蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的探討

1、蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的探討蘇州大學(xué) 薛小玲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生體系中疾病控制體系建設(shè)在基層的交匯點，是應(yīng)用公共衛(wèi)生學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)理論向社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育、技術(shù)指導(dǎo)六位一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大特點是進(jìn)門入戶，貼近居民，就近就醫(yī)，預(yù)防保健。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展如何，在某種程度上代表了一個城市公共事業(yè)發(fā)展的狀況，也是展示城市形象的窗口。中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)普遍起步較晚，但近期發(fā)展較快。同樣蘇州市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在市政府的直接關(guān)注下，經(jīng)過數(shù)年的努力和發(fā)展，已逐漸步入健康軌道，為保障社區(qū)居民健康，提高勞動者素質(zhì)，促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。但要保持

2、可持續(xù)發(fā)展，與國際早日接軌，無論在體制、機(jī)制、政策導(dǎo)向和人力資源配備上都有待進(jìn)一步完善和提高。本人就此議題提一些看法和建議，供參考。一、現(xiàn)狀分析（一）與居民健康有關(guān)的幾個數(shù)據(jù)（由蘇州市衛(wèi)生局和蘇州市護(hù)理學(xué)會提供）1、區(qū)域人口情況：2003年底，全市戶籍總?cè)丝?91萬，其中市區(qū)戶籍人口總數(shù)217萬，古城區(qū)戶籍人口77.6萬。全市現(xiàn)有流動人口259萬，其中市區(qū)93萬，古城區(qū)50萬?？?cè)丝谥校?0歲以上占16.24，65歲以上占12.32。2、居民健康狀況：2003年，全市人均期望壽命77.25歲，其中男性75.04歲，女性79.55歲，而江蘇省衛(wèi)生事業(yè)第十個五年計劃指標(biāo)為73歲，男性71歲，女性7

3、5歲。慢性病患病率為392.74，傳染病發(fā)病率169.75/10萬。本市患病率較高的前三位疾病為：消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病。本市居民死亡譜前五位的疾病為：惡性腫瘤、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒、心血管疾病。2003年護(hù)理學(xué)會對13個社區(qū)860戶居民家庭或個人健康問卷調(diào)查顯示：慢性病就醫(yī)途徑：71.4選擇去醫(yī)院；21.1選擇自己服藥；7.5選擇社區(qū)衛(wèi)生保健站。醫(yī)療費用占家庭收入比例：47.7家庭占10；44.7占11-30；4.3占50；3.03家庭超過50。醫(yī)療費用經(jīng)濟(jì)承受能力：51.5家庭能承受，不影響生活。35.4家庭能承受但影響生活；13.1家庭不能承受，生活拮據(jù)

4、。（二）蘇州市衛(wèi)生服務(wù)狀況1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架建設(shè)2003年底，全市共建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心89個；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站631個，覆蓋人口數(shù)425.23萬，覆蓋率達(dá)72.9，其中市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站104個，覆蓋人口數(shù)139.83萬，服務(wù)人口覆蓋率67.49，古城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為33個，覆蓋人口數(shù)70.43萬，人口覆蓋率達(dá)90。昆山市已經(jīng)全面完成了城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普及建設(shè)任務(wù)，服務(wù)人口覆蓋率達(dá)已達(dá)到98以上。2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員結(jié)構(gòu)情況：（以蘇州市三個古城區(qū)為例）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員主要由三類人員構(gòu)成：臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和預(yù)防保健人員。（1）從事基本醫(yī)療的臨床醫(yī)生：總數(shù)117

