十二指腸損傷處理課件

1、十二指腸損傷處理1第一頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理一般臨床一般臨床(ln chun)資料資料典型病例介紹及手術(shù)典型病例介紹及手術(shù)(shush)方法方法 病例結(jié)果病例結(jié)果病例討論病例討論第二頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 十二指腸位于右上腹深部，十二指腸損傷后確診較困難，處理也較復(fù)雜。十二指腸損傷并發(fā)癥多，死亡率高。我們近20 20 多年多年來(lái)收治(shu zh)和會(huì)診處理，嚴(yán)重十二指腸損傷8 8 例例，行空腸十二指腸Roux-en-Y Roux-en-Y 吻合吻合，取得良好療效，報(bào)告如下。第三頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 自自1988 年年6 月月-2000 年年12 月月，共收治及會(huì)診十

2、二指腸，共收治及會(huì)診十二指腸(sh rzhchng)損傷損傷8 例，男例，男7 例，女例，女1 例，年齡例，年齡23 歲歲-51 歲，平均歲，平均38.1 歲歲。致傷原因：。致傷原因：醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷2 例例，車禍車禍6 例例。傷口大?。骸诖笮。? cm 1 例，例，1.2 cm 1 例，例，1.5 cm 2 例，例，3 cm 3 例，僅乳頭部連例，僅乳頭部連接接1 例。并發(fā)傷：右肋骨骨折、膈肌破裂、血?dú)庑乩?。并發(fā)傷：右肋骨骨折、膈肌破裂、血?dú)庑? 例，結(jié)腸肝例，結(jié)腸肝曲傷曲傷1 例，合并胰頭傷例，合并胰頭傷6 例。例。第四頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 男，23 歲，車禍車禍右側(cè)胸腹

3、部受傷，腹痛、休克，傷后12 小時(shí)轉(zhuǎn)來(lái)。胸腔積液，腹膜炎。先右胸行閉式引流(ynli)，術(shù)后引流(ynli)管內(nèi)有食物殘?jiān)?。后右上腹探查切口，開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)膈肌破裂約膈肌破裂約7 cm 7 cm 口，閉式引流管通過(guò)破口在腹腔內(nèi)。十二指腸第十二指腸第II II 段大部分橫斷，僅乳頭部連接，胰頭部有挫傷，被膜有裂段大部分橫斷，僅乳頭部連接，胰頭部有挫傷，被膜有裂傷傷，其他處無(wú)損傷，吸凈腹腔滲出液及食物殘?jiān)?。用抗生素沖洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔閉式引流管、修補(bǔ)破裂的膈肌。將破裂的十二指腸兩側(cè)修補(bǔ)雙層縫合十二指腸兩側(cè)修補(bǔ)雙層縫合，外側(cè)外側(cè)壁留一小口與空腸行壁留一小口與空腸行Roux-en-Y Roux-e

4、n-Y 吻合吻合，并置引流管于十二指腸內(nèi)，從Y形腸管潛行一段引出，并做荷包縫合荷包縫合，從側(cè)腹部引出體外、關(guān)腹。術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。第五頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 女，32 歲，右腎結(jié)核右腎結(jié)核，右側(cè)腰部切口，切除右腎，因慢性炎癥、粘連緊密，術(shù)后引流管有膽汁樣液體引出，并有腹痛、腹膜刺激(cj)征?？紤]十二指腸有損傷。術(shù)后6 小時(shí)再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)十二指腸外側(cè)壁損傷，因該切口顯露不佳，又從腹部切口，開(kāi)腹后仔細(xì)探查，十二指腸外側(cè)壁破裂十二指腸外側(cè)壁破裂1.2 cm 大小大小，十二指腸液不斷外溢，由于慢性炎癥侵犯，使破口周圍硬，修補(bǔ)困難。后稍加破口修整，于于Treitz 韌帶下韌帶下15 cm

