胃脘痛病慢性胃炎診療方案

1、縣中醫(yī)院內(nèi)二科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 胃脘痛（慢性胃炎） 診療方案2010年3月 修訂胃脘痛（慢性胃炎）縣中醫(yī)院內(nèi)二科優(yōu)勢(shì)病種（2010年）胃脘痛病是指由于脾胃受損，氣血不調(diào)導(dǎo)致的以胃脘部疼痛為主要癥狀的病證。胃脘部指兩側(cè)肋骨下緣聯(lián)線以上至鳩尾的梯形部位。西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、功能性消化不良等疾病中醫(yī)常以其主要癥狀的不同，按胃脘痛病辨證論治。本診療常規(guī)所討論的胃脘痛為慢性胃炎。慢性胃炎（chronic gastritis）是由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥。根據(jù)2006全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)，將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和特殊類型三大類。 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性胃炎中醫(yī)

2、診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2008）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006，上海）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。（二）證候診斷1.痰瘀阻滯，寒熱錯(cuò)雜證：胃脘脹悶或疼痛而拒按，納差，食入脹滿，口干口苦，舌苔黃膩或黃厚，脈弦。2.濕郁脾胃證：胃脘脹悶或疼痛，納差，食入脹滿，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或白膩，脈弦。3.肝胃氣滯證：胃脘脹痛，脘痛連脅，每因情志不遂而痛增，噯氣、矢氣則舒，苔薄白，脈弦。4.肝胃郁熱證：胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，泛酸嘈雜，煩躁易怒，口干口苦，渴喜涼飲，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。5.脾胃

3、虛寒證：胃脘隱痛，喜溫喜按，畏寒肢冷，納少便溏，腹中冷痛，口泛清水，舌淡胖有齒印，苔白，脈沉緩無(wú)力。6.胃陰不足證：胃脘隱痛，胃中嘈雜，饑不欲食，口干不思飲，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）辯證選擇中藥湯劑、中成藥（中醫(yī)藥辨證論治）1.痰瘀阻滯，寒熱錯(cuò)雜證治法：消痞健胃，行氣緩急。方藥：安胃湯（本?？茀f(xié)定處方）。黃連、干姜、制半夏、薏苡仁、百合、烏藥、丹參、白芍、木香、甘草。加減：兼脾氣虛者黃連減量，加黃芪、白術(shù)；兼脾陽(yáng)虛者黃連減量，合黃芪建中湯；兼胃陰虛者黃連減量，去干姜、烏藥，合益胃湯；以濕滯為主者，合平胃散、二陳湯；濕熱明顯者，干姜減量，加黃芩；氣滯者，加柴胡、枳殼、浮小麥

4、；兼瘀血者加丹參；兼食滯者，加雞內(nèi)金、麥芽、神曲；反酸噯氣明顯者，加烏賊骨、瓦楞子。（中成藥：血塞通粉針0.4克或血塞通注射液0.25克加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理鹽水注射液250ml靜滴，每天一次?；虻⒆⑸湟?0ml加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理鹽水注射液或生理鹽水250ml靜滴，每天一次。）2.濕郁脾胃證治法：化濕解郁，行氣健胃。方藥：平胃散。蒼術(shù)、陳皮、法半夏、薏苡仁、茯苓、厚樸、藿香。加減：腹痛腹脹而不拒按，舌質(zhì)淡、脈虛無(wú)力，證屬脾虛者加黃芪，白術(shù)；舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦者，加黃連，黃芩；兼瘀血者合丹參飲；出血性胃炎加仙鶴草，白及；脹，伴膽汁反流者，加柴胡，白芍，枳殼，浮小麥；納差加

5、麥芽，神曲。3.肝胃氣滯證治法：疏肝和胃，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、枳殼、川芎、香附、陳皮、甘草。加減：痞滿較甚者，用四逆散合越鞠丸加減；氣郁化火，口苦咽干者，合黃連、吳茱萸以瀉火解郁；濕濁內(nèi)阻，舌苔厚膩者，加茯苓，苡仁；若疼痛嚴(yán)重時(shí)，宜加延胡索、川楝子以理氣和血止痛。4.肝胃郁熱證治法：清肝瀉熱，和胃止痛。方藥：化肝煎。丹皮、梔子、白芍、青皮、陳皮、淅貝、澤瀉。加減：若胃脘灼痛、口苦、咽干、惡心明顯時(shí)也可用小柴胡湯化裁為治；若肝胃郁熱，大便干結(jié)者也可加決明草、蘆薈等清肝泄熱通便之品。5.脾胃虛寒證治法：健脾溫中。方藥：黃芪建中湯。黃芪、桂枝、白芍、干姜、大棗、甘草、茯苓、白術(shù)、

