紐約心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級 全網(wǎng)發(fā)布：2011-10-31 17:50 發(fā)表者：薛一濤 4433人已訪問  美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級一般將心功能分為四級，心衰分為三度（按NYHA分級略加增補）。級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱度或輕度心衰。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科薛一濤級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱度或中度心衰。級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。

2、亦稱度或重度心衰。六分鐘步行試驗六分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6min的步行距離，若6min步行距離150m，表明為重度心功能不全；150425m為中度；426550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。在20世紀(jì)60年代早期，Balke發(fā)明了通過測量一定時間內(nèi)的行走距離來評價機體運動功能的簡便方法。1976年McGavin首先介紹了使用12分鐘步行試驗評價COPD患者的功能殘疾，1985年Guyatt修改為6分鐘步行試驗（six-minutes walk

3、test，6MWT），結(jié)果報告為6分鐘步行距離（six-minutes walk distance，6MWD）。近期多項關(guān)于步行試驗的綜述都得出了6分鐘步行試驗簡便易行，耐受性好，比其他的步行試驗更能有效地反應(yīng)日常生活能力的結(jié)論。     6分鐘步行試驗不需要任何運動設(shè)施也不需要訓(xùn)練和先進(jìn)的技術(shù)，只需要一條30米的走廊就足夠了，簡便易行。除了那些最嚴(yán)重的患者以外，每天都可以進(jìn)行步行練習(xí)。這個試驗是讓患者在平的硬地上盡可能快的行走6分鐘，然后測量行走距離。6分鐘步行試驗是評價運動能力的次極量水平的試驗。大多數(shù)患者在此試驗中不能達(dá)到最大的運動量，患者能夠選擇

4、他們自己的運動強度，可以隨時停止、或休息一段時間再次行走。大多數(shù)的日常生活運動也是次極量的運動，因此，6分鐘步行的距離可以較好的反應(yīng)日常生活體力活動的水平。    6分鐘步行測試能夠更早的發(fā)現(xiàn)肺部氣體交換的異常，這對于間質(zhì)性肺疾病的及時診斷和準(zhǔn)確評估預(yù)后非常重要。近期關(guān)于肺纖維化的研究顯示，氧氣攝入（VO2）峰值（是由細(xì)胞內(nèi)氧的需要達(dá)到一定的水平等與氧氣運輸?shù)淖畲舐蕸Q定的，代表肺攝氧量）的降低反映了心輸出量的下降和患者運動能力的損害。美國密西根大學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科Flaherty教授等回顧性地分析了6分鐘步行試驗和生理學(xué)指標(biāo)的變化對特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的預(yù)測價

5、值，結(jié)果提示提示：6分鐘步行試驗中預(yù)測患者死亡率的強有力指標(biāo)不是基線水平的步行距離，而是低血氧飽和度。    6分鐘步行測試中還可以發(fā)現(xiàn)肺疾病患者在運動中的低氧血癥，為患者的氧療提供了依據(jù)。除此之外，對于肺疾病的康復(fù)，肺血管疾病、囊性纖維化、運動誘發(fā)的支氣管痙攣、評價外周動脈病和心臟康復(fù)的結(jié)果具有重要的意義。 1、六分鐘步行距離試驗的應(yīng)用范圍國際上應(yīng)用六分鐘步行測試是對中重度疾病的全身功能狀態(tài)的綜合評價，重點是運動能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、營養(yǎng)水平。六分鐘步行測試與運動耗氧量高度相關(guān)。六分鐘步行測試可綜合評估慢性疾病患者運動能力，主要適用于以下疾

6、?。郝苑尾考膊。郝宰枞苑渭膊。–OPD）、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等；心血管疾?。焊哐獕?、冠心病、心肌病、肺動脈高壓、心力衰竭；骨骼肌肉疾病。 2、六分鐘步行試驗方法在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。          1級：小于300米；  &#

7、160;       2級：300-374.9米；          3級：375- 449.5米；          4級：大于450米。                   &

8、#160;   （ 3-4級接近正?；蜻_(dá)到正常） 3、六分鐘步行禁忌六分鐘步行測試絕對禁忌:（1）不穩(wěn)定心絞痛；（2）急性心肌梗死。相對禁忌:（1）靜息狀態(tài)心率大于120次/分；（2）高血壓大于180/100mmHg；（3）平時需要持續(xù)吸氧者。非心臟手術(shù)風(fēng)險評估一、臨床多因素分析法來評估（一） 年齡因素： 新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術(shù)的危險因素為：高度危險因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征： 近期心梗（圍術(shù)期再梗率2030）；

9、不穩(wěn)定心絞痛 （圍術(shù)期心梗率28）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達(dá)30。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF<35%。3）明顯的心律失常：長間隙的竇性停搏，二度 以上的房室傳導(dǎo)阻滯；有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過快的室性心率。對高危因素病人，除急癥外，均需先行內(nèi)科治療，待心功能及全身情況改善后再行擇期手術(shù)。 中度危險因素：1）穩(wěn)定性心絞痛2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代償4）需胰島素控制的糖尿病低度危險因素： 1）75歲以下的老人。2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T異常。非竇性節(jié)律(房顫），但心功能良好(EF>50%).