5、 切斷空腸，近端于遠(yuǎn)端腸管約切斷空腸，近端于遠(yuǎn)端腸管約40 cm 處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端腸管上提與十二指腸破口行處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端腸管上提與十二指腸破口行Roux-en-Y 吻合吻合，并于十二指腸內(nèi)置管，通過(guò)吻合口、空腸內(nèi)潛行一段穿出，并荷包縫合并荷包縫合，從側(cè)腹壁引出體外。沖洗腹部傷口及后腰部創(chuàng)口，關(guān)閉腰部及腹部切口，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院，抗癆治療。第六頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 男，51 歲，右腹膜后惡性腫瘤右腹膜后惡性腫瘤，曾在他院行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，來(lái)我院治療。在嚴(yán)格準(zhǔn)備后再次手術(shù)。從右側(cè)腹直肌切口，開(kāi)腹后腫瘤與周圍粘連較多而緊密，在分離粘連時(shí)滲血較多，腫瘤已侵犯右半結(jié)腸，并侵犯十

6、二指腸II、III 段，后行腫瘤連同右半結(jié)腸和十二指腸側(cè)壁切除，十二指腸破口十二指腸破口(p ku)約約3 cm。在Treitz 韌帶下15 cm 切斷空腸，距遠(yuǎn)端40 cm 與近端空腸吻合，遠(yuǎn)端空腸上提與十二指遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口行端側(cè)吻合腸破口行端側(cè)吻合，十二指腸內(nèi)放置引流管，通過(guò)吻合口在空腸內(nèi)潛行一段引出，并行荷包縫合，從側(cè)腹壁引出體外?；啬c與橫結(jié)腸吻合，沖洗腹腔后關(guān)腹，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。例例3 第七頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 男，43 歲，腹部外傷腹部外傷、腹膜炎，出血性休克，傷后15 小時(shí)轉(zhuǎn)來(lái)。檢查為閉合性腹部外傷，腹痛、腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以右側(cè)腹較重。在充

7、分準(zhǔn)備后，全麻下，行右腹直肌切口，開(kāi)腹后腹腔內(nèi)大量膽汁(dnzh)樣液體，結(jié)腸肝區(qū)破裂，并部分壞死，后腹膜有一破口，不斷有膽汁(dnzh)樣液體溢出。在十二指腸外側(cè)行Kocher 切口，發(fā)現(xiàn)十二指腸十二指腸III、IV 段破口約段破口約1.5 cm，胰頭有挫傷、被膜有裂傷。吸凈腹內(nèi)液體、行右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸吻合。在Treitz 韌帶下15 cm 切斷空腸，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸40 cm 處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端空腸上提與遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口行十二指腸破口行Roux-en-Y 吻合吻合，十二指腸內(nèi)置引流管通過(guò)吻合口，在空腸內(nèi)潛行一端引出并荷包縫合，從側(cè)腹部戳創(chuàng)引出體外。十二指腸吻合口附近放

8、置腹腔引流管?；謴?fù)順利，痊愈出院。例例4 第八頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 本組本組8 例無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后均恢復(fù)順利，痊愈出院。例例無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后均恢復(fù)順利，痊愈出院。例1 嚴(yán)重?fù)p傷并肋骨骨折、血?dú)庑?、膈肌破裂、胰頭部撞傷、十二指腸僅乳頭部連接，這樣(zhyng)的嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后恢復(fù)也很順利，痊愈出院。例例3 腹部腫瘤，行腫瘤切除、右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸吻合，十二指腸腫瘤侵犯切除破口3 cm，行空腸與十二指腸破口吻合，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。但術(shù)后3.5 年腫瘤復(fù)發(fā)死亡。其余病人術(shù)后恢復(fù)均順利，痊愈出院。第九頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理1. 十二指腸十二指腸(sh rzhchng)的