6、黨參、砂仁。加減：若氣虛為主者，也可用補(bǔ)中益氣湯；若陽(yáng)虛內(nèi)寒較重者，也可用大建中湯化裁，或加附子、肉桂、蓽茇、蓽澄茄等溫中散寒；兼泛酸者，可加黃連，炒吳茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等；泛吐清水時(shí)，可與小半夏加茯苓湯或苓桂術(shù)甘湯合方為治。6.胃陰不足證治法：滋養(yǎng)胃陰。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯加減。沙參、玉竹、麥冬、生地、花粉、白芍、甘草、石斛、佛手、玫瑰花等。加減：若氣滯仍著時(shí)，宜加香櫞皮、代代花等；胃病較甚可與金鈴子散合用，止痛而不化燥；津虧液傷明顯時(shí)，可加蘆根、烏梅等以生津養(yǎng)液；便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁等潤(rùn)腸之品；若兼肝陰亦虛，證見(jiàn)脘痛連脅者，也可用一貫煎化裁為治。（二） 中醫(yī)外治1. 貼

7、敷療法：（價(jià)格：8.8元/穴）常用穴位、藥物和貼敷方法：常用穴: 神闕，中脘，足三里。特效反應(yīng)區(qū)：背部脊椎兩側(cè)肝腧穴至脾、胃腧穴區(qū)域。辨證論治用藥：（1）痰瘀阻滯，寒熱錯(cuò)雜證:川芎、黃連、干姜、吳茱萸等中藥各等份，研細(xì)末。（2）濕郁脾胃證：茯苓、蒼術(shù)、薏米等中藥各等份，研細(xì)末。（3）肝胃氣滯證：吳茱萸，柴胡，佛手，延胡索等中藥各等份，研細(xì)末。（4）肝胃郁熱證：黃連、黃芩、柴胡等中藥各等份，研細(xì)末。（5）脾胃虛寒證：干姜，桂枝，吳茱萸等中藥各等份，研細(xì)末。（6）胃陰虧虛證：石斛、麥冬、熟地等中藥各等份，研細(xì)末。操作方法：在調(diào)配好的中藥粉末中加入適量凡士林或蜂蜜調(diào)成膏狀，做成直徑約1.5cm的藥餅

8、，用膠布固定于所選穴位上。貼藥后留置8小時(shí)。敷藥后局部皮膚若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用。（使用方法：分別選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。每次選1-2個(gè)穴位。每日換藥1次，10天為1療程，一般為3個(gè)療程。）2.灸療（價(jià)格：18元/次）穴位選擇：足三里、中脘、神闕、特效反射區(qū)（背部第九至第十一胸椎兩側(cè)1.5寸）。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。操作方法：點(diǎn)燃艾條，將點(diǎn)燃的一端，在距離施灸穴位皮膚3cm左右處進(jìn)行熏灸，以局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜。每處灸30分鐘，至局部皮膚紅暈為度。療程：每天1次，每次2個(gè)部位；10天為1療程，治療2

9、4個(gè)療程。（常用的腧穴和灸法足三里主治：胃痛，腹痛，腹脹。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。中脘穴主治：胃痛，反胃吞酸，嘔吐，噯氣。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。神闕主治：胃脘痛，腹脹，噯氣。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。特效反射區(qū)：背部第九至第十一胸椎兩側(cè)1.5寸。主治：腹痛，腹脹，噯氣，嘔吐等。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。療程：每天1次，每次2個(gè)部位；10天為1療程，治療24個(gè)療程。）3.其他：穴位注射（價(jià)格：18元/2穴）、耳穴壓豆療法（價(jià)格：13元/次）、微波治療儀(價(jià)格：11元/20分鐘)、紅外線治療儀（價(jià)格：12元/20分鐘）、中頻治療儀(價(jià)格：11元

10、/2穴)。三、護(hù)理（一）辨證施護(hù)1.環(huán)境與生活起居護(hù)理（1）病房環(huán)境宜清潔、安靜、空氣流通，生活宜有規(guī)律，防止胃脘部受涼，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣被。（2）脾胃虛寒證室溫宜略高；胃陰不足證喜涼惡熱，室內(nèi)宜濕潤(rùn)涼爽；肝胃郁熱證室溫可偏涼，光線柔和。2.給藥護(hù)理（1）脾胃虛寒證中藥湯劑宜熱服，以驅(qū)寒止痛。（2）胃陰不足證中藥湯劑宜溫服、少量頻服。（3）肝胃氣滯證中藥宜溫服，以疏肝理氣，和胃止痛。3.飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)，以細(xì)、軟、少量多餐為原則，戒煙酒、濃茶、咖啡。忌食辛辣、肥甘之品。（2）濕郁脾胃證不宜進(jìn)食甜味、性溫?zé)崾称?，不宜過(guò)飽，不宜進(jìn)食生冷食物。（3）肝胃氣滯證飲食宜清

