糖尿病健康教育護理管理策略及思路

1、糖尿病糖尿病健康教育健康教育護理護理管理策略及管理策略及思路思路山西醫(yī)科大學第二山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)院內分泌科內分泌科 唐威唐威Genetic FactorsSmoking, drinkingEnvironmental Factors科技的發(fā)展為人類帶來什么？科技的發(fā)展為人類帶來什么？Economic developmentLack of physical activityHigh calorie intake每年將有每年將有新發(fā)糖尿新發(fā)糖尿病患者病患者101萬萬上海、北京、上海、北京、廣州等已達廣州等已達10%左右左右增到增到2.6%我國每年新發(fā)糖尿病超過我國每年新發(fā)糖尿病超過100萬萬8

2、0年代初年代初僅為僅為1%2002年年每天有新發(fā)每天有新發(fā)糖尿病患者糖尿病患者2767人人每小時有新每小時有新發(fā)糖尿病患發(fā)糖尿病患者者115人人我國目前有糖尿病我國目前有糖尿病患者患者9240萬左右萬左右每每10個成人中就有個成人中就有一人患糖尿病一人患糖尿病The prevalence of diabetes is 9.7%(male 10.6% and female 8.8%，total 92.40million)The prevalence of prediabetes is 15.5%(male 16.1% and female 14.9%,total 148.2million)201

3、0年調查：從全國31個省18歲及以上成人抽取98658名糖尿病患病率達11.6%,糖尿病前驅率為50.1%據(jù)估計18歲以上成人約有DM患者1.139億糖尿病前期人群4.934億中國成我國已成糖尿病中國成我國已成糖尿病“重災區(qū)重災區(qū)”JAMA.2013,310:948n醫(yī)院橫斷面調查結果糖尿病防治受到高度重視糖尿病防治受到高度重視糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)糖尿病管理面臨挑戰(zhàn) 每年有l(wèi)/3患者發(fā)生各種急慢性糖尿病并發(fā)癥 我國城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費用為187.5億元，占衛(wèi)生總費用3.94致死率、致殘率高致死率、致殘率高糖尿病糖尿病 經(jīng)濟危機經(jīng)濟危機Jean Claude MbanyaID

4、F主席主席中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）慢性病防治策略目標1目標2慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%。中國慢性病防治工作規(guī)劃目標（2015年）人群監(jiān)測指標目標3高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%；中國慢性病防治工作規(guī)劃目標（2015年）人群監(jiān)測指標目標資料來源：2010年

5、中國慢性病及其危險因素監(jiān)測率率 (%)總人群總人群男性男性女性女性知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率30.1 29.7 30.525.8 25.5 26.239.740.738.6資料來源：中國慢性病及其危險因素監(jiān)測（2010）糖尿病患病知曉、治療及控制情況糖尿病患病知曉率為 30.1%，男性略低于女性所有糖尿病人群中，糖尿病治療率為 25.8%，男性略低于女性接受藥物治療人群中，糖尿病控制率為 39.7%，男性略高于女性需要我們應對的挑戰(zhàn)需要我們應對的挑戰(zhàn)中國糖尿病患者的特點中國糖尿病患者的特點 患者總數(shù)龐大患者總數(shù)龐大,而且仍在不斷攀升！而且仍在不斷攀升！ 知曉率低，知曉率低，治療達標率

6、低治療達標率低，原因包括，原因包括 經(jīng)濟的經(jīng)濟的約束約束 醫(yī)療體制的醫(yī)療體制的制約制約 知識知識缺缺乏乏 缺少缺少自我自我管理意識管理意識 護理學科應做哪些貢獻？護理學科應做哪些貢獻？ 發(fā)展糖尿病?？谱o理 衛(wèi)生部：糖尿病為六個專科護理重點學科之一 建立具有中國特色的糖尿病?？谱o理模式：當前我國?？谱o理發(fā)展面臨的重要課題中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2005-2010年董穎越，呂巖，趙維綱。國外糖尿病?？谱o理的發(fā)展現(xiàn)狀。中國現(xiàn)代護理雜志，2010.：糖尿病教育意義重大糖尿病教育意義重大國際糖尿病聯(lián)盟針對糖尿病防治發(fā)出口號國際糖尿病聯(lián)盟針對糖尿病防治發(fā)出口號“減輕因對糖尿病無知而付出的代價減輕因對糖尿病