9、的解剖生理特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)2. 十二指腸十二指腸(sh rzhchng)損傷損傷的處理的處理3. 十二指腸十二指腸與空腸與空腸(kngchng)吻吻合合 十二指腸損傷較少見(jiàn)，近年有增高趨勢(shì)，十二指腸十二指腸損傷較少見(jiàn)，近年有增高趨勢(shì)，十二指腸由于解剖生理特點(diǎn)，損傷后病情復(fù)雜，合并癥多，由于解剖生理特點(diǎn)，損傷后病情復(fù)雜，合并癥多，死死亡率高達(dá)亡率高達(dá)20%。4.胰十二指腸胰十二指腸切除切除第十頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理十二指腸的解剖生理特點(diǎn)十二指腸的解剖生理特點(diǎn)1 十二指腸為腹膜后臟器，基本沒(méi)有腹膜覆蓋基本沒(méi)有腹膜覆蓋； 十二指腸有升部，傷后腸內(nèi)容物易從傷口流出腸內(nèi)容物易從傷口流出； 腸系膜

10、上血管壓迫腸系膜上血管壓迫使內(nèi)容物通過(guò)障礙； 胃液及食物通過(guò)十二指腸，胃酸刺激傷口胃酸刺激傷口，并刺激使腹膜后炎癥加重； 十二指腸內(nèi)膽汁、胰液(yy)，并可使胰液(yy)激活，發(fā)生自家消化，使傷口不易愈合自家消化，使傷口不易愈合。由于上述特點(diǎn)，十二指腸損傷后病情復(fù)雜，處理困難。 十二指腸損傷程度(chngd)不同，一般按Lucas 分級(jí)，可分為4 級(jí)級(jí)，III、IV 級(jí)的損傷病情嚴(yán)重，處理困難，本組本組8例例均為均為III、IV 級(jí)，有級(jí)，有6例胰腺挫傷，但主胰管未斷裂例胰腺挫傷，但主胰管未斷裂。根據(jù)解剖生理特點(diǎn)及嚴(yán)重的損傷，因此病情復(fù)雜，處理困難，死亡率高。第十一頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處

11、理十二指腸損傷的處理十二指腸損傷的處理2 一般認(rèn)為I 級(jí)損傷，清除血腫、止血、引流即可；II 級(jí)損傷，破口不大、創(chuàng)緣整齊、感染不重可修補(bǔ)，大網(wǎng)膜覆蓋、引流，有望治愈(zh y)，上述I、II 級(jí)損傷外科處理大家認(rèn)識(shí)比較一致。關(guān)于III、IV級(jí)損傷，病情復(fù)雜，處理困難，有以下的處理方法。 十二指腸憩室化手術(shù)：十二指腸憩室化手術(shù)：該手術(shù)是1968 年Berne 等首次提出來(lái)的，其內(nèi)容包括： 雙層縫合雙層縫合十二指腸創(chuàng)傷； Billroth II 式胃切除，胃空腸吻合(wnh)； 膽總管造瘺膽總管造瘺； 十二指腸造瘺十二指腸造瘺； 迷走神經(jīng)切除迷走神經(jīng)切除； 十二指腸引流。手術(shù)創(chuàng)傷大，但目前仍有行十

12、二指腸憩室化手術(shù)的報(bào)道。第十二頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理 改良改良“憩室化憩室化”手術(shù)手術(shù)：1982 年Cogbill 推薦改良憩室化手術(shù)，又稱幽門曠置手術(shù)，他認(rèn)為憩室化手術(shù)創(chuàng)傷大，提出改良，其方法： 胃竇部大彎側(cè)距幽門距幽門1 cm 處縱形切開(kāi)胃前臂約處縱形切開(kāi)胃前臂約7 cm； 用可吸收線連續(xù)縫連續(xù)縫合閉鎖幽門粘膜合閉鎖幽門粘膜； 用胃切口與空腸做胃空腸吻合胃切口與空腸做胃空腸吻合。這樣就能使幽門暫時(shí)性完全梗阻，十二指腸破口修補(bǔ)(xib)引流，周圍置引流管。 認(rèn)為手術(shù)較簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，病人可耐受此手術(shù)，胰十二指腸合并傷者尤為適宜。十二指腸損傷的處理十二指腸損傷的處理2第十三頁(yè)，共十