5、名（衛(wèi)生部要求2名/萬人，中級職稱以上）。目前人員組成為， 60為來自企事業(yè)機(jī)構(gòu)中下崗、離崗人員，40為退休醫(yī)生及原區(qū)級醫(yī)院轉(zhuǎn)制后的派遣人員，其中大專以上學(xué)歷占67，中高級職稱占61.5，55歲以上占38。大部分沒有接受過全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)。（2）護(hù)理人員：總數(shù)76人，社區(qū)醫(yī)護(hù)比例為1:0.65（上海為1:2）。護(hù)理人員大專以上學(xué)歷占11.8，中高級職稱占38，50歲以上人員占30。（3）預(yù)防保健人員：總數(shù)98人，95以上為女性，90的人員來自原街道衛(wèi)生所。其中初高中學(xué)歷占46，中專學(xué)歷占46，初級職稱占89，中級職稱占77。50歲以上人員占31。3、政府財政投入及政策落實情況政府對戶籍人員

6、按人均公共衛(wèi)生經(jīng)費2-4元/年投入，2003年財政投入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費共計257.17萬元（不含外來人員）。其中80萬用于市府實施工程“統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)識”。此外的有關(guān)其它政策基金均未落實，如國家十一部委2002年8月20日“關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見”的通知中有關(guān)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診費用的個人自付比例應(yīng)低于在二級醫(yī)院和三級醫(yī)院就診的自付比例等政策。人均2-4元的公共衛(wèi)生經(jīng)費也只有古城區(qū)落實到位。4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的體制與機(jī)制近年來，我市積極探索多種所有制形式，配置服務(wù)資源，已形成集體、集體民營、企業(yè)、民營等多元化衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)格局，但隨著體制改革的深入，截止今年7月，古

7、城區(qū)的33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部轉(zhuǎn)制為民營獨資，形成了新的單元化體制格局趨向。二、討論依據(jù)以上現(xiàn)狀，討論如下：1、蘇州市戶籍人口591萬，但非戶籍人員有259萬，實際涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總?cè)丝趹?yīng)為850萬，隨著外來人員逐漸成為蘇州經(jīng)濟(jì)建設(shè)的主力，按照中央所要求民工享受城市居民同等待遇的精神，政府應(yīng)該按照蘇州市戶籍人員的標(biāo)準(zhǔn)為他們提供公共衛(wèi)生經(jīng)費，享受公共衛(wèi)生服務(wù)。2、隨著社會的進(jìn)步，人民生活水平的提高，期望壽命的延長，蘇州市60歲的老齡人員已占全市總?cè)丝诘?6.24%，（世界衛(wèi)生組織將60歲以上老人比例總?cè)丝诘?0%為老齡社會），說明蘇州市步入老齡社會。據(jù)國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計資料表明，因為人口老齡化導(dǎo)

8、致我國主要疾病為心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性支氣管炎、運(yùn)動系統(tǒng)疾病（2），居民對如上病種的預(yù)防性、干預(yù)性的公共衛(wèi)生服務(wù)的需求明顯增加，呈現(xiàn)多樣化、個性化、家庭化趨勢。3、由于計劃生育的實施，家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化（二口之家、三口之家），家庭養(yǎng)老功能逐漸減弱，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)愈來愈多地依賴于社會。在人口總數(shù)不增加的情況下，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求相對增加，以前的家庭問題將成為現(xiàn)在的社會問題。4、統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前蘇州市居民慢性病發(fā)病率高，健康素質(zhì)及自我保健能力不夠理想。隨著人口老齡化，這個問題將愈來愈突出。5、醫(yī)療費用的快速增長，使部分家庭的生活質(zhì)量受到影響，個別家庭生活拮據(jù)而導(dǎo)致因病致貧，因病返貧現(xiàn)象，造成

9、群眾對政府、社會、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不滿意，成為影響社會安定團(tuán)結(jié)的不穩(wěn)定因素。6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源嚴(yán)重不足。從33個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人才資源調(diào)查顯示，專業(yè)人員普遍存在著學(xué)歷不高、職稱偏低、年齡偏大、醫(yī)護(hù)之比低的問題。特別是預(yù)防保健人員，數(shù)量嚴(yán)重不足，綜合素質(zhì)不高。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，每萬人口應(yīng)配備2名預(yù)防保健人員，而目前的比例僅為1.16/萬。就古城區(qū)而言，缺口達(dá)150人。據(jù)相關(guān)人員介紹，近20年來，基本沒有新的人員補(bǔ)充，同時還有人員流失現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了公共衛(wèi)生任務(wù)在社區(qū)的落實。同時，大部分專業(yè)人員由于缺乏全科醫(yī)學(xué)正規(guī)培訓(xùn)，為居民提供個性化、綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)能力較弱，不能較好贏得居民的信任

