產(chǎn)前診斷(篩查)機構(gòu)申請書

1、四川省產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)申請書申請單位:主管部門:法人代表:申請日期:四川省衛(wèi)生廳申請單位名 稱義義醫(yī)院性 質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）婦幼保健院（）其它：單位地址XX郵編XX聯(lián)系電話00000000傳真00000000法人代表XX聯(lián)系電話00000000所有制形式XX機構(gòu)評審等級XX隸書屬關(guān)系XX服務(wù)方式XX總床位數(shù)XX張主管單位XX申請建立產(chǎn)前診斷 技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱XX申請開展的項目（請在申請開展項 目的前面劃勾）1、遺傳咨詢2、醫(yī)學影像3、生化免疫4、細胞遺傳5、分子遺傳6、產(chǎn)前篩查是否建立醫(yī)學 倫理委員會是（）否（）產(chǎn)前診斷機構(gòu)負責人情況姓名性另出生年月學歷職稱職務(wù)所學專業(yè)從事專

2、業(yè)從事本專 業(yè)年限從事產(chǎn)前診斷技 術(shù)服務(wù)的狀況專職（）兼職（）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證有（）無（）母嬰保健技術(shù)考核合格證書有（）無（）專業(yè)培訓時間和地點醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：負責人：年 月 日9醫(yī)療機構(gòu)意見負責A：所在省、自治區(qū)、直轄市專家組意見:負責人:所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政主管部門審核或?qū)徟庖?負責人:年 月日應(yīng)該提交的附件材料:1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本2、可行性報告3、醫(yī)療保健機構(gòu)基本情況4、開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的機構(gòu)設(shè)置5、開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的機構(gòu)人員配備6、開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的機構(gòu)的設(shè)備配置7、開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的機構(gòu)的技術(shù)條件8、開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)章制度9、建立醫(yī)學倫理委員會的文件、人員組成以及對開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的審批文件10、醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)產(chǎn)前診斷技術(shù)的情況11、當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門批準設(shè)置文件附表1產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)人員配備情況姓名性 別年 齡學歷所學專業(yè)從事專業(yè)事專年艮 從本業(yè)F從事產(chǎn)前診 斷技術(shù)服務(wù) 的狀況（專職 或兼職）是否有執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資 格證是否獲得母嬰保健技 術(shù)考核合格證書專業(yè)培訓時間和地點9附表4產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)設(shè)備配備情況部門設(shè)備名稱數(shù)量購