-居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)

1、附件 1-1 居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)第一聯(lián) -1 （出證單位保存）安徽省 市 縣（市、區(qū) ） 行政區(qū)劃代碼 編號(hào)： 死者姓名性別1 男，0 未知的性別2 女，9 未說(shuō)明的性別民族國(guó)家或 地區(qū)有效身份 證件類別身份證 ,2 戶口簿 ,3 護(hù)照 軍官證 ,5 駕駛證 6 港澳通行證 , 臺(tái)灣通行證 9 其他法定證件證件 號(hào)碼年齡婚姻 狀況1 未婚 ,2 已婚 ,3 喪偶4 離婚, 9 未說(shuō)明出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大學(xué) ,3 大專 4 中專, 5 技校, 6 高中 7 初中及以下個(gè)人身份11公務(wù)員, 13 專業(yè)技術(shù)人員 , 17 職員21企業(yè)管理者 , 24工人 , 27

2、農(nóng)民, 31 學(xué)生 37現(xiàn)役軍人 , 51 自由職業(yè)者 , 54 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70 無(wú)業(yè)人員 , 80 離退休人員 , 90 其他死亡日期年月日 時(shí)分死亡 地點(diǎn)1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ,2 來(lái)院途中 ,3 家中 4 養(yǎng) 老服務(wù)機(jī)構(gòu) ,9 其他場(chǎng)所 ,0 不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或 1 是，2 否，妊娠終止后 42 天內(nèi) 1 是，2 否，生前 工作單位戶籍 地址常住 地址可聯(lián)系的 家屬姓名聯(lián)系 電話家屬住 或工作單址位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情況（c） 引起 （b） 的疾病或情況（d） 引起 （c） 的疾病

3、或情況II. 其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最 高診斷單位1 三級(jí)醫(yī)院 , 2 二級(jí)醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ,4 村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) , 0 未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1 尸檢,2 病理 ,3 手術(shù),4 臨床+理化 5臨床, 6 死后推斷 , 9 不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期： 年 月 日法醫(yī)/ 民警簽名公安部門(mén)（蓋章）填表日期： 年 月 日（ 以下由編碼人員填寫(xiě) ） 根本死亡原因 :ICD 編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：被調(diào)查者姓名與死者 關(guān)系聯(lián)系電話死因推斷調(diào)查者簽名注：此表適用于所有死

4、亡個(gè)案；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時(shí) 身份證和 / 或戶口簿、生前病史卡 .居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)第二聯(lián)（公安部門(mén)保存）行政區(qū)劃代碼 編號(hào)： 者名 死姓性別民 族國(guó)家或 地區(qū)年齡身份證 件類別證件號(hào)碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡 地點(diǎn)死亡 原因家屬姓名聯(lián)系電話與死者關(guān)系家屬住址或單位民警簽名 簽發(fā)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) / 公安部門(mén)）蓋章醫(yī)師/ 法醫(yī)簽名年月日 公安部門(mén)意見(jiàn) （蓋章 ）年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無(wú)醫(yī)師/ 法醫(yī)及民警簽字、簽發(fā)機(jī)構(gòu)及公安部門(mén)蓋章無(wú)效。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)第一聯(lián) -2 （用于縣區(qū)疾控部門(mén)質(zhì)

5、控）安徽省 市 縣（市、區(qū) ） 行政區(qū)劃代碼 編號(hào)： 死者姓名性別1 男，0 未知的性別2 女，9 未說(shuō)明的性別民族國(guó)家或 地區(qū)有效身份 證件類別身份證 ,2 戶口簿 ,3 護(hù)照 軍官證 ,5 駕駛證 6 港澳通行證 , 臺(tái)灣通行證 9 其他法定證件證件 號(hào)碼年齡婚姻 狀況1 未婚 ,2 已婚 ,3 喪偶4 離婚, 9 未說(shuō)明出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大學(xué) ,3 大專 4 中專, 5 技校, 6 高中 7 初中及以下個(gè)人身份11公務(wù)員, 13 專業(yè)技術(shù)人員 , 17 職員21企業(yè)管理者 , 24工人 , 27 農(nóng)民, 31 學(xué)生 37現(xiàn)役軍人 , 51 自由職業(yè)者 , 54