13、九頁(yè)。十二指腸損傷處理 改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)：改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)：何萍青等認(rèn)為Cogbill 的改良憩室化手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，提出Cogbill 改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)，其方法： 十二指腸破裂破裂(pli)處清創(chuàng)、修補(bǔ)處清創(chuàng)、修補(bǔ)（間斷縫合加大網(wǎng)膜覆蓋）； 距幽門3-5 cm 處的胃壁用可吸收線做全層間斷貫穿交全層間斷貫穿交鎖縫合鎖縫合，暫時(shí)阻斷十二指腸的近路； 距Treitz 韌帶15 cm 和20 cm（或30 cm）處，分別行空腸造瘺置管，空腸造瘺置管，近端將管插入十二指腸內(nèi)破口附近作為十二指腸減壓管，遠(yuǎn)端管插入空腸作空腸營(yíng)養(yǎng)管。插管定位后，兩個(gè)插管入口處各行雙荷包固定，然后將兩管從側(cè)腹壁戳

14、創(chuàng)引出腹部外并固定； 置鼻胃管或胃造瘺鼻胃管或胃造瘺作為胃內(nèi)減壓； 十二指腸修補(bǔ)處附近置雙套雙套管引流管引流。這種方法認(rèn)為創(chuàng)傷小，病人可耐受，手術(shù)時(shí)間短，效果好。十二指腸損傷的處理十二指腸損傷的處理2第十四頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理十二指腸空腸吻合十二指腸空腸吻合3 3 筆者1999 年報(bào)告5 例，效果良好。該術(shù)式于1972 年Debas 等將Roux-en-Y 吻合術(shù)用于十二指腸損傷的修復(fù)。本組8 例嚴(yán)重十二指腸損傷，均行十二指腸與空腸十二指腸與空腸Roux-en-Y 吻合吻合(wnh)，取得良好效果。手術(shù)方法是將十二指腸破口與空腸直接吻合，這種手術(shù)方法更為簡(jiǎn)單、容易掌握、創(chuàng)傷更小，病人

15、能耐受簡(jiǎn)單、容易掌握、創(chuàng)傷更小，病人能耐受。空腸血運(yùn)良好(lingho)，漿膜有封閉內(nèi)臟穿孔能力，容易愈合，加上吻合口無(wú)張力，達(dá)到有效轉(zhuǎn)流作用，而且Roux-en-Y 吻合適用于十二指腸各段損傷適用于十二指腸各段損傷。它比前面說(shuō)的任何手術(shù)都簡(jiǎn)單有效，值得推薦。第十五頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理十二指腸空腸吻合十二指腸空腸吻合3 4 十二指腸僅乳頭完整的嚴(yán)重?fù)p傷僅乳頭完整的嚴(yán)重?fù)p傷，有報(bào)道空腸與胰頭行插入吻合的空腸Roux-en-Y，十二指腸乳頭與空腸吻合十二指腸乳頭與空腸吻合。筆者遇到1例，是將破口稍加修整，從兩側(cè)雙層縫合雙層縫合，對(duì)系膜緣留一口與空腸吻合，并在經(jīng)過(guò)吻合口十二指腸內(nèi)置引流管，

16、術(shù)后恢復(fù)良好，認(rèn)為手術(shù)方法較簡(jiǎn)單(jindn)有效，創(chuàng)傷小，值得參考。第十六頁(yè)，共十九頁(yè)。十二指腸損傷處理胰十二指腸切除胰十二指腸切除4 十二指腸的嚴(yán)重?fù)p傷，并合并胰頭的嚴(yán)重?fù)p傷，如沒(méi)有主胰管挫傷，可行十二指腸破口與空腸Roux-en-Y 吻合即可，盡量不做胰十二指腸切除盡量不做胰十二指腸切除。死亡率高，有報(bào)道死死亡率亡率10%-60%，因?yàn)槭改c損傷、腹膜后感染重、出血等造成病人休克，在這種狀態(tài)下行如此(rc)創(chuàng)傷大的手術(shù)，是非常不利的，要慎重。 十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷，胰頭部也有嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，其他方法(fngf)不能處理時(shí)，也可采用胰十二指腸切除術(shù)，但是術(shù)后恢復(fù)困難，死亡率高。第十七頁(yè)，共十九頁(yè)。LOGO十二指腸損傷處理Thank You