10、3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥， 二、代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent，MET）評估（體能狀態(tài)）通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。14MET: 僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）或稍活動，甚至休息時即發(fā)生心絞痛屬于高危病人。47MET: 能上三層樓，平地走6Km/h可耐受中等手術(shù) 。Ø  7MET：能短距離跑步，短時間玩網(wǎng)球或打籃球可勝任大手術(shù)。 三、呼吸功能與麻醉危險性評估 1）可耐

11、受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：(是預(yù)計值50的三大，一?。?#160;        一大.最大通氣量(MVV)  >預(yù)計值的50         二大.一秒率時間肺活量（FEV1) >預(yù)計值的50         三大.肺活量 (VC)  >預(yù)計值的50      

12、0;  一小.殘氣量/ 肺總量（殘氣率）  <  50%         血氣.PaO2  >70mmHg ， PaCO2  <50mmHg . 2)不宜行擇期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能）       最大通氣量/ 預(yù)測值            < 5

13、0        肺活量(VC)                        <2L。        殘氣量/肺總量（殘氣率）   >60%。     &#

14、160;  FEV1.o%                            <50%        PaO 2  <70mmHg，       

15、; PaCo2  >60mmHg。       此類病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準(zhǔn)備。 四、紐約心臟病協(xié)會四級分類法與手術(shù)耐受性評估 心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力級體力活動完全不受限。無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難心功能正常級日常體力活動輕度受限?？沙霈F(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好級體力活動顯著受限。輕度活動即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加   

16、;級靜坐或臥床時即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲 五、Goldman 心臟風(fēng)險指數(shù)評分項  目內(nèi)  容記 分病史心肌梗死<6個月年齡>70歲105體檢第三心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)主動脈瓣狹窄113心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏持續(xù)室性早搏>5次/min77一般內(nèi)科情況差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非

17、心臟原因臥床3胸腹腔或主動脈手術(shù) 3急診手術(shù) 4總  計 53手術(shù)時間和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為0.2%2級：612分，死亡率為2%，3級：1325分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術(shù)。 心功能分級與Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)心功能分級 Goldman評分 05 612 1325 26 六、圍術(shù)期心血管風(fēng)險的臨床預(yù)測指標(biāo)高危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)

18、生率10%15%，其中心源性死亡>5%）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常嚴(yán)重的瓣膜病中危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%10%，其中心源性死亡<5%）輕中度心絞痛（加拿大分級12）心肌梗死病史或Q波異常代償性心力衰竭或有心衰病史糖尿病（胰島素依賴型）慢性腎功能不全低危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率<3%，其中心源性死亡<1%）高齡ECG示左室肥大、左束枝傳導(dǎo)阻滯、ST-    T異常非竇性心律（房顫）

19、心臟功能減低（如輕度負(fù)重不能上一層樓梯）腦血管意外史未控制的高血壓 七、手術(shù)風(fēng)險分級（Surgical Risks） 風(fēng)險分級  手術(shù)種類心臟不良事件發(fā)生率高風(fēng)險手術(shù) 急癥大手術(shù)主動脈及大血管手術(shù)外周血管手術(shù)超過3小時的長時間手術(shù)有大量液體或（和）血液丟失的手術(shù)>5%中度風(fēng)險手術(shù) 頭頸部手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腹腔或胸腔手術(shù)矯形外科手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)前列腺手術(shù)< 5%低風(fēng)險手術(shù) 內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)前列腺活檢電休克治療< 1% 八、決定可以手術(shù)的8個步驟  

20、0;九、2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計 高危（心源性死亡>5%） （1）、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）、明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿evere valvular disease）（4）、失代償心力衰竭（Decompensated CHF） 中危（心源性死亡<5%） （1

21、）、輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分級12級）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。（5）、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。 低危（心源性死亡<1%） （1）、高齡（Advanced age） (> 70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。（

22、4）、心臟功能差（low functional capacity）。（5）、腦血管意外史（H/o CVA） 。（6）、不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN） 。 十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級 高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超過一個月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變有臨床意義的心律失常糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）有CAD傾向者嚴(yán)重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血Cr>200m ol/L)  十一、不同類

23、型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估指南 外科手術(shù)的危險程度                                       臨床特征分級  情   

24、;   況  高 危         中        危心臟功能好   心臟功能差               低         危心臟功能好 &

25、#160;      心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生率³5%).急診大手術(shù),尤其老年人.主動脈、大血管及外周血管手術(shù).伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查  進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù) 中危(心臟事件發(fā)生率<5%).胸腹腔內(nèi)手術(shù).頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù).頭頸手術(shù).骨科手術(shù).前列腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 低危(心臟事件發(fā)生率<1%)內(nèi)鏡手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)可能檢查

26、不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)  十三、圍手術(shù)期心臟逐步評估法（基于2007ACC指南）第一步  判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。第二步  患者有無活動性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕?dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。   許多上述患者需行冠脈造影評估進(jìn)一步的治療方案。對計

27、劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)牡谌?#160; 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)（IB）。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1。第四步  患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀（>10），良好（710），中等（47），差（<4）。如果患者M(jìn)ETs>=4，且無癥狀，可按計劃手術(shù)（IB）。第五步  如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險因素決定需否進(jìn)一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。   如果有12個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進(jìn)行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率15%）。用-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的（ IIaB） ?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB