室性心律失常桂義恒學(xué)習(xí)教案

1、室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)桂義恒桂義恒第一頁，共26頁。第1頁/共25頁第二頁，共26頁。心電圖特征(tzhng)第2頁/共25頁第三頁，共26頁。第3頁/共25頁第四頁，共26頁。素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物宜選用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和普羅帕酮等，中成藥如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等亦具有減少期前收縮和減輕癥狀的作用。二尖瓣脫垂病人發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予受體阻滯劑。（二）器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病合并心功能不全者，原則上只處理心臟本身疾病，不必應(yīng)用治療室性期前收縮的藥物。若癥狀明顯，可選用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和胺碘酮等

2、。急性心肌缺血或梗死合并室性期前收縮病人，首選(shu xun)再灌注治療，不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。如果實(shí)施再灌注治療前已出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮，可應(yīng)用受體阻滯劑，并糾正誘因，尤其是電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂血癥。避免使用IA類抗心律失常藥物，盡管其能有效減少室性期前收縮，但由于藥物本身具有致心律失常作用，可能使總死亡率和猝死的風(fēng)險增加。（三）導(dǎo)管消融治療少部分起源于右心室流出道或左心室后間隔的頻發(fā)室性期前收縮，若病人癥狀明顯，抗心律失常藥物療效不佳，或不能耐受藥物治療，且無明顯器質(zhì)性心臟病，可考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，成功率較高。起源于其他部位的單形性室性期前收縮，亦可射

3、頻消融治療，但成功率較低。第4頁/共25頁第五頁，共26頁。第5頁/共25頁第六頁，共26頁。心電圖特征(tzhng)第6頁/共25頁第七頁，共26頁。第7頁/共25頁第八頁，共26頁。第8頁/共25頁第九頁，共26頁。無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。1.終止室速發(fā)作 無顯著血流動力學(xué)障礙的室速，可選用利多卡因、受體阻滯劑或胺碘酮靜脈推注，但經(jīng)中心靜脈用藥會引起低血壓，因此用藥時要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。復(fù)律成功后可靜脈應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等，以防止室速短時間內(nèi)復(fù)發(fā)。洋地黃中毒(zhng d)引起的室速不宜

4、用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。2.預(yù)防復(fù)發(fā) 應(yīng)努力尋找和治療誘發(fā)及維持室速的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治游充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動過緩或房室阻滯時，心室率過于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。急性心肌缺血合并室速的病人，首選冠脈血運(yùn)重建，也可應(yīng)用受體阻滯劑預(yù)防室性心律失常。受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要是通過降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實(shí)現(xiàn)。如果室速頻繁發(fā)作，且不能被電復(fù)律有效控制，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。經(jīng)完全血運(yùn)重建和最佳藥物治療后，仍反復(fù)發(fā)作室速或電風(fēng)暴者，可植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。ICD植入治療亦可

5、應(yīng)用于持續(xù)性多形性室速及遺傳性心律失常綜合征病人。藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作單形性室速或ICD植入后反復(fù)電擊的病人可考慮導(dǎo)管消融治療。第9頁/共25頁第十頁，共26頁。本型室速的病因可為先天性、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥）、抗心律失常藥物（如IA類或類）、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、煩內(nèi)病變、心動過緩（特別是三度房室阻滯）等。尖端扭轉(zhuǎn)型室速病人，應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長的獲得性病因，停用明確或可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物。治療上首先給予靜脈注射鎂鹽。IA類或類藥物可使QT間期更加延長，故不宜應(yīng)用。先天性長QT間期綜合征治療應(yīng)選用受體阻滯劑。藥物治療無效者，可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或植入

6、ICD治療（圖3.3-25）。第10頁/共25頁第十一頁，共26頁。第11頁/共25頁第十二頁，共26頁。第12頁/共25頁第十三頁，共26頁。第13頁/共25頁第十四頁，共26頁。第14頁/共25頁第十五頁，共26頁。心電圖特征(tzhng)第15頁/共25頁第十六頁，共26頁。第16頁/共25頁第十七頁，共26頁。傳導(dǎo)阻滯病人則考慮起搏治療。4.藥物治療：腎上腺素是CRP的首選藥物，常規(guī)用法：1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)1次。嚴(yán)重低血壓時可給予：去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺?？剐穆墒С＃喊返馔?、利多卡因、受體拮抗劑、硫酸鎂（僅適用于尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速）。第17頁/共25頁第十八頁，共26頁。第18頁/共25頁第十九頁，共26頁。第19頁/共25頁第二十頁，共26頁。第20頁/共25頁第二十一頁，共26頁。第21頁/共25頁第二十二頁，共26頁。第