6、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70 無(wú)業(yè)人員 , 80 離退休人員 , 90 其他死亡日期年月日 時(shí)分死亡 地點(diǎn)1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ,2 來(lái)院途中 ,3 家中 4 養(yǎng) 老服務(wù)機(jī)構(gòu) ,9 其他場(chǎng)所 ,0 不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或 1 是，2 否妊娠終止后 42 天內(nèi) 1 是，2 否生前 工作單位戶籍 地址常住 地址可聯(lián)系的 家屬姓名聯(lián)系 電話家屬住址 或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情況（c） 引起 （b） 的疾病或情況（d） 引起 （c） 的疾病或情況II. 其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況

7、）生前主要疾病最 高診斷單位1 三級(jí)醫(yī)院 , 2 二級(jí)醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)4 村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) , 0 未就診醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章法醫(yī)/ 民警簽名公安部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）（ 以下由編碼人員填寫(xiě) ） 根本死亡原因死亡調(diào)死者生前病史及癥狀體癥：調(diào)查者 姓名與死者 關(guān)系聯(lián)系電話死因推斷調(diào)查者簽名注：此表適用于所有死亡個(gè)案；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時(shí) 身份證和 / 或戶口簿、生前病史卡 .居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)第三聯(lián)（死者家屬保存）行政區(qū)劃代碼 編號(hào) ： 者名 死姓性別民 族國(guó)家或 地區(qū)年齡死者姓名性別1 男， 0 未知的性2 女，9 未說(shuō)明的有效

8、身份證件類別1 身份證 ,2 戶口簿 ,3 護(hù)照4 軍官證 ,5 駕駛證 6 港澳通行證 ,7 臺(tái)灣通行證 9 其他法定證件證件號(hào)碼出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大學(xué), 中專, 5 技校, 6 初中及以下死亡日期年月日時(shí)分死亡地點(diǎn)1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ,2 老服務(wù)機(jī)構(gòu) ,9 其他生前 工作單位戶籍地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話致死的主要疾病診斷疾病名稱（I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情況（c） 引起 （b） 的疾病或情況（d） 引起 （c） 的疾病或情況II. 其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最 高診斷單位1 三級(jí)醫(yī)院 ,

9、 2 二級(jí)醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)4 村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) , 0 未就診醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章法醫(yī)/ 民警簽名公安部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）（ 以下由編碼人員填寫(xiě) ） 根本死亡原因 :死亡調(diào)死者生前病史及癥狀體癥：調(diào)查者與死者姓 名關(guān)系聯(lián)系電話身份證件類別證件號(hào)碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話與死者關(guān)系家屬住址或 單位醫(yī)師/ 法醫(yī) 簽名民警簽名簽發(fā)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) / 公安部門(mén)）蓋章年月日公安部門(mén)意見(jiàn) （蓋章 ）年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；無(wú)醫(yī)師及民警簽字、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效； 死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原

10、因系死后推斷。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)第一聯(lián) -3 （用于居民健康檔案存檔）省 市 縣（市、區(qū) ） 行政區(qū)劃代碼 編號(hào)： 死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：此表適用于所有死亡個(gè)案；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會(huì)或村委會(huì)證明，死者 身份證和 / 或戶口簿、生前病史卡 .居民死亡殯葬證簽發(fā)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) / 公安部門(mén)）蓋章年月日 公安部門(mén)意見(jiàn) （蓋章 ）第四聯(lián)（殯葬部門(mén)保存）行政區(qū)劃代碼 編號(hào) ：者名 死姓性別民族國(guó)家或 地區(qū)年齡身份證件類別證件號(hào)碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名

11、聯(lián)系 電話與死者關(guān)系家屬住址或單 位醫(yī)師/ 法醫(yī) 簽名民警簽名年月日 注：死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù) ; 被公安司 法部門(mén)判定為非正常死亡者，以公安司法部門(mén)開(kāi)具的居民非正 常死亡證明為殯葬依據(jù)；其余需醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)具者，醫(yī)師 簽字和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章有效； 其中由公安司法部門(mén)判定為正常 死亡者，須同時(shí)有民警簽字和派出所蓋章。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)。孔子說(shuō) “富而不驕，莫若富而好禮。 ” 如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷， 高貴是位卑未敢忘憂國(guó)的壯志與擔(dān)當(dāng)之志 高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺(jué)中營(yíng)造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神也提升一個(gè)境界。一個(gè)心靈高貴的人舉手投足間都會(huì)透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個(gè)道德高貴的社會(huì)大街小巷都會(huì)留露岀和諧的溫馨，一個(gè)氣節(jié)高貴的民族一定是讓人