集數(shù)據(jù)（80人），負(fù)責(zé)整理,得出數(shù)據(jù)措施休息時抬高雙下肢30°左右穿戴彈力襪向心性按摩肌肉咳嗽、深呼吸運(yùn)動患側(cè)關(guān)節(jié)被動運(yùn)動患側(cè)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動下肢動靜脈泵預(yù)防血栓藥物治療下床活動合計發(fā)生人數(shù)535606407527676393百分比13.49%1.27%15.28%1.53%10.2%18.94%0.52%19.34%19.34%100%累計百分比14.76%16.03%30.4%31.57%41.77%60.71%61.22%80.56%100%解析：根據(jù)查檢表數(shù)據(jù)匯總和80/20原則，其DVT發(fā)生主要為未穿戴彈力襪和使用動靜脈泵及咳嗽、深呼吸，因此，成為本圈改善重點(diǎn)。78

柏拉圖（改善前）可見術(shù)后出院患者穿戴彈力襪、咳嗽、深呼吸以及下肢動靜脈泵使用的預(yù)防措施落實(shí)不到位。79圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟衡量指標(biāo)高齡全髖術(shù)后出院患者DVT發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總?cè)藬?shù)X100%=6/80x100%=7.5%81目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×累計百分比×圈能力）=7.5%-(7.5%x3.32%x0.5)=7.3755%目標(biāo)設(shè)定82高齡全髖術(shù)后出院患者DVT發(fā)生率下降目標(biāo)設(shè)定7.5%7.3755%下降0.1245%83圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟84原因分析注：圈員8人，重要為3分，一般2分，不重要1分編號原因圈員打分圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8總分1手術(shù)因素32322221162護(hù)理因素1.出院宣教不到位32332322202.回訪不到位33332333233.知識缺乏22121212133病人因素1.易感體質(zhì)11212121112.活動體能差12212122133.依從性差22233333204.社會支持系統(tǒng)差22223233195.知識缺乏2221312215體能差工作量大依從性差接受能力差知識缺乏患者因素下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率低護(hù)士因素責(zé)任心差宣教不到位根因分析尋找原因（魚骨圖）不能有效咳嗽深呼吸支持系統(tǒng)缺乏知識缺乏溝通能力差手術(shù)因素要因標(biāo)注吸煙個體差異回訪不到位疼痛不穿戴彈力襪動靜脈泵設(shè)備缺乏86圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟87對策擬定要點(diǎn)對策總分采納提議負(fù)責(zé)執(zhí)行時間對策編號1、出院宣教不到位健全出院健康教育模板發(fā)放健康教育冊134☆6.612、回訪不到位完善回訪制度，每周監(jiān)督，專人負(fù)責(zé)130☆6.523、預(yù)防血栓設(shè)施缺乏鼓勵患者購買性能好的壓力波設(shè)備，彈力襪，及下肢訓(xùn)練器，免費(fèi)培訓(xùn)使用方法126☆6.334.不能有效深呼吸、咳嗽住院期間全部教會患者，定期回訪123☆6.245.患者依從性差時刻監(jiān)督，時刻警惕，調(diào)動積極性122☆6.156.社會支持系統(tǒng)參差不齊啟動其支持系統(tǒng)138☆6.2688圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟89對策實(shí)施（1）對策一對策名稱完善出院宣教制度主要原因工作不到位對策內(nèi)容： 1、制作健康教育冊2.免費(fèi)發(fā)放給患者對策實(shí)施：病房工作人員負(fù)責(zé)人：時愛芝對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策對策效果確認(rèn)90對策實(shí)施（1）91對策實(shí)施（2）對策二對策名稱健全回訪制度，專人負(fù)責(zé)主要原因?qū)Σ邇?nèi)容： 1、回訪流程制度2、回訪監(jiān)督對策實(shí)施：病房工作人員負(fù)責(zé)人：

對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策對策效果確認(rèn)92對策實(shí)施（2）回訪流程患者出院預(yù)防措施落實(shí)情況患肢有無明顯變化家人的照料93對策實(shí)施（2）回訪流程1、您今天做了哪些活動？2、您的患肢有什么改變？94對策實(shí)施（3）對策三對策名稱預(yù)防血栓設(shè)施缺乏主要原因?qū)Σ邇?nèi)容： 1、幫助患者購買預(yù)防血栓的設(shè)施2、免費(fèi)培訓(xùn)使用方法對策實(shí)施：病房工作人員負(fù)責(zé)人：

對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策對策效果確認(rèn)95對策實(shí)施（3）96對策實(shí)施（4）對策三對策名稱不能有效咳嗽深呼吸主要原因?qū)Σ邇?nèi)容：

對策實(shí)施：病房工作人員負(fù)責(zé)人：

對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策對策效果確認(rèn)97圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟98數(shù)據(jù)收集（改善后）