7、無知而付出的代價”Joslin指出指出 糖尿病教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療糖尿病教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療是糖尿病終生治療過程中成功的關鍵之一，也是重要一環(huán)！是糖尿病終生治療過程中成功的關鍵之一，也是重要一環(huán)！主要內容主要內容 糖尿病教育管理的目的 糖尿病教育管理的過程 糖尿病教育管理的效果 糖尿病教育管理的評價知識掌握情況行為改變狀況身體各項指標糖尿病教育的目的糖尿病教育的目的 使患者改變其對疾病消極或錯誤的態(tài)度 使患者掌握控制疾病的知識和技巧 使患者養(yǎng)成健康的生活習慣 使患者成為糖尿病治療與護理中最積極、最主動的參與者 盡量提高患者自我照顧能力糖尿病教育管理的

8、過程糖尿病教育管理的過程 糖尿病自我管理培訓=糖尿病自我管理教育 指由糖尿病患者和教育者共同參與的、互動的、指由糖尿病患者和教育者共同參與的、互動的、合作性的、不斷進展的過程：合作性的、不斷進展的過程：- 評估個體特定的教育需求- 明確個體自我管理目標- 為達到目標所采取相應的教育和行為干預- 評價目標完成情況（效果評價）摘自2005 年AADE 糖尿病教育者的實踐范疇、實踐標準和職業(yè)行為規(guī)范單純通過改變生活方式可以降低單純通過改變生活方式可以降低IGTT2DM的危險：的危險： 中國大慶：577例，IGT者僅通過飲食、運動，6 年發(fā)生DM的相對危險40%，絕對危險22-26%。 芬蘭DPS：5

9、22例，生活方式干預T2DM58%。（體重5%；食物脂肪熱量30%，其中飽和脂肪酸10%；中等強度運動30分鐘/日)糖尿病教育的效果糖尿病教育的效果1（在糖尿病預防方面）（在糖尿病預防方面）糖尿病教育的目標和效果評價2014/7/7近期學習知識技能中期行為改變運動鍛煉飲食控制藥物治療跟蹤監(jiān)測解決問題降低風險健康適應中長期臨床改善臨床指標 HbA1c BP 血脂檢查項目 眼科檢查 足檢查其它指標 戒煙 用阿司匹林 孕前咨詢長期健康水平提高總體健康狀態(tài)生活質量誤工或誤學天數(shù)糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用糖尿病教育的困惑糖尿病教育的困惑/挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)那么那么我們開展了轟轟烈烈的糖尿病教育，能完全扭轉這種現(xiàn)狀嗎？

10、Learning（學習） Being taught （被教育） Learning（學習） Doing (做)教教學學我教他我教他如何吹如何吹口哨！口哨！真的嗎？真的嗎？讓它吹給讓它吹給我們聽。我們聽。我說我教他。我說我教他。我沒有說他學我沒有說他學會了會了。糖尿病教育的形式2014/7/7以群體為對象集體教育以個體為對象一對一或小組教育2014/7/7111、中國糖尿病護理及教育指南糖尿病教育流程-大課堂流程設置糖尿病知識系列課程醫(yī)生、營養(yǎng)師、健康教育護士講授發(fā)出授課通知病房通知、張貼海報、短信微信平臺等授課前評估聽課者登記、填寫相關知識問卷授課后反饋填寫相同問卷了解學習效果，對講課內容和授課

11、者進行評價2014/7/7同伴 (Peers) -自我管理支持的重要來源 同伴支持（Peer Support) 是指具有相似疾病或身體狀況經(jīng)歷的人們之間在生活實踐、社會和情感（心理）方面的互幫互助 同伴支持主要作用是協(xié)助將知 識轉為”行 動”并提供社會情感面的心理支持同伴支持聯(lián)系著患有慢性疾病的人，分享的是許多醫(yī)護人員沒有的病患知識及經(jīng)驗?！癙eer support links people living with chronic disease or condition.Within peer support, people with a common illness shareknowle

12、dge & experience that others, including many healthworkers, do not have.” (Peers for Progress)中國需要糖尿病同伴支持的理由作用以病人為中心低成本，靈活的方式補充正規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)互補及不重復不為替代臨床護理 / 綜合糖尿病教育不是“給窮人的廉價醫(yī)療服務”；而是“全民健康服務”同伴支持是支持而不是醫(yī)療和管理策劃同伴支持項目的六步驟1. 了解需要，訂定目標2. 建立團隊3. 設計同伴支持干預 ( 形式，組長角色任務，篩選和招募)4. 規(guī)劃同伴支持項目實施和管理流程5. 培訓&管理組長6. 規(guī)劃和