10、，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作條件簡單，設(shè)備有限，經(jīng)費來源不夠充實，客觀上限制了患者就醫(yī)和綜合功能的開展。7、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為一個服務(wù)實體，通過知識與技術(shù)實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，但因技術(shù)勞務(wù)性收費過低，從短期效益來看，不能產(chǎn)生直接較高的經(jīng)濟(jì)效益，而政府的財政撥款（2-4元/人）難以支付開展公共衛(wèi)生服務(wù)所需要的成本。與上海、深圳等城市人均30元相比，差距甚大。同時，在探索多種所有制形式舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的過程中，缺乏制度化保障，部分投資人對公益性工作積極性不高，追求低成本、高利潤，社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍的整體素質(zhì)和機(jī)構(gòu)的低成本運(yùn)作，阻礙了社區(qū)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)作為服務(wù)宗旨的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展，

11、影響了公共衛(wèi)生任務(wù)在社區(qū)的落實。8、資源配置和資源利用不合理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給能力與其發(fā)揮的功能不匹配。一方面居民迫切需求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，另一方面不信賴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，造成醫(yī)療資源利用的不合理。大醫(yī)院門庭若市，人滿為患，社區(qū)及基層服務(wù)機(jī)構(gòu)冷清蕭條，資源浪費。大批患者盲目流向大醫(yī)院，不但增加醫(yī)護(hù)工作量和患者的醫(yī)療費用，也影響其從事危重病、疑難病的診療、教學(xué)和科研的功能定位。據(jù)一項對我國省市級大醫(yī)院1450例門診病例和1100例住院病例的研究表明，門診病例中有64.8可以在社區(qū)基層解決，慢性病住院患者中76.8可以在基層或家庭得到解決。三、建議為了保證我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，建議：（一）政府

12、重視，社會參與。政府要把加速社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作擺上重要的議事日程，作為政府的民心工程、形象過程，實行政府調(diào)控和市場配置衛(wèi)生資源相結(jié)合，在政策上給予傾斜與支持。加大宣傳力度，倡導(dǎo)社會各界積極參與，借助社會力量發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，同時以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為先導(dǎo)，加速蘇州市創(chuàng)建健康城市的步伐，實現(xiàn)衛(wèi)生體系中居民、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、政府的三贏局面（1）。（二）建立有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制。各級政府、財政部門在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展初級階段，逐步加大對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要的工作經(jīng)費，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人才培養(yǎng)和管理信息系統(tǒng)建設(shè)等方面予以大力支持。根據(jù)實際界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入與社區(qū)衛(wèi)生服

13、務(wù)人員的比例關(guān)系，落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員的基本工資和業(yè)務(wù)經(jīng)費。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費應(yīng)由按人頭撥款過渡到按項目撥款，按照服務(wù)項目和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃投入。要逐步依法制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資政策，建立和完善籌集體系，并依法執(zhí)行。同時積極推進(jìn)商業(yè)保險進(jìn)程，以作為籌資的補(bǔ)充手段。吸引社會資金進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，按照不同人群需求積極探索特需有償服務(wù)的有效途徑。（三）逐步建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個方面進(jìn)行法制化管理，如經(jīng)費的投入、機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人員資格的認(rèn)定、全科醫(yī)師的培訓(xùn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等保證實施有效的認(rèn)證和評估，并通過法律手段確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位和作用。（四）加速社區(qū)