11、淡疏利，常食蘿卜、洋蔥、柑橘、大蒜等，忌食南瓜、紅薯、土豆等。（4）肝胃郁熱證飲食宜清淡，多予泄熱之品，可喝綠豆湯、蓮子湯等清涼食物。（5）胃陰不足證飲食宜細(xì)軟多汁，少食多餐，可多食滋養(yǎng)胃陰之品，如牛奶、藕等。（6）脾胃虛寒者飲食宜細(xì)軟、溫?zé)嵋紫?，忌生泠瓜果，可服用生姜紅糖湯，多食溫中健脾之品，如山藥、茯苓、苡仁等。4.情志護(hù)理幫助患者消除緊張、恐懼等不良情緒的影響，使其保持樂(lè)觀情緒。5.對(duì)癥護(hù)理（1）可配合穴位按壓或針刺治療胃痛，實(shí)證者取穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，用瀉法；虛證者取穴中脘、脾俞、胃俞、足三里，用補(bǔ)法，以溫中健脾，和胃止痛。（2） 觀察疼痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)規(guī)律及伴隨癥狀，如出現(xiàn)面

12、色蒼白、大汗淋漓、血壓下降等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（二）健康指導(dǎo)1.禁煙酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。了解患者飲食習(xí)慣，必要時(shí)推薦食譜，改善原有飲食習(xí)慣。2.保持樂(lè)觀情緒，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證睡眠。3.如出現(xiàn)疼痛，反酸、嘔吐等癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。4.指導(dǎo)患者和家屬了解本病的性質(zhì)，掌握控制疼痛的簡(jiǎn)單方法，以減輕身體痛苦和精神壓力。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南）1.主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評(píng)價(jià)。按癥狀改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，計(jì)算主要癥狀改善百分率。（1）痊愈：癥

13、狀消失。（2）顯效：癥狀改善百分率80%。（3）進(jìn)步：50%癥狀改善百分率<80%。（4）無(wú)效：癥狀改善百分率<50%。（5）惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。2.證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)<95%。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)<70%。無(wú)效：癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。3.內(nèi)鏡下胃粘膜療效評(píng)定分別對(duì)胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、

14、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病變積分減少2級(jí)以上。（3）有效：胃粘膜病變積分減少1級(jí)。（4）無(wú)效：胃粘膜病變無(wú)改變或加重。4.胃粘膜組織學(xué)療效評(píng)定分別對(duì)病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動(dòng)性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病理積分減少2級(jí)。（3）有效：胃粘膜病理積分減少1級(jí)。（4）無(wú)效：胃粘膜炎癥程度無(wú)改變或加重。5. 量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的總積分及各領(lǐng)域積分前后變化進(jìn)行

15、直接比較判定。（二）評(píng)價(jià)方法1.入院時(shí)的診斷與評(píng)價(jià)：在入院17天內(nèi)完成。內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。2.治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)：對(duì)中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，每周進(jìn)行一次。3.出院時(shí)的評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)證候?qū)W”和“生活質(zhì)量”進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)需要和實(shí)際情況進(jìn)行“胃鏡、病理組織學(xué)”評(píng)價(jià)。（三）療效評(píng)價(jià)胃脘痛是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種，針對(duì)該病癥狀容易反復(fù)的難點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)特色療法個(gè)體化治療方案，將具有針對(duì)性的外治療法聯(lián)合使用，采用灸療、貼敷、穴位慢性等方法進(jìn)行辨證施治，能夠提高療效，體現(xiàn)在以下2方面：1.改善癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率。根據(jù)以往實(shí)踐表明，通過(guò)中醫(yī)辨證辨證論治和外治療法結(jié)合，對(duì)患者胃脘痛或餐

16、后胃脘不適、渴不欲飲、噯氣、嘈雜、泛酸等癥狀緩解有明顯療效，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)100%。同時(shí)可以減少患者的復(fù)發(fā)率。2.改善慢性萎縮性胃炎的的胃鏡及病理表現(xiàn)。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析中醫(yī)在治療慢性胃炎上具有一定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在改善患者癥狀和降低復(fù)發(fā)率。但臨床使用中醫(yī)藥的治療仍存在一定的困難，主要問(wèn)題如下：1.少部分患者療效不顯著。臨床實(shí)踐表明，采用中醫(yī)特色療法個(gè)體化治療方案較前提高療效。對(duì)于部分慢性胃炎患者腹部飽脹痞滿癥狀的治療部分患者能得到改善，但對(duì)少部分患者仍然難以達(dá)到理想效果。2.部分患者容易復(fù)發(fā)。慢性胃炎的致病因素較多，其中與生活、飲食習(xí)慣及情志有較大的關(guān)系，患者在病情好轉(zhuǎn)后，往往恢復(fù)原有的生活習(xí)慣，導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)，所以本病長(zhǎng)期療效差，復(fù)發(fā)率高。3.對(duì)部分合并胃癌前病變的患者，如何阻斷腸上皮化生與非典型增生，控制病情發(fā)展是治療難點(diǎn)。六、對(duì)策與思路1.針對(duì)部分患者療效差，臨床觀察表明，加強(qiáng)中醫(yī)的辨證論證，在主方的基礎(chǔ)上注意藥物加減的運(yùn)用。工作中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)特色療法治療優(yōu)勢(shì)開(kāi)展診治工作，并對(duì)此進(jìn)