13、進行評估2014/7/7方法講授法網(wǎng) 絡患者聯(lián)誼、沙龍視聽法示教與實踐游 戲教育方法討論法小品表演2014/7/7糖尿病教育的方法和策略2014/7/7適合的才是最好的個案評估表2014/7/7與糖尿病共存的挑戰(zhàn)與糖尿病共存的挑戰(zhàn)計算主食運動監(jiān)測血糖吃健康的食物服藥管理壓力減低體重記錄每日檢查腳定期看醫(yī)生限制甜點保持血糖目標 自我監(jiān)測血糖 遵醫(yī)囑用藥 長期的規(guī)律運動 飲食控制 低血糖、高血糖的管理 情緒的控制和應對 足部護理 戒煙 保持理想體重 生病期間的管理 根據(jù)不同情況調整 胰島素劑量等糖尿病患者行為改變評價糖尿病患者行為改變評價ADA要求糖尿病患者行為改變的內容要求糖尿病患者行為改變的內

14、容大腦對行為的影響大腦對行為的影響沒有解決的沒有解決的(問題問題) 有時患者只想表達情感, 而不期待生理上的解釋或信息 “為什么”的問題易使患者困難隱藏困難 反應反應 傾聽并讓患者感受到你理解傾聽并讓患者感受到你理解 承認與糖尿病共存是一件不容易的事承認與糖尿病共存是一件不容易的事 給予簡單的表揚和鼓勵給予簡單的表揚和鼓勵 告訴患者告訴患者, 你會幫助他你會幫助他確認患者的感受確認患者的感受Self-efficacy beliefs 自我效能信仰自我效能信仰 自我效能是個人對自己為了達到理想的控制而成功采取某些行為(自我管理行為)的確信程度1 人們必須相信自己管理糖尿病的能力,并用這種能力完成

15、自我管理任務在信，凡事都能1) Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New Jersey, Prentice Hall.如何提升患者的自我效能如何提升患者的自我效能? 讓患者真切感受到“我能做到!”-他人的榜樣-目標的分解-讓患者看到效果 讓患者對你有信心(如何?)生活的一部分生活的一部分 痛嗎?-那是我生活的一部分 院士與運動-記者: 您這么忙, 怎么有時間運動?-院士: 你有時間吃飯嗎? 糖尿病?？谱o理的新思路 住院部多學科糖尿病護理團隊的優(yōu)勢 住院部多學科糖尿病護理團隊的建立住院部多學科糖尿病護理團隊的建立 住院部多學科糖尿病護理團隊的

16、運行模式糖尿病?？谱o理發(fā)展的新思路糖尿病?？谱o理發(fā)展的新思路-建立院內糖尿病護理團隊建立院內糖尿病護理團隊糖尿病護理團隊的優(yōu)勢糖尿病護理團隊的優(yōu)勢 有利于提高護理質量，保證病人安全 護理部垂直管理是團隊管理的必要保證 ?？茍F隊管理的經(jīng)驗：靜脈輸液、傷口、感染管理等屠云。團隊管理模式對糖尿病病人的積極意義。全科護理，2009年051015202530目前護理團隊的建立情況目前護理團隊的建立情況僅11%的被調查醫(yī)院已開始血糖/糖尿病護理小組的工作，仍有約20%的醫(yī)院尚無組建意向：否，未有計劃啟動否，但計劃今天啟動是，已啟動_個月多學科院內糖尿病?？谱o理團隊的建立多學科院內糖尿病專科護理團隊的建立M

17、ultidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDT他山之石他山之石MIDT目標目標（Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDT） 優(yōu)化院內糖尿病教育管理 提高糖尿病患者的治愈率和緩解率 提高患者的滿意度 降低糖尿病并發(fā)癥的危險因素 提高患者生活質量 減少住院時間 降低醫(yī)療成本MIDT職責職責 負責院內糖尿病病人的治療、護理及健康生活行為的建立 承擔院內糖尿病教育和評估 培訓教員 建立和完善院內糖尿病管理標準，制定操作規(guī)范、 質控執(zhí)行書 專家會診，護理會診 科研及數(shù)據(jù)管理患者使用的記

18、錄表內容患者使用的記錄表內容記錄血糖測試結果的重要性： 可讓患者、糖尿病教育者和醫(yī)生評估血糖波動模式，并為作出糖尿病治療和管理的決策提供基本依據(jù)。 在記錄本上記錄其它重要信息，如運動、注射、慶?；顒印⒓膊』驊し磻?，有助于了解血糖波動模式。糖尿病患者技能指導糖尿病患者技能指導-血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測糖尿病患者技能指導糖尿病患者技能指導-胰島素注射胰島素注射患者評價指標患者評價指標學 習(近期結果)臨床改善(中期結果)行為改變 ( 中長期結果)健康改善(長期結果)404430020406080100其他學習健康改善行為改變脂代謝HbA1c在研究中的使用情況(%)525989糖尿病教育的結果是連續(xù)變化

