恥骨骨折臨床路徑

1、恥骨骨折臨床路徑一、恥骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為恥骨骨折（ICD-10：S32.501）。行骨盆骨折開放性復(fù)位伴固定（ICD-9-CM3：79.397）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 2.體征：局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會(huì)陰部腫脹。臍棘距可見增大（分離型骨折）或減小（壓縮型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）。骨盆分離擠壓試驗(yàn)、4字

2、征、扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽性（禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者）。3.影像學(xué)檢查：骨盆X線、CT提示恥骨骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.恥骨骨折診斷明確。 2.閉合復(fù)位失敗。3.外固定術(shù)后殘存移位。4.恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm或恥骨聯(lián)合交鎖；垂直不穩(wěn)定骨折；合并髖臼骨折；骨盆嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)功能障礙；骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位>1cm，或恥骨移位合并骨盆后方不穩(wěn)，患肢短縮>1.5cm；無會(huì)陰污染的開放性后方損傷。 5.恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷。6.開放骨折。

3、 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S32.501恥骨骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）骨盆正位片。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨盆CT；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）、雙下肢血管彩色超聲；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗

4、菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐

5、清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥

6、物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全麻。 2.手術(shù)方式：恥骨骨折復(fù)位固定術(shù)。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：骨盆正位片、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（4）術(shù)后康復(fù)：適度功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)等

7、化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-30000元。二、恥骨骨折臨床路徑表單適

8、用對(duì)象：第一診斷為恥骨骨折（ICD-10：S32.501）行骨盆骨折開放性復(fù)位伴固定（ICD-9-CM3：79.397）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日9-16天時(shí)間住院第1-2天住院第3天住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷 簽署手術(shù)

9、知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 骨盆平片、CT 肺功能、超聲心動(dòng)（酌情） 消炎止痛藥物（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 全麻下行骨盆骨折開放性復(fù)位伴固定 術(shù)前禁食水 抗菌藥物皮試 配血 一次性導(dǎo)

10、尿包 備皮 術(shù)前晚灌腸長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 恥骨術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧 補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 疼痛評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 提醒患者明晨禁水、禁食 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后疼痛評(píng)估病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）住院第7天（術(shù)后第3天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)

11、師查房，注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書寫 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 恥骨術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 脫水（酌情） 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 恥骨術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 停留置尿管 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 脫水（酌情） 消

12、炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況） 停激素臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 查血常規(guī) 查電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 恥骨術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 脫水（酌情） 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后骨盆正位片 查凝血分析主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 疼痛評(píng)估 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 疼痛評(píng)估 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 疼痛評(píng)估病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-9天（術(shù)后第4-5天）住院第10-13天（出院前日）住院第14-16天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 注意傷口腫脹與活動(dòng)情況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑 恥骨術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理