心肌梗死新定義和心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1、 廈門海滄醫(yī)院廈門海滄醫(yī)院 劉劉 潔潔 （coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHD）又名缺血性心臟病又名缺血性心臟病, ,因各種原因引起冠狀動脈因各種原因引起冠狀動脈血供減少，致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。血供減少，致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。冠心病臨床分型冠心病臨床分型 無癥狀型無癥狀型 無癥狀，有無癥狀，有ECGECG或造影改變或造影改變 心絞痛心絞痛 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 心肌梗死心肌梗死 冠脈完全閉塞冠脈完全閉塞 缺血型心肌病缺血型心肌病 心肌纖維化心肌纖維化, ,表現(xiàn)為心臟增表現(xiàn)為心臟增 大，心力衰竭和心律失常大，心力

2、衰竭和心律失常 猝死猝死 突然死亡突然死亡急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS)ACS)與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)斑塊破裂或斑塊破裂或/ /和血栓形和血栓形成是根本原因成是根本原因。 根據(jù)根據(jù)Q Q波形成分為波形成分為根據(jù)根據(jù)STST段抬高分為段抬高分為STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死非非Q Q波心梗波心梗Q Q波心梗波心梗非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 STST抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死STEMISTEMI 1. 1.冠脈腔完全閉塞冠脈腔完全閉塞，心肌全層損傷，心肌壞死標(biāo)志物，心肌全層損傷，心肌壞死標(biāo)志物升高。升高。 2. 2.如不盡快干預(yù)如不盡快干預(yù), ,幾

3、乎全部進(jìn)展為幾乎全部進(jìn)展為Q Q波心梗波心梗。為及時(shí)挽為及時(shí)挽 救存活心肌，現(xiàn)認(rèn)為：救存活心肌，現(xiàn)認(rèn)為： STST段抬高心梗等同于段抬高心梗等同于Q Q波心梗波心梗NSTEMINSTEMI與與UAUA在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施方面完全相同，心電圖變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者唯一區(qū)別是前者心肌酶升高心肌酶升高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與梗死的大小與梗死的大小 部位部位 側(cè)支循環(huán)有關(guān)側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：一、先兆：以以初發(fā)心絞痛初發(fā)心絞痛或或惡化型心絞痛惡化型心絞痛最突出最突出發(fā)作誘因：發(fā)作誘因：發(fā)作次數(shù)：發(fā)作次數(shù)：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：疼痛程度：疼痛程度

4、：藥物療效：藥物療效：心電圖改變：心電圖改變：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 痛痛：最先出現(xiàn)最先出現(xiàn)，伴大汗、伴大汗、恐懼、煩躁、恐懼、煩躁、瀕瀕 死感死感、少數(shù)表現(xiàn)不典型少數(shù)表現(xiàn)不典型 全身癥狀全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致壞死物質(zhì)吸收所致：發(fā)熱、心：發(fā)熱、心動過速、動過速、ESRESR增快、增快、WBCWBC增高。增高。3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 迷走神經(jīng)受刺激、迷走神經(jīng)受刺激、COCO ：惡：惡心、嘔吐，腹脹、呃逆。心、嘔吐，腹脹、呃逆。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.心律失常心律失常以室性心律失常多見以室性心律失常多見房室阻導(dǎo)阻滯較多見下壁房室阻導(dǎo)阻滯較多見下壁陣發(fā)性室速或室顫多見于前壁陣

5、發(fā)性室速或室顫多見于前壁室顫先兆：室早如果頻發(fā)室顫先兆：室早如果頻發(fā)5 5、多源、室速、多源、室速、RonTRonT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.血壓血壓 早期早期 血壓可增高血壓可增高 后來后來 一般都降低一般都降低 有高血壓史者血壓可正常有高血壓史者血壓可正常 無高血壓史者血壓低于正常無高血壓史者血壓低于正常6.6.其它其它 與心律失常、休克、心力衰竭有的體征與心律失常、休克、心力衰竭有的體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注：當(dāng)病人無明顯胸痛時(shí)，其它注：當(dāng)病人無明顯胸痛時(shí)，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時(shí)可心力衰竭）就非常重要，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。為首發(fā)癥狀

6、。AMI 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查心電圖心電圖診斷陽性率約診斷陽性率約80%。心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4.尚有判斷預(yù)后價(jià)值尚有判斷預(yù)后價(jià)值心肌梗死心電圖心肌梗死心電圖檢查檢查 特征性改變特征性改變動態(tài)性改變動態(tài)性改變定位定位、定范圍、定范圍AMI AMI 特征性改變特征性改變T T波倒置波倒置= =心肌缺血心肌缺血STST段抬高段抬高= =心肌損傷心肌損傷病理性病理性Q Q波波= =心肌壞死心

7、肌壞死心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗） 特特征征性性改改變變1. 1.STST段壓低，伴或不伴段壓低，伴或不伴T T波倒置波倒置無病理性無病理性Q Q波波2. 2.僅有僅有T T波倒置，無病理性波倒置，無病理性Q Q波波面向面向缺血區(qū)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，T T波倒置波倒置面向面向損傷區(qū)損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高面向面向壞死區(qū)壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，病理性病理性Q Q波波STEMINSTEMI缺血性缺血

8、性T波改變波改變 A .內(nèi)膜下缺血，內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；波高聳直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠狀倒置呈冠狀T；C .穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。（1 1）標(biāo)準(zhǔn)：）標(biāo)準(zhǔn)： 2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 0.1mv （2 2）STST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜

9、直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回Q波波 心梗后心梗后6 614h14h出現(xiàn)。出現(xiàn)。 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確診的依據(jù)之一。波是確診的依據(jù)之一。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。出現(xiàn)難以恢復(fù)。 目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q Q波