19、的過程，包括學習、臨床改善、行為改變及健康狀況改善；行為改變在糖尿病代謝控制中日益受到重視，患者的行為改變被認為是衡量糖尿病教育項目成功與否的標志Peeples M Mulcahy K TomkyO et a1The conceptual framework of the NationalDiabetes Education Outcomes System叨Diabetes Education2001(27)：4547562附參考表：附參考表： 知識與行為評價表：附件1 身體指標評價計劃表：附件2患者內分泌醫(yī)生專職營養(yǎng)師MIDT人員構成人員構成聯(lián)絡護士專科護士/護理專家/護理部主任以患者為中心

20、團隊的核心成員包括：內分泌醫(yī)生、糖尿病?？谱o士/護理專家/護理部主任及專職營養(yǎng)師外圍成員包括：心理、康復、眼科、腎科、足病等醫(yī)生，相關科室聯(lián)絡護士，統(tǒng)計及信息管理人員聯(lián)絡護士聯(lián)絡護士 聯(lián)絡護士與糖尿病?？谱o士共同管理患者；聯(lián)絡護士是?？谱o士的延伸并起到補充作用 當非糖尿病?？剖盏胶喜⒒蚋呶Ｌ悄虿』颊邥r，首先由聯(lián)絡護士對患者進行評估，并作出對應的健康教育 當遇到自身無法解決的問題時，則填寫糖尿病專科護理會診單，邀清糖尿病?？谱o士到病房會診，作出相應的教育及指導聯(lián)絡護士的三項職能聯(lián)絡護士的三項職能 一是復合型護士，既是本專科護理業(yè)務骨干，又能進行糖尿病的基本護理 二是橋梁護士，充當本科室與糖尿病專

21、科的溝通協(xié)調角色 三是管理護士，與糖尿病?？漆t(yī)護人員共同看護、管理本科室外的糖尿病患者多學科院內糖尿病?？谱o理團隊運行模式多學科院內糖尿病?？谱o理團隊運行模式Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDTMIDT的工作文件的工作文件 標準操作流程SOP：團隊組建、項目認證、職責分配、質量控制 醫(yī)療日程表(醫(yī)生用)：內容包括檢查、治療、血糖監(jiān)測、飲食、活動、備注及未執(zhí)行原因 護理日程表(護士用)：內容包括入院指導、用藥、護理、飲食與活動、健康教育及評價、出院計劃、未執(zhí)行原因 患者自我管理日程表(患者用)：內容有血糖控制目標、飲食與活動、未

22、執(zhí)行原因 護理會診記錄 考核記錄MIDT的考核與評價機制的考核與評價機制每月考核每月考核 會診記錄 培訓記錄 患教記錄123456789101112半年考核半年考核 患者滿意度 ?？漆t(yī)療質量 月考核匯總全年考核全年考核 醫(yī)療指標考核 慢病管理 科研數(shù)據(jù)匯報4244464850525456開展相關的臨床研究課題及數(shù)據(jù)收集糖尿病患者教育記錄與評估全院統(tǒng)一的糖尿病患者教育制定院內血糖/糖尿病患者護理所用醫(yī)療設備的操作規(guī)范執(zhí)行和定期提高院內血糖/糖尿病患者管理的質控建立糖尿病患者的檔案、跟蹤與共享護理會診、案例分析面向小組成員的定期的?？婆嘤柍掷m(xù)質量控制持續(xù)質量控制糖尿病?？谱o理團隊的職責調查顯示，對質量控制的重視不足：JCI聯(lián)合委員會院內糖尿病認證要求聯(lián)合委員會院內糖尿病認證要求有專職的項目團隊針對糖尿病管理的人員培訓對新發(fā)或已診斷糖尿病患者的醫(yī)療記錄針對胰島素治療和飲食之間的計劃記錄與跟蹤低血糖的原因和趨勢血糖監(jiān)測的方案糖尿病患者對HBA1c結果的知曉提供給所有項目成員患者的血糖監(jiān)測情況個性化的高血糖與低血糖治療方案針對患者對糖尿病自我管理的理解和知曉率的記錄多學科護理管理減少臨床誤差率多學科護理管理減少臨床誤差率 美國某醫(yī)院（400床位）成立多學科院內糖尿病護理小組4年多 在2009年國家糖尿病住院患者稽查中顯示：2005-2007年間，雖然全年糖尿病患者入院人數(shù)增加，但糖尿病患