1時間：2015-1-1至2015-6-202收集對象：高齡全髖術(shù)后出院患者3收集方式：由圈員制作查檢表，每天白班、夜班檢查填寫，圈長統(tǒng)計。4結(jié)果：共收集78名患者，預(yù)防措施計劃內(nèi)全部落實(shí)，3例下肢深靜脈血栓形成。效果確認(rèn)措施抬高雙下肢穿戴彈力襪向心性按摩肌肉咳嗽、深呼吸運(yùn)動被動運(yùn)動動運(yùn)動下肢動靜脈泵藥物治療下床活動發(fā)生人數(shù)757878763276787678累計百分比11.59%23.65%37.51%47.46%52.41%64.16%76.22%87.97%100%100柏拉圖（改善后）101成果確認(rèn)活動信心責(zé)任榮譽(yù)專業(yè)知識溝通協(xié)調(diào)QCC手法運(yùn)用團(tuán)隊合作102目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）=96%進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前

=36%103科室效益促進(jìn)科室文化發(fā)展促進(jìn)模式創(chuàng)新提升團(tuán)隊凝聚力推動業(yè)務(wù)發(fā)展建全護(hù)理服務(wù)體系效益104雷達(dá)圖

105圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟106標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)

病人信息采集的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施落實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化回訪的標(biāo)準(zhǔn)化107圈名1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)7.對策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)計劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

ActionQCC活動步驟108檢討與改進(jìn)109檢討與改進(jìn)

活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定

圈員積極參與，根據(jù)?？铺厣?，選出迫切需要解決的問題。

選題與?？铺厣嘟Y(jié)合，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全?；顒佑媱潝M定

圈員在計劃擬定后，基本可按照計劃進(jìn)行活動開展。

未考慮到節(jié)假日，圈員可能無法到齊等導(dǎo)致計劃延期的因素?，F(xiàn)況把握

工作中資料保留完整，認(rèn)真收集資料，可準(zhǔn)確把握現(xiàn)狀。

活動以收集計劃擬定后的資料更佳。目標(biāo)設(shè)定

設(shè)定目標(biāo)符合科室和個人能力要求。

合理評估圈能力，取得更大進(jìn)步空間。原因分析

頭腦風(fēng)暴大家表現(xiàn)積極，圈員群策群力，考慮各個環(huán)節(jié)，分析原因全面。

進(jìn)行頭腦風(fēng)暴時，存在互相反駁的現(xiàn)象。對策擬訂

圈員獻(xiàn)計獻(xiàn)策，擬定多條對策。

一些對策可行性不大，應(yīng)從實(shí)際出發(fā)。對策實(shí)施與檢討

能夠正確進(jìn)行對策實(shí)施。

個別圈員因工作忙碌，對策實(shí)施主動性欠缺。成果確認(rèn)

對策實(shí)施后，圈員主動進(jìn)行資料收集。進(jìn)行效果確認(rèn)，自我價值得到體現(xiàn)。

希望在現(xiàn)有成效下繼續(xù)努力，再獲佳績。標(biāo)準(zhǔn)化

將改善后的工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，并按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書進(jìn)行護(hù)理工作。

標(biāo)準(zhǔn)化工作尚待完善。持續(xù)改進(jìn)

圈員可以從活動中找出不足之處，并提出改進(jìn)意見。

活動周期稍長。殘留問題QCC的運(yùn)作手法及工具應(yīng)用能力有待提高。謝謝大家提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率骨

科

團(tuán)隊介紹質(zhì)量改善小組職務(wù) 專業(yè) 姓名 崗位職能 年齡（歲） 年資（年） 學(xué)歷組長護(hù)理護(hù)理信息護(hù)士臨床護(hù)理41342115本科本科副組長 護(hù)理 臨床護(hù)理 35 18 本科護(hù)理 臨床護(hù)理 30 8 本科護(hù)理 臨床護(hù)理 32 9 本科組員護(hù)理護(hù)理護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理35

32

2911106本科本科本科醫(yī)療 醫(yī)療管理 48 25 博士醫(yī)療 骨科醫(yī)師 36 9 碩士康復(fù) 康復(fù)醫(yī)師 32 6 碩士項(xiàng)目計劃甘特圖提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率活動計劃存在問題?2015年發(fā)生DVT3例，PTE1例（其中2例DVT是患者出院后發(fā)生的），VTE發(fā)

生率為2.22％。?雖然經(jīng)搶救后成功脫離危險，但也說明我們在VTE預(yù)防措施的落實(shí)方面和患者

出院后的自我管理方面有積極改進(jìn)的必要性。改進(jìn)依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則改進(jìn)依據(jù)

VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重

要因素之一[1]。DVT是骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4

周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。

據(jù)研究報道，即使采取了有效的預(yù)防措施，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT概率仍然高達(dá)30％～57

％[3]，肺栓塞(PE)發(fā)生率約為0.9％～28％[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。[1]中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志,2016,36(2):65.[2]Migita

K，Bito

S，Nakamura

M，et

a1．Venous

thmmboembolism

after

total

joint

arthroplasty：results

from

a

Japanese

multicenter

study．Arthritis

research

therapy,2014，16(4)：R154．[3]Lee

SY,Ro

DH，Chung

CY,et

al

Incidence

of

Deep

Vein

Thrombosis

after

major

lower

limb

orthopedic

surgery：analysis

of

a

nationwide

claim

registry．Yonsei

medicaljournal，2015，56(1)：139-145．[4]Francis

CW.Prevention

of

VTE

in

patients

having

major

orthopedic

surgery.J

Thromb

Thrombolysis,2013(35):359-367.改進(jìn)依據(jù)對患者?降低VTE發(fā)生率、對同仁?提高對VTE的認(rèn)知對醫(yī)院?