14、衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)，以滿足社會需求。隨著我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大力發(fā)展以及蘇州人口老齡化的進(jìn)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才嚴(yán)重匱乏，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸，因此加速培養(yǎng)專業(yè)人才已是當(dāng)務(wù)之急、迫在眉睫。由于中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)教育起步較晚，在課程設(shè)置與師資方面與國外相比也存在著一定的差距。根據(jù)蘇州市的現(xiàn)狀，對人才的培養(yǎng)可通過三條途徑進(jìn)行。1、以繼續(xù)教育為依托，以全科醫(yī)學(xué)教育為形式，對現(xiàn)有的人員根據(jù)不同層次委托蘇州大學(xué)和蘇州衛(wèi)校進(jìn)行理論培訓(xùn)。2、委托醫(yī)學(xué)院校開辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)，把培養(yǎng)未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才作為長遠(yuǎn)的培養(yǎng)目標(biāo)（美國2000年在社區(qū)護(hù)士中具有碩士以上學(xué)位者達(dá)11.6，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其在醫(yī)院護(hù)士

15、7.6的比例）（3）。3、借助蘇州大學(xué)城的平臺，構(gòu)建國際護(hù)理學(xué)院，引進(jìn)國外“以人為本”的先進(jìn)服務(wù)理念、服務(wù)意識以及成熟的教育課程設(shè)置與優(yōu)秀的師資，提升蘇州市醫(yī)療服務(wù)水平（杭州合作教育開展較好，達(dá)到了社會、經(jīng)濟(jì)效益雙贏）。目前，我國的社區(qū)護(hù)理教育基本是空白，至今沒有一所學(xué)校培養(yǎng)專門的社區(qū)護(hù)理人才來從事社區(qū)護(hù)理工作。（五）借鑒“守門人”作用，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)空間澳大利亞的全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著“守門人”的重要作用，我們不妨可以借鑒一下。其主要表現(xiàn)在4個方面：醫(yī)療保健服務(wù)、醫(yī)療資源管理、醫(yī)療保險管理和醫(yī)患信息溝通。（1）在初級衛(wèi)生保健服務(wù)中，作為最前沿的服務(wù)提供者，為病人提供所需的基本醫(yī)療保

16、健，將大多數(shù)病人的問題解決在社區(qū)，守護(hù)著健康的大門；（2）在醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，幫助需要看?？漆t(yī)生的病人有選擇地聯(lián)系會診與轉(zhuǎn)診，合理有效地利用衛(wèi)生資源，守護(hù)著調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的大門；（3）在醫(yī)療保險體系中，負(fù)責(zé)向保險系統(tǒng)登記注冊，并嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度、公正原則和成本效益原則從事醫(yī)療保健活動，與保險系統(tǒng)共同管理醫(yī)療照顧，在合理控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮守護(hù)醫(yī)療保險大門的作用；（4）在診療程序和治療方案的決策中，守門人還是患者的“代理人”，幫助病人做出正確的診療程序和方案，較好地借鑒醫(yī)患之間信息不對稱的問題，守護(hù)著患者利益的大門。同時，在向社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃

17、生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)的前提下，還應(yīng)開展精神衛(wèi)生及多種形式的專業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，如老年護(hù)理院、康復(fù)院及家庭保健服務(wù)等，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)空間，逐步形成一個綜合的多元化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。（六）推行“無墻醫(yī)院”、實行“無縫護(hù)理”我市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)生與龐大的居民人口數(shù)量相比還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然是條塊分割，隸屬關(guān)系不一，難以形成規(guī)范的管理體系，社區(qū)與大醫(yī)院之間沒有建立具有約束力的雙向轉(zhuǎn)診制度，這些因素將影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。因此，要加大區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的力度，制定中、長期的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)建立符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點的新型管理體制和運(yùn)行機(jī)制，在發(fā)展初期，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員嚴(yán)重匱乏，綜合素質(zhì)差的實際情況，可借鑒香港的經(jīng)驗，依托綜合性醫(yī)院，在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一管理的前提下，