10、的原因有兩種：波的原因有兩種： 組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q Q波；波； 心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q Q波。波。STEMI心電圖動態(tài)心電圖動態(tài)改變改變超急性期超急性期急性急性1期期亞急性型亞急性型慢性期慢性期ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 數(shù)小時(shí)內(nèi)數(shù)小時(shí)內(nèi)高大不對高大不對稱稱T T波波 超急性期超急性期ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 數(shù)小時(shí)后數(shù)小時(shí)后 STST弓背向弓背向上抬高與上抬高與T T波形成波形成單相曲線單相曲線前側(cè)壁前側(cè)壁AMIAMI急性期急性期ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 急性期急性期2 2天內(nèi)出現(xiàn)

11、病理天內(nèi)出現(xiàn)病理Q Q波，同時(shí)波，同時(shí)R R波降低，抬高的波降低，抬高的STST降低降低ECG動態(tài)演變動態(tài)演變第四天第四天Q Q波已出現(xiàn)，波已出現(xiàn)，ST-TST-T未回落，提示有并發(fā)癥未回落，提示有并發(fā)癥 ST ST段壓低或段壓低或T T波改變標(biāo)準(zhǔn)：波改變標(biāo)準(zhǔn)：1.21.2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段壓低段壓低 0.05mV 0.05mV2.2.和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置0.1mV. 0.1mV. STEMI救護(hù)系統(tǒng)、再灌注治療和處置的時(shí)間目標(biāo)救護(hù)系統(tǒng)、再灌注治療和處置的時(shí)間目標(biāo)推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)級別級別所有社

12、區(qū)應(yīng)創(chuàng)建并維護(hù)地區(qū)STEMI 救護(hù)系統(tǒng)，包括EMS 和院內(nèi)評估，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以提高救治成功率，建立“生命線”或“進(jìn)門到球囊聯(lián)盟”等活動IB對于符合STEMI 癥狀的患者，建議EMS 人員在首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查IB對于所有符合條件的STEMI 患者，應(yīng)在癥狀發(fā)作后12 h 內(nèi)給予再灌注治療IA如救治及時(shí)且術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，建議直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為再灌注治療策略IA如FMC 到PCI 時(shí)間在理想的90 min 內(nèi)，建議將STEMI 患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI 能力的醫(yī)院IBSTEMI 患者若被轉(zhuǎn)運(yùn)到不具備PCI 能力的醫(yī)院，如FMC 到PCI 時(shí)間1

13、20 min，建議將STEMI 患者轉(zhuǎn)運(yùn)到具有PCI 能力的醫(yī)院救治IB對于處于無PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，由于無法避免的延誤，預(yù)計(jì)到有PCI能力醫(yī)院時(shí)FMC到器械時(shí)間會超過120分鐘時(shí)，如無禁忌應(yīng)給予溶栓治療IB有溶栓適應(yīng)癥或首選溶栓作為主要再灌注方案時(shí)，應(yīng)在抵達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)給藥IB對于STEMI 患者，且癥狀發(fā)作12-24小時(shí)內(nèi)有持續(xù)缺血的臨床和/或ECG證據(jù)的患者，進(jìn)行再灌注治療是合理的。對這類人群，直接PCI是首選方案IIaBOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.提高進(jìn)門至器械（提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間

14、的關(guān)鍵步驟）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1. 在急救車運(yùn)送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團(tuán)隊(duì)2. 急診科醫(yī)生啟動PCI團(tuán)隊(duì)3. 一個(gè)電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團(tuán)隊(duì)4. 介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5. 給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)1. 有明確的D2B時(shí)間目標(biāo)，并為此目標(biāo)努力2. 創(chuàng)新而有效的診療流程3. 靈活執(zhí)行診療流程4. 強(qiáng)硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5. 合作團(tuán)隊(duì)6. 對時(shí)間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5. 面對挫折不懈努力的團(tuán)隊(duì)文化J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEM

15、I欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦

16、IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時(shí)間IB癥狀發(fā)生后12至24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別阿司匹林 162-325 mg負(fù)荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（

17、終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.靜脈靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與受體拮抗劑與UFH聯(lián)用聯(lián)用推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注，隨后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg 靜脈推注，隨后0.15 mcg/kg/min維持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg 靜脈推注，后2 mcg/kg/mi

18、n維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，劑量減半 避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注IIbBJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.抗凝治療抗凝治療推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別UFH如果計(jì)劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:50-70 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:70-100 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈推

19、注，隨后1.75 mg/kg/h維持，無論是否應(yīng)用UFH。需要時(shí)，可再給予0.3 mg/kg/h靜脈推注 若CrCl120分鐘，符合以分鐘，符合以下情況可行溶栓治療下情況可行溶栓治療推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別缺血癥狀12小時(shí)IA癥狀發(fā)生后12-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時(shí)存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶

20、栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI患者行急診患者行急診CABG的指征的指征推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機(jī)械性修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可對STEMI患者行CABGIB需

21、要急診CABG的患者，如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行不能行PCI或溶栓治療的或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀患者，無心源性休克，若癥狀發(fā)生發(fā)生6小時(shí)內(nèi)可考慮行急診小時(shí)內(nèi)可考慮行急診CABGIIbC行急診行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時(shí)IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時(shí)IB阿昔單抗至少停用12小時(shí)IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時(shí)內(nèi)，可考慮

22、行非體外循環(huán)下CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內(nèi)，或普拉格雷停藥7天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbCJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級推薦等級證據(jù)級別證據(jù)級別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊撸嬖谥辽傧铝幸豁?xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊撸扑]立即侵入治療（推薦立即侵入治療（2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列