縮短患者住院時間死

亡率 ?早期識別高?；颊??

降低醫(yī)療成本?減輕患者痛苦?降低醫(yī)療費(fèi)用?提前預(yù)防和干預(yù)?有效降低血栓發(fā)生率?

促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用?

提高病人滿意度。[1]Thirugnanam

S,

Pinto

R,

Cook

DJ,

et

al.

Economic

analyses

of

venous

thro-mboembolism

prevention

strategies

in

hospitalized

patients:

a

systematic

review[J].

Critical

Care,

2012,

16(2):

R43.DOI:10.1186/cc11241.

[2]張成歡,李瑩,劉云,等.關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成預(yù)防現(xiàn)狀的多中心研究.中國護(hù)理管理，2016,16(2):181.名詞定義

靜脈血栓栓塞癥（venous

thromboembolism,

VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝

結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]。VTE

包括兩種類型：深靜

脈血栓（deep

vein

thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE

在不同部位和不同階段的兩種臨

床表現(xiàn)形式。

醫(yī)護(hù)患一體化管理：是醫(yī)生和護(hù)士組成相對固定的治療團(tuán)隊，優(yōu)化工作流程，根據(jù)患者

需求特點(diǎn)制定管理計劃，使醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與醫(yī)療活動，提高遵醫(yī)行為，

還可使患者獲得持續(xù)的健康教育指導(dǎo)[1]。[1]

肖麗平,陳世容,黃敏,等．醫(yī)護(hù)患一體化模式在頭頸腫瘤病房優(yōu)質(zhì)服務(wù)中的應(yīng)用[

J

].中華現(xiàn)代護(hù)理志,

2013,19(7):820-823DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.07.029.名詞定義2.VTE防控措施落實(shí)：參照2016版的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對全髖關(guān)節(jié)置換患

者，從入院開始到出院正確落實(shí)以下靜脈血栓防控措施：序號 防控措施 具體內(nèi)容1 VTE風(fēng)險評估 每天進(jìn)行Caprini評估、病情評估2自我管理教育知曉VTE的基礎(chǔ)知識（定義、發(fā)病原因及后果、主要臨床表現(xiàn)、如何正確自我評估及預(yù)防）3 抬高患肢 患肢抬高高于心臟平面20~30cm，至少10h/d4 避免下肢靜脈穿刺 /5 間歇充氣加壓泵 每天2次，每次30分鐘6 早期活動 活動項(xiàng)目、時間、頻次遵照醫(yī)囑7 藥物預(yù)防 遵照醫(yī)囑使用抗凝藥選擇對象納入標(biāo)準(zhǔn)

由指定關(guān)節(jié)組醫(yī)生、采用相同手術(shù)方式完成的髖關(guān)節(jié)置換患者

雙下肢肢體肌力在4級以上

年齡≦80歲溝通無障礙者

無糖尿病史

無血栓病史

病情穩(wěn)定排除標(biāo)準(zhǔn)

充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；

下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；

下肢局部異常，如皮炎、壞疽

下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、

近期有活動性出血及凝血功能障礙。監(jiān)測指標(biāo)VTE防控措施落實(shí)率=當(dāng)期VTE防控措施實(shí)際落實(shí)項(xiàng)目數(shù)同期VTE防控措施應(yīng)落實(shí)項(xiàng)目數(shù)現(xiàn)況調(diào)查入院VTE風(fēng)險評估報告醫(yī)生防控措施落實(shí)自我管理教育抬高患肢避免下肢穿刺早期活動間歇充氣加壓泵藥物預(yù)防否 正確落實(shí)措施結(jié)束現(xiàn)況調(diào)查髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)查檢表查檢人： 查檢時間：

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，查核VTE各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況姓名 床號 住院號查檢時間查檢項(xiàng)目術(shù)前1日手術(shù)日術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天……出院風(fēng)險評估√√√×√

自我管理教育√√√√√

患肢抬高位/√√√×

避免下肢靜脈穿刺√√√√√

間歇充氣加壓泵√√√√×

早期活動√×√√√

藥物預(yù)防√√√√√

預(yù)期目標(biāo)120.00%100.00%100%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%改善前 目標(biāo)值原因分析護(hù)士宣教方式不形象鍛煉方法單調(diào)乏味患者對宣教內(nèi)容不理解醫(yī)囑內(nèi)容不明確血栓高危提醒機(jī)制不完善缺少規(guī)范化考核機(jī)制真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證查檢匯總表查檢人：

查檢時間：

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患